蔡谞
解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)院主任醫(yī)師
教授、醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師
中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科分會主任委員
全軍骨科專業(yè)委員會關(guān)節(jié)鏡及運動醫(yī)學(xué)分會秘書長
中華醫(yī)學(xué)會骨科分會膝關(guān)節(jié)外科工作委員會執(zhí)委
中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會關(guān)節(jié)外科工作委員會委員
一、膝屈曲畸形、外翻TKA關(guān)鍵點
正確的截骨（力線）、良好的軟組織平衡是TKA成功的關(guān)鍵TKA是在截骨和軟組織平衡之間尋找支點（力線）的一個游戲。
正確截骨獲得良好對線，軟組織平衡獲得良好穩(wěn)定
基本原則：萬變不離其中
截骨：符合力線始終是金標準
脛骨平臺截骨：
符合要求的后傾角
最小截骨量，盡量保留骨量
在少量增加截骨量能夠正好消滅少量磨損造成的骨缺損時，可增加2～4mm截骨，通過調(diào)整墊片厚度補齊以保持關(guān)節(jié)線高度，截骨量以不低于腓骨小頭頂為佳。
股骨截骨：通髁線（TE）始終是重要參照
根據(jù)術(shù)前下肢全長X線片測量股骨力線與髓腔解剖軸的夾角確定術(shù)中采用的外翻角最佳
術(shù)中髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心位置難定，股骨力線難定，除非導(dǎo)航輔助
二、膝屈曲畸形面臨的最大問題
膝屈曲畸形面臨的最大問題：常規(guī)截骨量出現(xiàn)的伸膝間隙狹窄
后關(guān)節(jié)囊僅在膝關(guān)節(jié)完全伸直時起作用，稍作屈曲就松弛，而側(cè)副韌帶在單純的屈曲畸形中起的作用很小。
因此，常規(guī)截骨后在屈曲狀態(tài)下后方結(jié)構(gòu)松弛，內(nèi)外側(cè)副韌帶張力平衡時容易獲得適合的屈膝間隙，但是伸膝時盡管側(cè)副韌帶處于松弛狀態(tài)，而由于后方結(jié)構(gòu)緊張牽引，伸膝間隙仍然狹窄。
屈曲畸形全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技術(shù)
屈曲位從股骨和脛骨側(cè)松解后關(guān)節(jié)囊 — 做骨膜下剝離
伸直位牽引或撐開下后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張帶切斷
但這并不能解決長期屈曲畸形造成的跨越膝關(guān)節(jié)的長肌緊張引起的伸膝間隙開放困難。
除非進行更為廣泛的松解：
沿股骨嵴向后方近端進一步松解肌間隔
向脛骨遠端松解：MCL/LCL之間脛骨后壁、內(nèi)/外后角關(guān)節(jié)囊、半膜肌止點
檢查前方的髂脛束和鵝足
檢查股二頭?。ㄗ⒁怆杩偵窠?jīng)）
但有造成屈曲間隙過大的風險
后方松解不能完全奏效時可以增加截骨：
麻煩在于增加股骨遠端一個面的截骨，需要同時修正其他截骨面。
根據(jù)經(jīng)驗對屈曲程度的判斷，開始伸膝間隙截骨時直接增加股骨遠端截骨量。
僅增加脛骨截骨，有可能導(dǎo)致屈曲間隙過大和屈曲不穩(wěn)定
僅增加股骨截骨，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)線抬高和髕骨低位
可增加股骨遠端截骨 (2-4mm)，但超過4mm的增加截骨可以考慮在股骨和脛骨之間適當分配，并可在內(nèi)外徑允許的情況下選用大一號股骨假體，在前髁截骨量不變時使后髁截骨量減少而縮小屈曲間隙
應(yīng)該允許殘留少量屈曲畸形，留待術(shù)后加壓矯正，但前提是術(shù)中能夠基本達到彈性伸直，否則很難依靠術(shù)后加壓矯正
最多能增加多少股骨遠端截骨？
膝屈曲畸形、外翻TKA關(guān)鍵點：
股骨截骨：
Whiteside 線（滑車線）
Insall線（通髁線－TE線）
后髁連線
脛骨截骨：
脛骨平臺中心至踝關(guān)節(jié)中心連線
由于骨發(fā)育異常，導(dǎo)致截骨參照標志出現(xiàn)變異，導(dǎo)致某種標準確定相對困難，應(yīng)結(jié)合三種標準綜合考量
三、膝外翻截骨面臨的最大問題
膝外翻截骨面臨的最大問題：
股骨后髁截骨：外翻往往外側(cè)后髁磨損嚴重，以后髁連線為參照截骨可能造成：
外旋嚴重不足
雖然截骨后不做外側(cè)松解有可能獲得屈膝間隙平衡，但為獲得伸膝間隙平衡而做外側(cè)、后外側(cè)松解后，可致外側(cè)屈膝間隙松弛、過大和嚴重不穩(wěn)定
膝外翻的軟組織問題：
