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骨盆骨折及其合并創(chuàng)傷性休克是早期致死的首要原因。因此，創(chuàng)傷病人的現(xiàn)場初期急救具有重要的意義。在現(xiàn)場立即開展創(chuàng)傷急救，包括緊急復(fù)蘇、開放氣道、輸液擴(kuò)容、止血包扎、肢體固定和正確搬運(yùn)等，可使傷者在早期獲得正確恰當(dāng)?shù)木戎?，為入院后的治療爭取機(jī)會，提高搶救成功率。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心張穎
骨盆骨折的早期診斷中，首先要注意兩種錯誤傾向，一是只注意骨盆骨折，忽略了其他部位及臟器損傷；二是只注意嚴(yán)重并發(fā)癥，而忽略了被掩蓋了的其他并發(fā)癥。其次是盡可能地進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查；對傷情嚴(yán)重的患者在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其癥狀、體征的變化。X線檢查對診斷骨盆骨折非常重要，常規(guī)應(yīng)拍攝前后位平片，如在骨盆前后位X線片，如提示骨盆完全不穩(wěn)定，則無需再行手法檢查骨盆的穩(wěn)定性。必要時需加攝骨盆的入口位、出口位或45°斜位X線片。手法檢查應(yīng)一次完成，以避免反復(fù)觸動不穩(wěn)定的損傷，引起骨折處更嚴(yán)重的出血或?qū)е律窠?jīng)損傷。
對于骨盆有嚴(yán)重創(chuàng)傷以及懷疑有不穩(wěn)定分離病人，應(yīng)考慮做CT檢查，CT平掃也存在圖像缺乏立體和直觀感等缺點(diǎn)。目前螺旋CT三維重建技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于骨盆骨折的診斷，通過此技術(shù)可得到清晰逼真的三維立體圖像，并可使圖像任意旋轉(zhuǎn)，對判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。
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外固定常用于TileB型損傷的最終治療。在B型損傷中，若復(fù)位（小于1㎝移位）得以維持，則100％的病人功能恢復(fù)正常；若復(fù)位不能維持，80％將遺留后方的疼痛。
利用外固定架治療骨盆骨折始于20世紀(jì)50年代，此后雖然對應(yīng)用外固定
架治療骨盆骨折存在部分爭議，但目前普遍認(rèn)為入院后骨盆外固定是早期穩(wěn)定骨盆的最迅速和最有效的方法。該治療在急診室或手術(shù)室均可實(shí)施，其目的在于重建骨盆環(huán)，從而恢復(fù)骨盆容量。同時輔以填塞、壓迫出血的骨折邊緣及限制軟組織活動可減少失血。骨盆外固定可作為復(fù)蘇的一部分，是病人活動和轉(zhuǎn)運(yùn)時骨盆最佳的穩(wěn)定方法。
Bircher提出應(yīng)用外固定架的指征為：需要復(fù)蘇的患者；臨床固定以方便患者做其他檢查；為了患者在創(chuàng)傷后早期更舒適以及為后期開放復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)造條件；治療垂直穩(wěn)定但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨折。外固定的禁忌證包括無法控制骨盆內(nèi)出血的穩(wěn)定骨盆骨折和不穩(wěn)定骨盆骨折，如髂骨翼“漂浮”的骨折，髖臼骨折亦是相對禁忌證，因外固定釘孔的位置限制了術(shù)中髖臼的暴露。
目前常用的外固定架主要分兩型：前部外固定架和C型骨盆夾。也有不少學(xué)者自行設(shè)計(jì)外固定架用于臨床骨盆骨折的治療。國內(nèi)孫錫孚在Hoffmen外固定架基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一種梯形骨盆外固定架，用于治療嚴(yán)重骨盆骨折和脫位，取得了滿意效術(shù)后處理。
?。ㄈ﹥?nèi)固定治療
1.手術(shù)時機(jī)和指征20世紀(jì)80年代后期，骨盆內(nèi)固定技術(shù)取得了突破性進(jìn)展。國外開始廣泛采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折，Latenser研究表明：早期手術(shù)內(nèi)固定骨盆骨折可使輸血量減少27.2％，使并發(fā)癥和死亡率下降，預(yù)后明顯改善。近年國內(nèi)已逐漸開展骨盆骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)時間一般認(rèn)為以傷后5～7天為宜。
