來源｜中國中醫(yī)藥報
文｜ 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呂勇 王億平 金華 王東 任克軍 章雪蓮
全國名中醫(yī)曹恩澤是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，對腎臟病有豐富的治療經(jīng)驗，特別是對應用蟲類藥物治療慢性腎病有獨特認識和見解?，F(xiàn)將曹恩澤教授應用蟲類藥物辨治慢性腎病經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。
蟲類藥物及配伍特點分析
曹恩澤治療慢性腎病常用的蟲類藥物從功效角度可分為兩類，一類具化瘀通絡功效，主要有地龍、全蝎、僵蠶、蟬蛻、水蛭和蜈蚣等；另一類則具補益固攝功效，主要有冬蟲夏草、龍骨、牡蠣和桑螵蛸等。
化瘀通絡類
全蝎，性平，味咸辛，具祛風通絡、攻毒散結(jié)之功；《本草綱目》言“蝎乃治風要藥”，可“專入肝祛風”。曹恩澤認為，全蝎性善走竄，既平息肝風，又搜風通絡，直達病所，可開氣血之凝滯，為治療慢性腎病之基本藥物。全蝎有一定毒性，雖經(jīng)沸水炮制，但對慢性腎病患者用量仍不宜過大，應以2～3g入藥煎服為宜。
地龍，《本草衍義》云其“治腎臟風下疰病”。曹恩澤認為，地龍味咸，“咸主下走，利小便”，性寒而下行清熱。咸寒走下入腎，可清熱結(jié)而利水道。故地龍除具有化瘀通絡作用外，對于下焦?jié)駸崽N結(jié)者，較其他蟲類更具清熱利濕功效。
僵蠶，味辛咸，性平。曹恩澤認為，僵蠶性味辛咸，辛能行散，咸先入腎，且該藥性偏溫，故溫通腎絡的功效較強；且本品為家蠶的干燥體，富含蛋白質(zhì)、脂肪和多種氨基酸，對改善腎病患者的營養(yǎng)狀況有所裨益。
蟬蛻，味甘、寒，性涼?！帮L性開泄”，曹恩澤認為腎病患者因尿中蛋白而表現(xiàn)的“泡沫尿”癥狀，即為風邪與水濕痰濁、瘀血相挾為患之象，而蟬蛻性甘寒質(zhì)輕，歸肺、肝經(jīng)，既可疏散肺經(jīng)風熱，又可疏散肝經(jīng)風熱，祛風功效顯著，故可消減蛋白尿，為治療腎病通用之品。
水蛭，味咸、苦、平。張錫純謂其“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”。曹恩澤認為，水蛭行血之功強于全蝎和蜈蚣，性遲緩而善入，善于逐瘀血、惡血而不傷新血。因糖尿病腎病多病程較長，久病入絡，腎絡瘀阻證候更加嚴重，故在糖尿病腎病及所致的慢性腎功能衰竭辨治中首選水蛭通絡。但因考慮蟲類藥物毒性因素和抗凝血作用過強，水蛭多不與全蝎及蜈蚣同時配伍使用。
曹恩澤認為，慢性腎病瘀血成因多與寒熱錯雜、氣機升降失宜有關，故用藥應注意寒熱并用、升降相伍。根據(jù)葉天士取“蟲蟻飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的特性。善飛者如蟬蛻、僵蠶，性升而上行，用治陽分或身半以上疾病為宜；地行者如地龍、全蝎性降，性善下走，能攻堅破積，可治身半以下或陰分疾病為宜。且慢性腎病瘀血阻絡證候較重，故常選用全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻4味蟲類藥物同用，一是取其升降相伍，宣通氣機之用；二是相互協(xié)同，加強通絡祛邪之功。另外，對于病情較為輕淺者，習以地龍與僵蠶相配伍，取 地龍“性寒而下行……下行故能利小便”之功，而僵蠶為“溫行血脈之品”。二者相配，正合寒熱并用、升降相伍之義，而起氣血運行之機，達通經(jīng)活絡之效。
