來自美國的 Zachary 博士等回顧了過去一年 JBJS 雜志上較高質(zhì)量的 23 篇相關(guān)研究，對當(dāng)今成人膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，發(fā)表在近期 JBJS 雜志上，現(xiàn)整理介紹如下。
1. 氨甲環(huán)酸減少失血量安全有效
現(xiàn)一些措施可能能減少 TKA 輸血需求及貧血并發(fā)癥。氨甲環(huán)酸（TXA）能有效減少手術(shù)失血量，即可靜脈使用也可局部注射。有研究對比了首次 TKA 中手術(shù)結(jié)束時關(guān)節(jié)腔注射 TXA 與安慰劑，TXA 組術(shù)后血紅蛋白水平與術(shù)后失血量均好于安慰劑組，同時并發(fā)癥（DVT、PE）無不增加；但兩組間輸血要求并無明顯差異。
另外，對比局部注射 TXA 或生理鹽水發(fā)現(xiàn)，使用 TXA 組術(shù)后血紅蛋白下降明顯減緩，輸血量下降 38.8%，且兩組間靜脈血栓及住院時間并無差異。研究人員認(rèn)為局部使用 TXA 是安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
2. 對于選擇髕骨不置換的術(shù)者，存在理論風(fēng)險
TKA 中髕骨處置是特別麻煩的問題。何時選擇髕骨置換、怎么置換、是否置換、怎么樣避免外側(cè)不穩(wěn)定一直存在爭議。
對于選擇髕骨不置換的術(shù)者，存在理論風(fēng)險：膝前疼痛及加速髕骨退變性關(guān)節(jié)炎。有研究比較了保留髕骨，做或不做髕周去神經(jīng)化，評價兩者間術(shù)后 3 月、12 月、24 月滿意度、活動度及其他一些方面，去神經(jīng)化組在術(shù)后 3 月疼痛緩解、術(shù)后 2 年滿意度與活動度更佳，其他方面及并發(fā)癥無差異。認(rèn)為去神經(jīng)化緩解了術(shù)后 3 月疼痛，從而增加術(shù)后 2 年滿意度與活動度。
有兩個前瞻性隨機(jī)研究評價了 TKA 顯露中髕骨處置對術(shù)后影響。其一是比較了 TKA 中外翻與向外牽拉，兩組在術(shù)后 1 年股四頭肌力量及直腿抬高、疼痛、行走距離、住院時間上均無明顯差異。外翻組部分出現(xiàn)部分髕韌帶撕裂，但不影響術(shù)后療效和康復(fù)。研究人員無法推薦那種處置更優(yōu)。
而對于顯露中將髕骨外翻或半脫位對術(shù)后影響，外翻與半脫位，兩者在術(shù)后 3 月、1 年疼痛、屈伸度、術(shù)后評分均無明顯差異；有意思的是，術(shù)后 3 月半脫位組伸直優(yōu)于外翻組，無臨床意義。半脫位組中假體假體位置不佳（脛骨假體外側(cè)懸空）比例較高，可能與外側(cè)脛骨平臺未充分暴露有關(guān)。
3. 高屈曲型假體設(shè)計不能真正改善屈曲
假體的設(shè)計改進(jìn)因可改善患者功能及滿意度常常被提及?，F(xiàn)有研究指出高屈曲型假體設(shè)計不能真正改善屈曲，反而可能導(dǎo)致早期松動。
前瞻性研究比較了使用高屈曲活動平臺型或標(biāo)準(zhǔn)活動平臺型、高屈曲固定平臺型或標(biāo)準(zhǔn)固定平臺型，對術(shù)后功能與松動的影響，采用 RSA 評價術(shù)后 5 年早期松動，因 RSA 技術(shù)限制，且?guī)缀跞棵劰莻?cè)。不同假體設(shè)計在術(shù)后 5 年早期松動無差異，術(shù)后結(jié)果與最大屈曲度在術(shù)后 5 年無差異。
對比研究 TKA 采用高屈曲后穩(wěn)定型假體或標(biāo)準(zhǔn)后穩(wěn)定假體，嚴(yán)格控制術(shù)前/術(shù)后因素，獨(dú)立分析假體不同對術(shù)后結(jié)果、活動度影響，術(shù)后 2 年兩組患者均能達(dá)到平均 121° 屈曲度，術(shù)后結(jié)果兩組無差異，認(rèn)為與標(biāo)準(zhǔn)假體相比高屈曲假體無法增加屈曲度與改善術(shù)后結(jié)果。
