1、老師請問陣發(fā)性房顫伴快速心室率，左房擴張的病人適合射頻消融嗎？65歲女性，既往高血壓病。 實際上越是這樣的病人做射頻消融的必要性就越大，為什么？因為我們的房顫本身最重要的一個特點就是對肌體的影響一個是心悸，因為他心跳特別的快，產生這種心悸的癥狀，同時他既往有高血壓的病史，又是一個65歲的老年女性，其實快速心室率對于她來講心肌耗氧量增加，她有可能會誘發(fā)可能存在的冠脈動脈狹窄誘發(fā)的冠心病等等這些情況，所以她是可以做射頻消融的，盡管她有左房擴張，為什么，因為實際上高血壓的病人左房擴張得蠻多的，這個不是我們的禁忌癥，因為陣發(fā)房顫只要我們把比如說肺靜脈、腔靜脈這些觸發(fā)機制給它處理之后，它的房顫的成功率是很高的，左房擴張對它的成功率的影響應該來說不是很大，除非它的左房擴張得很厲害，但是從目前的資料上來看應該是左房擴張看上去不是很大的。 2.房速和交界性心動過速都有逆行P波，合并I度房室傳導阻滯怎么鑒別？ 我不知道您說的交界性心動過速是指的咱們剛才講的房室結心動過速還是就是咱們普通意義上的交界性心動過速？如果要是交界性心動過速合并一度的話，說明他的P波和QRS波是有一定的區(qū)別的，應該是分得比較開的，因為一般的交界性心動過速是P波和QRS波基本上是融到一起或者甚至說P波在QRS波的后面的，如果你要是這樣的話，這個交界性心動過速是產生在房室結前傳，在希室束的時候有這個，其實它和房間隔或者說冠狀竇區(qū)產生的房速確實是很難鑒別的，因為它的圖形都很像，因為它們的位置太接近了，這時候我覺得它就是要有什么問題？就是要給ATP或者是給刺激迷走這個動作，讓他看看，因為如果要是這樣的話，交界區(qū)的心動過速可能會終止，而房速不會終止。 3.室早什么情況需要藥物控制？什么情況需要做射頻消融？ 實際上這個情況我覺得跟他的基礎病和跟他室早的多少是有關系的，其實目前的研究針對室早的多少對心臟長期的影響還是蠻多的，現(xiàn)在基本上的觀點如果室早負荷大于10％的話，長時間是這樣的情況，它會對心臟的長期預后，對心功能的影響是有的，所以如果室早10％以上可以建議他射頻消融，因為這時候我們可能在臨床上，您可能也很有經驗，你用藥物控制是很不容易的，藥物控制下來不容易，一停藥就出現(xiàn)，而我們在進行室早的控制這個藥物選擇上，其實沒有一個非常好的藥物選擇，我看有些老師竟然用到了可達龍，就是控制室早，而出現(xiàn)了一些所謂的甲亢、甲減這些情況，我倒覺得如果要是確實是比較好，大治療的室早實際上消融的成功率都是很高的，除非是乳頭肌室早或者臨界希室束的室早，其他部位的室早成功率較高的話，如果室早很多，比如說室早負荷都在20％以上，15％以上，10％以上，做射頻消融并沒有什么太大的壞處。 4.現(xiàn)在社區(qū)老年人對心律失常、射頻之類手術還有顧慮，藥物治療有沒有好的技巧？ 這個確實是一個很難回答的問題，為什么？因為我想任何一類技術的發(fā)展，如果它快速發(fā)展肯定是其他的方面不太好，才給它一個特別容易發(fā)展的空間，我們抗心律失常的藥物實際上這么多年來到現(xiàn)在，好像發(fā)展并沒有想象的那么好，因為什么？因為看我們數得來的這幾種藥，β受體阻滯劑、心律平、胺碘酮，這是我們常用的這些藥，各有各的優(yōu)缺點，但是對于老年人來講，其實心律平和胺碘酮長期應用都是有顧慮的，β受體阻滯劑是可以的，所以如果老年人對于射頻消融這個手術有顧慮，用β受體阻滯劑他可以耐受又可以減少他發(fā)作，我覺得這是首選，心律平因為很多老年人你不知道他有沒有缺血，長期應用對于缺血的心肌用心律平是不合適的，可達龍我是這么想的，因為我們隨訪了很多，因為我們做房顫的病人或者是房顫之前有很多他吃可達龍的這些藥，尤其是老年人很容易出現(xiàn)甲狀腺的問題，要么是甲減，要么是甲亢，其實我們隨訪的很勤，一般來說吃藥了一個月就開始查甲功，我們發(fā)現(xiàn)僅僅吃了一個月，有的老年人很敏感的就出現(xiàn)甲減或者甲亢的大有人在，所以我就說所謂的有好的技巧，其實不是好的技巧，我就說如果要是β受體阻滯劑可以對老年的心律失常有作用，能夠預防它控制它，我覺得選它是好的，其他的我都還沒有一個更好的藥物供大家選擇。