凹側(cè)（外側(cè)、后外側(cè)和后側(cè)結(jié)構(gòu)）的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)攣縮：關(guān)節(jié)面磨損等周圍炎性反應(yīng)引起的攣縮
凸側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)拉長：最常發(fā)生于屈曲并ACL斷裂、MCL拉長但內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊完整
Q角大增大，髕骨外移或脫位：外側(cè)支持帶、髕股韌帶甚至股外側(cè)肌和髂脛束擴張部緊張
脛骨外旋：髂脛束、股二頭肌攣縮
這些軟組織問題既影響到伸屈間隙平衡，又影響髕骨軌跡
膝屈曲畸形、外翻TKA關(guān)鍵點：
因此，嚴重膝外翻按力線要求截骨后通過合理的外后側(cè)軟組織松解獲得軟組織平衡，是保證置換后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵
造成緊張的主要結(jié)構(gòu)：
伸膝間隙：
闊筋膜——髂脛束
外側(cè)副韌帶
外側(cè)關(guān)節(jié)囊
腓腸肌外側(cè)頭（相對次要）
屈膝間隙：
屈曲間隙：
后外側(cè)角：腘肌腱－腘腓韌帶
后關(guān)節(jié)囊
外側(cè)副韌帶
脛骨外旋：
髂脛束
股二頭肌
尋找伸膝間隙平衡的外側(cè)及后側(cè)松解—— 解決外側(cè)緊的問題
延長髂脛束是外側(cè)松解的重要手段之一
松解 Gerdy’s 結(jié)節(jié)處
松解深層擴展部（包括外側(cè)肌間隔）
在干骺區(qū)作拉網(wǎng)樣松解
外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨側(cè)切開或貼骨剝離
在髂脛束后緣至PCL止點外緣之間松解貼骨松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，注意膝下外側(cè)血管叢；
屈曲位在關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)股骨側(cè)作后關(guān)節(jié)囊及腓腸肌外側(cè)頭止點骨膜下剝離
外側(cè)副韌帶股骨側(cè)止點的部分剝離
伸直位牽引或撐開下后外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張帶切斷（腘肌腱上方）
外側(cè)副韌帶不論是在止點處完全剝離，還是切斷，都有可能存在外側(cè)間隙過度松解松弛和不穩(wěn)定的風險；滑移截骨改變外側(cè)副韌帶止點是很好的選擇。
滑移截骨改變外側(cè)副韌帶止點是很好的選擇
腘腓韌帶切斷對恢復(fù)外側(cè)間隙有意想不到的效果,避免損傷腘肌腱和腓總神經(jīng)。
后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解（腘肌腱上方和下方）：避免損傷腘肌腱和腓總神經(jīng)。
從關(guān)節(jié)外在股骨嵴上松開外側(cè)肌間隔（并非總是必要）
股骨外上髁滑移截骨，可總體上調(diào)整伸、屈間隙平衡，在適度軟組織松解不奏效的時候較為實用，從而避免過度松解。
如果不平衡以內(nèi)側(cè)間隙松弛為主，則內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點的截骨上移同樣可行。
脛骨外旋，可從關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外額外松解或延長股二頭肌腱長頭：
髕骨外翻或脫位的處理要點：
髕骨脫位的問題實際上可以應(yīng)力線的矯正而得到解決，但是髕骨外側(cè)軟組織的緊張仍然限制了它的復(fù)位。
髕骨外翻或脫位的處理要點：
輕度外翻：髕骨外側(cè)支持帶松解（從關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外）
股四頭肌腱成形/（或同時）脛骨結(jié)節(jié)移位（TTO）：
四、膝屈曲畸形、外翻TKA的其它關(guān)鍵點
所有的松解過程中，需要反復(fù)測試是否達到了間隙的平衡，并探查軟組織緊張的部位，依次松解、1mm1mm松解，勿破壞韌帶連續(xù)性和強度，近端或遠端袖套樣松解或內(nèi)、外側(cè)副韌帶止點移位以在獲得平衡的同時保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
松解不足或過度松解導(dǎo)致的軟組織不平衡，使用表面膝有發(fā)生脫位的風險
宜采用半限制性假體或限制性假體。
髁限制性假體：
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主譯：蔡谞、石晶磊
副主譯：陳世益、楊柳、王健全、馮華
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