余小萍（1958—），女，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，全國首屆杰出女中醫(yī)師?，F(xiàn)任上海市民間中醫(yī)特色診療技術(shù)評價中心主任，兼任中華中醫(yī)藥學會民間特色診療技術(shù)研究分會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中醫(yī)特色診療研究專業(yè)委員會第四屆理事會副會長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會中醫(yī)臨床思維研究分會副會長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸病專業(yè)委員會常務理事，上海市中醫(yī)藥學會民間特色診療技術(shù)研究分會主任委員，上海市中醫(yī)藥學會老年病分會副主任委員、全科分會副主任委員。浦東新區(qū)名中醫(yī)、曙光醫(yī)院名中醫(yī)，師從名老中醫(yī)顏德馨、黃吉賡、邵長榮、蔡淦教授。長期從事中醫(yī)內(nèi)科疾病臨床、教學和科研工作。擅長久咳、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、支氣管擴張、肺結(jié)核等肺系病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療及亞健康、易感人群的中醫(yī)調(diào)治和膏方調(diào)理。培養(yǎng)碩、博士研究生50余人，主持和參與國家級等科研課題10余項，編寫70多部醫(yī)學專著，在國內(nèi)外核心期刊上發(fā)表論文100余篇。
一、技術(shù)淵源
頑固性咳嗽，多指咳嗽難以控制，癥狀遷延難愈的一類臨床表現(xiàn)。頑固性咳嗽多見于亞急性或慢性咳嗽的患者，常見于感染后咳嗽及咳嗽變異性哮喘，臨床特征為“喉癢”或喉中如塞，伴有陣咳頻頻。外感風邪容易引動內(nèi)風，內(nèi)外合邪，煉液為痰，是咳嗽久治不愈的根源。中醫(yī)病機為風邪入絡，戀肺不解，肺氣失于清肅，氣機不暢。因此在常規(guī)辨病、辨證的基礎上配伍蟲類藥，解痙通絡，宣肅并用，往往取效明顯。解痙通絡法是中醫(yī)治療肺系疾病的一個行之有效的妙招。解痙通絡常選用蟬蛻、僵蠶、全蝎等。
二、適應病證
慢性咳嗽中的感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺間質(zhì)纖維化等肺部疾病，以反復咳嗽難以控制、喉癢明顯為主要表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬“風痰入絡”證。
三、方藥組成
以蟬蛻、炙僵蠶、全蝎粉合炙紫菀、款冬花、枳殼、桔梗、甘草、丹參、郁金為基本用方。寒證加桂枝、細辛、生姜；熱證合柴胡、黃芩、金銀花、連翹；咽痛盛，加射干、牛蒡子、赤芍；哮喘合射干、炙麻黃、杏仁；咳甚加天竺子、臘梅花；胸悶痰多加蘇子、葶藶子；兼肺氣不足，合玉屏風散；兼肺陰不足，加生脈飲；并脾胃虛弱，合香砂六君子湯；腎陽虛者，合淫羊藿、補骨脂等；腎陰虛者，合地黃、女貞子等。每日1劑，水煎服，早晚分服。
祛風解痙通絡，一般用蟬蛻6g，炙僵蠶9g，全蝎粉1g（分吞）。在辨證用方中加入蟬蛻、僵蠶，同煎后服用，全蝎粉在服中藥時吞服。
四、理論闡釋
清代名醫(yī)楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中記載，治療流行性溫病，他主張溫病早期即以清熱解毒為主，“里熱一清，表氣自透”，清熱解毒必合僵蠶、蟬蛻：得天地清化之氣，清輕而升浮，有辟穢、除戾氣、解毒、散郁火、升清陽的重要作用。其治疫十五方中皆配僵蠶、蟬蛻，代表方為升降散，是方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，而方乃成。其他方中以僵蠶、蟬蛻、黃芩、黃連、梔子、黃柏為基礎，或合辛涼宣透，或合咸寒攻下，或合活血化瘀。
