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正確截骨是TKA的前提

脛骨截骨

正位：脛骨近端以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)三分之一為標(biāo)準(zhǔn)；

脛骨遠(yuǎn)端以伸拇肌和脛前肌間隙為標(biāo)準(zhǔn)。

側(cè)位：抱踝器力線桿與小腿前緣不平行，上窄下寬。

股骨截骨

1. 正確測(cè)量股骨遠(yuǎn)端髁大小

2. 正確放置四合一截骨板模塊

3. 避免解雇過(guò)多形成切跡

4. 截骨后的截骨面似鋼琴狀

5. 與前側(cè)皮質(zhì)平齊或略高于之

四種方法決定股骨的正常旋轉(zhuǎn)對(duì)線

1. 股骨后髁為標(biāo)準(zhǔn)的3度外旋

2. 股骨髁AO軸心線（Whiteside）

3. 股骨內(nèi)外髁連線

4. 張力狀態(tài)下屈膝位間隙

軟組織平衡是TKA的技術(shù)關(guān)鍵

膝內(nèi)翻的松解

1. 內(nèi)側(cè)深部關(guān)節(jié)囊

2. 半膜肌止點(diǎn)

3. 后方關(guān)節(jié)囊

4. 禁止松解鵝足和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層

手術(shù)技巧

1. 松解半月板邊緣與深層關(guān)節(jié)囊附著處

2. 小腿外旋逐漸向后松解

3. 用弧形骨刀或電刀松解剝離組織

4. 去除所有骨贅

膝外翻的松解

1. 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊

2. 髂脛束

3. 外髁附著的組織（腘肌腱、外側(cè)副韌帶股骨側(cè)、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭）

松解技術(shù)

伸直合適--屈曲位緊

1. 外側(cè)副韌帶的松解在骨膜下進(jìn)行

2. 必要時(shí)松解腘肌腱

3. 不要松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（伸直位的穩(wěn)定）

屈曲位合適—伸直位緊

1. 松解髂脛束和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊

2. 松解外側(cè)副韌帶

3. 如果松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱可能會(huì)帶來(lái)屈膝不穩(wěn)定

4. 如果仍然緊，松解腓腸肌外側(cè)頭在股骨上的附著點(diǎn)

5. 小心腓總神經(jīng)

屈膝攣縮的松解

1. 屈膝小于20度，松解關(guān)節(jié)囊

2. 屈膝在20-60度，截骨+關(guān)節(jié)囊松解

3. 屈膝大于60度，截骨+關(guān)節(jié)囊松解+再截骨

如何做好TKA

1. 合理的手術(shù)入路

2. 適量關(guān)節(jié)清理

3. 精確的截骨角度，適度的截骨量

4. 韌帶評(píng)估、力線測(cè)量貫穿于手術(shù)全過(guò)程

5. 韌帶評(píng)估貫穿于膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)全過(guò)程

6. 評(píng)估軟組織平衡建立在標(biāo)準(zhǔn)的TKA前提下

1. 復(fù)制力線軸（力線軸重建）

2. 確保正確的各元件方向

3. 保證元件的可靠固定

4. 平衡軟組織張力

5. 消除疼痛

6. 恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能

A、直線排列目的

手術(shù)醫(yī)生必須在冠狀平面中講股骨解剖軸列在輕度外翻位置上，并且保證關(guān)節(jié)線的橫軸與力線軸垂直，以防止脛骨關(guān)節(jié)表面邊緣出現(xiàn)荷載。其他的調(diào)整包括股骨元件3度的外旋，以避免90度屈曲時(shí)的外部縫隙，并且改善髕骨軌跡，相對(duì)與脛骨7度后傾，以增強(qiáng)股骨反轉(zhuǎn)。

B、軟組織目標(biāo)

術(shù)中盡可能地對(duì)稱分散關(guān)節(jié)內(nèi)的接觸壓力

C、平衡屈曲和伸展間隙

進(jìn)行脛骨和股骨的初步截骨后，需要使用間隙測(cè)塊衡量屈曲和伸展間隙。屈曲和伸展分析必須對(duì)稱，切一樣大小，以獲得最佳平衡效果。脛骨元件厚度會(huì)影響屈曲和伸展的效果，而股骨的尺寸會(huì)影響膝關(guān)節(jié)伸展的效果。不相等的屈曲和伸展縫隙可以通過(guò)縮小股骨，重新截骨或者平衡軟組織來(lái)糾正。軟組織在元件內(nèi)部良好的分散了壓力，確保膝關(guān)節(jié)識(shí)別骨骼截骨后所確定的位置，并促進(jìn)完整和順滑的移動(dòng)。

D、平衡軟組織

術(shù)中執(zhí)行膝關(guān)節(jié)完整的伸展和屈曲的縮小實(shí)驗(yàn)，以檢查移動(dòng)范圍，并且會(huì)進(jìn)行20度左右屈曲實(shí)驗(yàn)，檢查外翻-內(nèi)翻的韌帶穩(wěn)定性。如果兩邊膝關(guān)節(jié)在屈曲和伸展位置不成比例的緊張，必須進(jìn)行松解。每次只能進(jìn)行少量的軟組織松解。對(duì)于攣縮，我們可以方便的進(jìn)行更多的恢復(fù)和松解，但是對(duì)于拉長(zhǎng)的組織，我們?cè)龠M(jìn)行拉緊就十分困難了。因此，最佳的方法就是對(duì)于具體的攣縮對(duì)象進(jìn)行部分松解，然后重新評(píng)估韌帶平衡。在松解任何如組織結(jié)構(gòu)前，移除所有的骨贅，因?yàn)樗鼤?huì)造成進(jìn)行畸形部分凹陷區(qū)域緊張或緊繃。