目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)先搶救危及生命的損傷。待病人全身情況穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療骨折。1999年Tile提出內(nèi)固定的指征：垂直不穩(wěn)性骨折為絕對的手術(shù)適應(yīng)證；合并髖臼骨折者；外固定后殘存移位；明確的韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定；閉合復(fù)位失?。粣u骨聯(lián)合孤立性分離>2.5㎝；無會陰污染的開放性后部損傷；恥骨支骨折移位合并腹腔臟器損傷時，應(yīng)根據(jù)盆腔污染程度決定是否同步進(jìn)行手術(shù)固定。一般認(rèn)為，對大多數(shù)恥骨支骨折，不需內(nèi)固定，可隨其他損傷的糾正而自行復(fù)位，即使不復(fù)位，長期隨訪顯示也不影響預(yù)后功能。
2.前環(huán)損傷表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合分離，恥骨支骨折或二者同時發(fā)生。如恥骨聯(lián)合分離>2.5㎝，如存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，必須手術(shù)治療。手術(shù)通常采用恥骨聯(lián)合上方弧形切口或經(jīng)髂腹股溝入路完成，術(shù)中使用骨盆重建鋼板或窄式動力加壓鋼板固定。（見圖）
前環(huán)骨折重建鋼板固定術(shù)后
3.后環(huán)損傷根據(jù)骨盆后環(huán)損傷的部位和情況不同，治療時選擇的手術(shù)入路和固定方式也不盡相同。當(dāng)前、后骨盆環(huán)均有損傷時，應(yīng)首先固定后方損傷，再固定前方損傷。Stock等認(rèn)為對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，固定后環(huán)同時固定前環(huán)，則骨盆穩(wěn)定性高于單純后環(huán)固定，可達(dá)完整骨盆的65％-71％。
前方入路常用于對髂骨后方縱形骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定治療，該入路可直視骶髂關(guān)節(jié)的上面部分，但術(shù)中過度牽拉易損傷L5神經(jīng)根或臀上動脈，故對技術(shù)要求較高，可采用動力加壓鋼板或接骨板完成骶骨側(cè)方及髂骨的內(nèi)固定，但骶骨翼骨折則為相對禁忌證。
后方入路主要用于治療骶骨骨折、髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位，可直視骶髂關(guān)節(jié)后方，同時亦可觸摸到骶髂關(guān)節(jié)前方，放置復(fù)位鉗的機(jī)會相對較多。固定方法可采用拉力螺釘、骶骨棒或骶骨鋼板。骶髂拉力螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)較為堅(jiān)強(qiáng)，可使脫位的關(guān)節(jié)壓縮復(fù)位，但該技術(shù)操作對醫(yī)師要求嚴(yán)格，打入時須保證方向準(zhǔn)確，如偏離方向容易誤傷骶神經(jīng)或馬尾神經(jīng)，多在X線影像監(jiān)視下完成。Matta經(jīng)過生物力學(xué)研究證實(shí)：后路對骶髂關(guān)節(jié)施行螺釘固定可有效減少骶髂關(guān)節(jié)的側(cè)方移位，優(yōu)于骶骨棒及前路鋼板固定（見圖）。骶骨棒固定適用于一側(cè)骨盆損傷，而對側(cè)骨盆后部較為完整的情況；對于雙側(cè)骨盆的后部損傷，可使用雙鋼板進(jìn)行固定；對于骶骨骨折，如無明顯移位，可行保守治療；對于有移位和不穩(wěn)定的骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
后路骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)后圖 前后路手術(shù)行重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后
隨著對骨盆骨折研究的不斷深入，許多新的治療觀點(diǎn)逐漸被接受并得到臨床應(yīng)用，對骨盆骨折進(jìn)行手術(shù)治療，可達(dá)到良好復(fù)位和可靠固定，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使骨盆骨折的治療具有很大的發(fā)展前景。但目前骨盆骨折的手術(shù)治療也存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、技術(shù)和裝備要求高、相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究資料欠缺等問題，且尚有某些觀點(diǎn)未能達(dá)成共識，故在今后的研究和實(shí)踐中仍需要不斷探索總結(jié)。