黃吉賡教授在治療久病頑咳時擅用蟬蛻配伍僵蠶，蟬蛻輕清宣肺散熱，僵蠶解痙化痰，疏風散熱。兩藥配合宣肺化痰，利咽止咳。國醫(yī)大師朱良春教授用頓咳散治療百日咳，該方有蟬蛻、僵蠶、前胡、生石膏、杏仁、川貝、海浮石、六軸子、細辛、陳膽星幾味藥組成，一般連服2日后可緩解，五六日后可向愈。治療慢性咽炎屬陰虛喉痹者用炙僵蠶、炙全蝎、黃連、炙蜂房、金銀花、代赭石、生牡蠣共研細末，于餐后2h用生地黃、麥冬、北沙參各6g，泡茶送服。
各醫(yī)家在使用蟲類藥治療肺系疾病過程中，常用的藥物主要有全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍，既有祛風解痙又有祛瘀通絡之功效。
現(xiàn)代研究：蟬蛻、僵蠶既能清宣肺氣，疏散風熱，又能鎮(zhèn)靜解痙，并具有抗過敏、抗病毒的作用。
蟬蛻：甘，微寒，入肺、肝、腎經(jīng)。散風熱，透痘疹，利咽喉，退目翳，定驚癇。藥理實驗：有鎮(zhèn)靜作用，能降低橫紋肌的緊張度，使反射遲鈍，對交感神經(jīng)節(jié)的傳導有阻斷作用，能抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的異常興奮。常用劑量：透表托疹3～6g，祛風定驚15～30g，散劑則應減少劑量。
僵蠶：咸、辛，平，入肝、肺經(jīng)。有祛風解痙、疏散風熱、化痰散結(jié)之功。藥理實驗：僵蠶所含的蛋白質(zhì)有刺激腎上腺皮質(zhì)的作用，并有殺菌作用。常用劑量：4.5～9g，散劑1～1.5g，一般多炙用。
全蝎：性平，入肝經(jīng)，有小毒。祛風定痙，竄經(jīng)透骨，開瘀解毒。現(xiàn)代藥理：鎮(zhèn)靜，抗驚厥，擴張血管，對抗腎上腺素的升壓作用，降壓，鎮(zhèn)痛及緩解呼吸道痙攣的作用。常用劑量：治哮喘2～3g，治頑咳1～2g，研粉，分2次服用。蝎尾較全蝎之功力為勝，粉劑內(nèi)服又較煎劑為佳。
五、注意事項
（1）孕婦慎服。
（2）注意個體差異，少數(shù)患者對蟲類藥物（異性蛋白）不耐受，可以出現(xiàn)皮疹等過敏反應，宜及時停藥。
（3）在歷代應用中，有將僵蠶研細末調(diào)服的記載，但余氏已觀察到多例服藥散劑后發(fā)生嚴重不良反應的病例及報道，表現(xiàn)為頭暈、抽搐、惡心、嘔吐等，其程度與劑量相關。為此建議以煎服為宜，少用散劑吞服。
（4）全蝎有小毒，應用時應從小劑量開始。
六、典型病案
病案1
患者：林某，女，44歲。
初診時間：2017年12月12日。
主訴：咳嗽3個月余。
病史摘要：患者咳嗽3個月余，伴咽癢。初伴感冒，無發(fā)熱?；颊呒韧新钥人允?span>10余年，3個月前因感冒咳嗽時作，他處屢治不效?？人躁囎鳎?span>+++），咽癢甚，痰白黏，量少，喘（-），鼻（-）。納平，二便（-）。舌暗紅苔薄黃，脈細。
西醫(yī)診斷：支氣管炎。
中醫(yī)診斷：咳嗽。
辨證：風痰阻肺證。
治則：清熱化痰，養(yǎng)陰益肺。
治法：處方用清化治咳方加減。蟬蛻6g，炙僵蠶10g，射干15g，柴胡15g，前胡15g，竹瀝半夏15g，黃芩15g，紫菀15g，款冬花10g，枳殼9g，桔梗6g，南沙參15g，蘆根15g，杏仁10g，丹參15g，郁金10g，全蝎粉（分吞）1g，烏梅9g，防風6g，黃連3g，吳茱萸1g，煅瓦楞子30g。7劑。
二診：訴藥后3日咳嗽顯減，咽癢，痰（-）。納平，二便調(diào)。精神可。舌暗紅，苔薄少津，脈細。治守原意。上方去款冬花，加麥冬15g，太子參15g。14劑，水煎服。
效果：2周后電話隨訪，告知已愈。