5.陣發(fā)性房顫患者如果患者不接受射頻消融治療，需要抗凝治療嗎？
陣發(fā)房顫有的人時間短，但是有的人時間是長的，所以還要看他的血栓負荷是多還是少，我們經常會接到神經內科的會診，實際上有很多是陣發(fā)房顫的患者，他們是在有高血栓的風險，他們剛開始不知道有房顫，他以神經內科的腦卒中為首發(fā)癥狀，住到了神經內科，他的房顫我們也觀察過，有的人確實是很短的，兩三個小時，但是有些人兩三天，完了自行轉復，不用任何的抗心律失常，他都可以自行轉復，所以這種情況很難說他房顫是不是持續(xù)了所謂的48小時，所謂的24小時，因為這些病人不好說這個癥狀的時候，我覺得如果盡管是陣發(fā)房顫，血栓負荷高的話，我覺得接受抗凝治療也是有益的。
6.我們基層醫(yī)院對于血流動力學穩(wěn)定的快速心律失常，首選藥物治療，電復律做的少，主要是擔心患者出現(xiàn)心臟驟停，能講講電復律最常出現(xiàn)的副作用，如何處理？
盡管血流動力學穩(wěn)定的快速心律失常，如果藥物治療效果不好，應該說電轉復實際上是一個不錯的選擇，尤其是某些比如說他有寬QRS心動過速的時候，你不好鑒別他是室速還是室上速伴差傳還是房速伴預激前傳的時候，這時候你選擇藥物有的時候很難，這個電轉復應該來講沒問題，但是電轉復有個什么問題？不管是你用高能量的低能量的都要給大家鎮(zhèn)靜，吸氧鎮(zhèn)靜，這時候我覺得是需要大家有一點點的技巧的，就是說要用快速性的鎮(zhèn)靜藥，讓他睡得快，醒的也快。還有一個在過程中要撤枕、吸氧等等這些，真正出現(xiàn)所謂的副作用，如果要是確實是窄快的心動過速，不是房顫的話，其實產生栓塞的可能性比較小，它真正的副作用實際上是出現(xiàn)了，應該說是唯電轉復這個過程中，比如說鎮(zhèn)靜藥的應用，我覺得比如說是不是有呼吸暫停，還是跟鎮(zhèn)靜藥相關的一些副作用，真正的你說心臟驟停的，這時候你要擔心一定看他是不是老年人，老年人確實是容易的，因為我們臨床上也有發(fā)現(xiàn)，寬QS心動過速考不好的時候，給他電一下，但是真的是有心臟驟停的可能性，有的人出現(xiàn)的四五秒的心臟驟停，而這時候如果電解質不穩(wěn)定的時候容易出現(xiàn)室性的心律失常，這時候要大家注意了，所以如果你要想電轉復一定要保留液體，同時要備好了這些藥物，什么藥物？增加心率的藥物，讓他在電轉復或心臟驟停的時候，趕緊讓他心臟心跳快速出現(xiàn)，這些我覺得是應該注意的，其他的沒有什么特別特殊的。
7.老年患者出現(xiàn)室上速是選擇藥物治療還是選擇射頻消融？如何評估其獲益？
老年出現(xiàn)室上速實際上是兩難的選擇，但是因為如果要是室上速，它的射頻消融的成功率都很高的，我覺得如果他的一般狀況，就是說他不是一個特別衰弱的病人，他可以接受射頻消融，因為射頻消融的創(chuàng)傷很小，而且對病人的要求很低，藥物選擇不是不可以，看他的發(fā)作頻繁不頻繁，如果他的發(fā)作不是很頻繁，藥物很容易預防的話也可以，但是如果要是發(fā)作頻繁的話，需要大量的藥物進行控制的話，我覺得他不如選擇射頻消融，這樣的話效果可靠，而且副作用并沒有大家想象的那么高，90歲以上的老年人做射頻消融也一樣是安全的，但是首先要保證他基礎疾病，不要說這個病人已經是各種臟器都衰竭了，這時候你要去選擇射頻消融，當然了他也是要斟酌的，但是我相信如果各種臟器都衰竭的時候選擇藥物治療也很難的，其實我想這個問題有點寬泛，針對于某一個老年人可以在下面再進行進一步的討論。
