| 【名稱】 胸骨后甲狀腺腺瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 明顯增大的甲狀腺，其下極有部分伸達(dá)胸骨后間隙，因巨大甲狀腺腫有壓迫頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈，并且因氣管受壓，病人有呼吸困難（圖1）。
應(yīng)區(qū)別常見的胸骨后與胸骨后異位甲狀腺。前者是甲狀腺?gòu)念i部一般位置向下突出。異位甲狀腺組織，有時(shí)也可低達(dá)橫膈，成為真正胸腔內(nèi)甲狀腺。
圖 1 腫大的甲狀腺壓迫毗鄰組織
【術(shù)前準(zhǔn)備】 除按甲狀腺手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)攝頸、胸部正側(cè)位X線片，明確甲狀腺下極的位置以及氣管、心、肺情況。 【麻醉與體位】 如果胸骨后腺體部分甚大，或術(shù)前已有呼吸困難，則應(yīng)采取氣管內(nèi)麻醉。
病人取平臥位，肩下墊布枕，頭部適度后仰以不引起呼吸不暢為宜。
【手術(shù)步驟】 （1）經(jīng)頸部切除胸骨后甲狀腺腫可做領(lǐng)式切口，但位置可略低，切口要比較寬大。有時(shí)為清楚地顯露巨大的甲狀腺瘤，將兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣部分切開，便于操作（圖2）。
圖 2 （2）按甲狀腺切除術(shù)的步驟，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌層，分離皮瓣，游離頸前肌群與胸鎖乳突肌間的界面，切開頸中線向兩側(cè)分離舌下肌群，橫斷該肌后即可顯露甲狀腺。切斷胸鎖乳突肌有利于擴(kuò)大手術(shù)野（圖3）。
圖 3 （3）顯露甲狀腺后，必須決定是否要劈開胸骨。在少數(shù)情況下，因甲狀腺下極位置低達(dá)第3、4肋軟骨平面，并與周圍組織有粘連，不宜游離，需在領(lǐng)式切口中點(diǎn)將皮膚由中線切開，直達(dá)第2、3肋軟骨水平。顯露整個(gè)胸骨柄及其與胸骨體間的關(guān)節(jié)。以手指或鈍性器械進(jìn)入前縱隔分離胸骨柄后方（圖4）。
圖 4 （4）用骨鑿及胸骨剪將胸骨柄沿中線垂直劈開（圖5）。
圖 5 （5）然后向兩側(cè)做短臂橫向切口進(jìn)入胸骨后間隙，將骨瓣掀開，骨斷面出血可用骨蠟封閉止血（圖6）。
圖 6 （6）用自動(dòng)牽開器將胸骨的兩瓣撐開（圖7）。
圖 7 （7）將胸廓的上口擴(kuò)開，顯露前縱隔。分離胸廓內(nèi)動(dòng)脈、靜脈并鉗夾后切斷、結(jié)扎。
因腺體囊腫內(nèi)大量液體積聚形成較大囊腫時(shí)，可穿刺吸出，縮小其體積后以便由頸部取出。用手指插入胸骨后間隙，繞甲狀腺將其分離提出頸部。
遇甲狀腺下極難于一次順利提出，可推開外層被膜，應(yīng)用粗線縫置在大塊腺體上，將腺體向上、向外側(cè)提起，逐漸地將胸骨后部分腺體提離出來(lái)，再一步一步地用第2、第3根粗線縫住低位的腺體組織緩緩地提起。未能從胸骨后提離出的腺體部分，用手指細(xì)心地伸入胸骨后外層和內(nèi)層被膜的分離平面，在下極處做鈍性分離。即可將下極完全抬出來(lái)。分離胸骨后腺體時(shí)操作不可粗暴，否則可損傷喉返神經(jīng)或撕裂頸根部的靜脈干，引起空氣栓塞。所有下行的靜脈均應(yīng)逐一結(jié)扎、切斷。
牽引胸骨后部的甲狀腺時(shí)，如病人有呼吸困難，應(yīng)暫緩強(qiáng)行牽拉組織，再做數(shù)次由淺入深地分離以減少機(jī)械性刺激所致的氣管受擠壓的不適，緩慢地將腺體完全提至頸部切口、找出甲狀腺下靜脈予以結(jié)扎。再按甲狀腺次全切除術(shù)施行甲狀腺切除術(shù)。先分離上極，并將甲狀腺上動(dòng)脈和其伴行的靜脈結(jié)扎、切斷，再分離腺體的外側(cè)面，并結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈干，然后提離胸骨后的腺體部分，最后處理甲狀腺下動(dòng)脈。將甲狀腺峽部自氣管前分離后將其切除。腫瘤體積過(guò)大不易由胸骨后提出頸部時(shí)，如用手指在胸骨后將腫瘤擠碎再劈開胸骨，有出血不止和損傷重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)（圖8）。
（8）甲狀腺腫瘤完全顯露后，切除有腫瘤的一葉甲狀腺，顯示由右向左行的無(wú)名靜脈（圖9）。
（9）檢查創(chuàng)口內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，先縫合切斷的頸部肌肉，然后在胸骨上鉆孔，用金屬線將胸骨對(duì)合（圖10）。
（10）經(jīng)頸部切口放置空心引流或細(xì)負(fù)壓引流管至胸骨后及頸部殘腔內(nèi)，再縫合切口各層（圖11）。
圖 8
圖 9
圖 10
| 