按：感冒誘發(fā)咳嗽遷延3個月余，喉癢較甚，雖經(jīng)用各種抗生素、抗病毒藥、止咳祛痰藥治療，療效欠佳，咳嗽癥狀不易消除，特別是因非特異性炎癥所致的“頑固性咳嗽”，治療頗為棘手。此為風邪戀肺，內(nèi)有痰濁，郁而化熱，而擬搜風清熱、宣肅并用、活血化痰的方法，藥選蟬蛻、僵蠶為主要藥，宣肺透邪，抗敏止咳，全蝎粉搜風祛瘀通絡，合以紫菀、款冬花肅肺化痰，柴胡、黃芩清泄肺熱，半夏、桔梗、射干化痰利咽。因病久氣血失調(diào)，舌質(zhì)偏暗，參以桃仁、郁金、丹參、枳殼等理氣、活血、寬胸。諸藥合之，三日即獲顯效。二診咳嗽明顯減輕，原方去款冬花，加麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰。
病案2
患者：林某，女，41歲。
初診時間：2013年12月12日。
主訴：反復咳嗽20余年，加重2年。
病史摘要：反復咳嗽20余年，遷延不愈，逐漸加重2年，鼻塞流涕多，干咳少痰，咽癢，咳甚不能平臥，面部時發(fā)紅疹，無明顯盜汗，無發(fā)熱，納平，二便正常，食后胃脘不適，舌暗苔薄，脈細。體格檢查：兩肺呼吸音正常。實驗室檢查：肺功能+呼出氣一氧化氮（FeNO）示小氣道功能重度受損。
西醫(yī)診斷：慢性咳嗽（CVA）。
中醫(yī)診斷：咳嗽。
辨證：風寒襲肺證。
治則：辛溫解表，宣肺止咳。
治法：處方藥用射干15g，炙麻黃5g，麻黃根9g，黃芩15g，蟬蛻6g，炙僵蠶10g，柴胡15g，前胡15g，紫菀15g，款冬花10g，枳殼9g，桔梗6g，徐長卿20g，蒼耳子9g，辛夷9g，丹參15g，郁金10g，牡丹皮9g，黃連3g，吳茱萸1g，全蝎粉（分吞）1g，煅瓦楞子30g，秦皮9g。7劑。
二診：藥后咳喘顯減，無痰，氣短，納可寐安。苔薄白，質(zhì)暗紅，脈弦細。續(xù)以守方治療。
效果：治療1個月后，數(shù)年咳嗽幾除。
按：《太平圣惠方》云：“夫久咳嗽者，由肺虛極故也，肺氣既虛為風寒所搏，連滯歲月而嗽也。此皆陰陽不調(diào)，氣血虛弱，風冷之氣搏于經(jīng)絡，留積于內(nèi)，邪正相并，氣道壅澀，則咳嗽而經(jīng)久不瘥也。”《幼幼集成·咳嗽證治》也指出：“大抵咳嗽屬肺脾者居多，以肺主氣脾主痰故也……咳而久不止，并無他證，乃肺虛也。”可見，治咳當以治肺為要?；颊呔每炔挥文I兩虛，治擬辛溫解表，宣肺止咳。方用射干麻黃湯及止嗽散加減。方中射干清肺祛痰利咽，麻黃宣肺平喘，麻黃根與麻黃相配，一開一合，共起治肺之效。蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，前胡、紫菀、款冬花止咳化痰，柴胡通調(diào)表里。枳殼、桔梗一升一降，同起化痰效果。丹參、郁金、牡丹皮涼血活血，并加黃連、吳茱萸、煅瓦楞子以制酸和胃，蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物搜剔通絡。服藥后諸癥明顯減輕，守方再服，鞏固療效。
勤求古訓，博采眾長，另辟蹊徑治頑疾。
肺系疾病中的難治性病證包括：慢性咳嗽、慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、矽肺等。在臨床有“頑痰不化”“久咳不愈”“喘促難止”等狀況，在病機上有“久病入絡”“痰瘀阻絡”“虛實兼夾”等屬性。在治療上應精選方藥。余氏在臨證中有幸?guī)煆纳虾Ｃ现嗅t(yī)黃吉賡教授，他在中醫(yī)生涯中堅持走“繼承——傳承——創(chuàng)新”之路，通過實踐總結(jié)了一套行之有效的肺系病辨證思路及效方，在常規(guī)辨病、辨證的基礎上配伍蟲類藥，常中寓奇，常獲奇效。帶著臨床問題，余氏也拜讀及拜訪過國醫(yī)大師朱良春先生，學習他應用蟲類藥物的經(jīng)驗，正如朱良春所說：“中醫(yī)之生命在臨床，臨床之生命在療效。”他研究蟲類藥，善于使用蟲類藥，大力推廣蟲類藥，都是為了提高臨床療效，提高中醫(yī)藥的服務能力。
【參考文獻】
［1］吳眉，李斯斯，余小萍.全一散急性毒性實驗及臨床觀察中成藥［J］.2011，33（10）：18341836.
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