補益固攝類
冬蟲夏草，其“味甘性溫，秘精益氣，專補命門”，為平補陰陽之品。曹恩澤認為，冬蟲夏草專補肺腎，秘精益氣，且藥性平和、溫而不燥、補而不滯，不助濕斂邪，具陰陽同補之功；能增強肺衛(wèi)，培補人體正氣，防外邪侵入而加重腎病，故在臨證中常用，但因其價格昂貴，可選用人工蟲草制劑以代替。
桑螵蛸，《本經(jīng)逢原》言其“肝腎命門藥也，功專收澀”。曹恩澤認為，腎虛不能固攝精微致精微下泄是蛋白尿的基本病機，而桑螵蛸功專收澀，益腎固精，可減少尿蛋白丟失，而達到護腎目的。
典型醫(yī)案
張某，女，42歲。因“雙下肢浮腫1年”就診。病理診斷“膜性腎病Ⅱ期”，予潑尼松治療，水腫無明顯緩解。就診時，雙下肢水腫，腰酸，乏力，口干苦，納差。舌質(zhì)暗紅，苔微黃膩，脈細滑。實驗室檢查：尿蛋白（ ），24ｈ尿蛋白定量4.27g，血白蛋白23g/Ｌ，總膽固醇10.0mmol/Ｌ。
診斷：（氣陰兩虛、濕瘀互阻型）水腫（西醫(yī)稱為腎病綜合征膜性腎?、蚱冢?。
治則：益氣養(yǎng)陰、活血通絡利水。
處方：生黃芪、白茅根、生薏苡仁、車前草各30g，益母草、大腹皮各15g，澤蘭、黃柏各12ｇ，生地黃、地龍、僵蠶、蟬蛻、莪術、茯苓皮各10g，水蛭6g。
4周后復診，訴癥狀改善，水腫減輕，舌質(zhì)紅，苔稍黃，脈細滑。以原方加金櫻子15g，繼續(xù)服用。
1個月后三診：下肢水腫減輕，查尿蛋白定量2.16g。原方去水蛭，加全蝎2g，桑螵蛸10g，繼續(xù)服用。
1個月后四診：復查尿蛋白（ ），尿蛋白定量0.96g，總膽固醇4.1mmol/L。后以化瘀通絡、益氣固攝為組方原則辨治，潑尼松正規(guī)減量，6個月后查尿蛋白（＋），尿蛋白定量0.58g，血白蛋白42.3g/Ｌ。
按 腎病綜合征患者普遍存在瘀血阻絡證候，本案中醫(yī)診斷為水腫。唐容川曰：“血不利則為水?！别鲅杞j是形成水腫的重要病理因素。結(jié)合病理診斷，膜性腎病的中醫(yī)病機多屬于氣虛血瘀，當以化瘀通絡、益氣活血為治法，加強化瘀通絡藥物應用。本案初診瘀血證候重，因水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，行血之功強，故予地龍、蟬蛻配水蛭以通絡，同時配合草本類益母草、澤蘭、莪術以加強活血化瘀功效；經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，血瘀癥狀減輕，故去水蛭，加全蝎搜剔通絡，同時患者濕濁等標邪漸除，加用桑螵蛸、金櫻子以增強固攝精微、消減尿蛋白之功效。方中加大生黃芪用量，與化瘀通絡藥配合，以達到益氣活血利水的效果，同時可培補人體正氣，增強固攝精微之力，結(jié)合糖皮質(zhì)激素抗炎、抗免疫治療以達全功。
曹恩澤應用蟲類藥物辨治慢性腎臟疾病，以“瘀血阻絡貫穿腎病始終”為理論依據(jù)，在臨證中注重探求蟲類藥物間的配伍及蟲類藥物與其他藥物的配伍應用規(guī)律，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究辨病用藥，臨床療效顯著，值得臨床推廣運用。