另有前瞻性研究了行 TKA，保留交叉韌帶，采用高屈曲或標(biāo)準(zhǔn)假體，對比了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后屈曲度。兩組不同假體間術(shù)后 1 年隨訪屈曲度無明顯差異；多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前屈曲度是影響術(shù)后屈曲度的唯一因素。研究人員認(rèn)為術(shù)中屈曲度無法預(yù)測最終屈曲度，術(shù)前屈曲度差的患者并沒有因使用高屈曲型假體而得到更多好處。
對比前后交叉代替假體與標(biāo)準(zhǔn)后穩(wěn)定假體，兩者在術(shù)后 1 年最大屈曲度無明顯差異，術(shù)后 2 年評分兩者無差異；但在前后交叉代替假體組中不良事件發(fā)生率高，包括翻修（多數(shù)因不穩(wěn)）、需麻醉下的處置事件。
而高交聯(lián)聚乙烯與普通聚乙烯對關(guān)節(jié)液中磨損顆粒的影響，穿刺術(shù)后 1 年關(guān)節(jié)液分析，兩者磨損顆粒濃度、大小、形狀、數(shù)量無明顯差異，兩組個體間磨損顆粒大小變異很大。研究中顆粒大小變異度大于以前類似研究，認(rèn)為關(guān)節(jié)液中磨損顆粒是多因素結(jié)果，高交聯(lián)聚乙烯并不是磨損顆粒的重要影響因素。
4. 未證實定制與計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在假體精密度、費(fèi)用、手術(shù)時間中作用
關(guān)于定制工具與計算機(jī)導(dǎo)航的作用仍存在爭議，現(xiàn)仍未證實其在假體精密度、費(fèi)用、手術(shù)時間中作用。
術(shù)中患者采用定制截骨工具或傳統(tǒng)工具，兩組患者在術(shù)后假體對合情況與臨床結(jié)果無明顯差異。但定制組有更高的離群值（脛骨平臺傾斜出安全區(qū)域）47% 比 6%，此外定制組中有 32% 術(shù)者因術(shù)中膝關(guān)節(jié)不匹配放棄使用定制工具。
另外，傳統(tǒng)組平均手術(shù)時間 57 分 7 秒優(yōu)于定制組 61 分 47 秒，時間差異大多發(fā)生股骨側(cè)準(zhǔn)備階段，但定制組要求平均托盤數(shù)量 2.5 個少于傳統(tǒng)組 7.3 個。研究人員認(rèn)為定制工具沒有改善手術(shù)時間，但隨著定期工具使用經(jīng)驗的積累，可能會提高手術(shù)效率、減少時間，因此不推薦使用定制截骨工具在 TKA 中。
5. 手術(shù)技巧對小切口技術(shù)的研究文獻(xiàn)仍不多
關(guān)節(jié)手術(shù)評價，假體的改進(jìn)很重要，傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)同樣重要。現(xiàn)對小切口技術(shù)的研究文獻(xiàn)仍不多。
隨機(jī)采用小切口內(nèi)側(cè)髕旁入路（MMP）或股內(nèi)側(cè)肌下方入路（MSV），股內(nèi)側(cè)肌下方組術(shù)后 1 天靜息疼痛得分與術(shù)后 3 天活動疼痛得分較低，其他時間疼痛得分及任何時段麻醉藥品需求均無差異，患者反饋功能評分（步行、娛樂、日?；顒樱┰谛g(shù)后 8 周均無差異，KSS 評分在術(shù)后 1 月、3 月均無差異。
而 MMP 入路與小切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路（MMV），兩種入路在失血量、住院時間、其他術(shù)后評價（活動度、KSS）中無差異，僅在術(shù)后 6 周和術(shù)后 2 年時 Cybex 力量測試 MMV 組更優(yōu)。研究人員注意到 MMV 入路需外側(cè)支持帶松解趨勢下降，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。
至于說 TKA 中常用到的間隙平衡或測量截骨兩種技術(shù)，與測量截骨技術(shù)相比，間隙平衡技術(shù)可明顯使關(guān)節(jié)線升高，獲得的間隙平衡明顯優(yōu)于測量截骨，但在術(shù)后 24 個月時的功能和生活質(zhì)量無明顯差異。
6. 術(shù)后管理：治療與疼痛控制
術(shù)后管理的改善，包括多模式疼痛控制、早期康復(fù)，這些都減少術(shù)后疼痛及住院時間，而不增加并發(fā)癥及返院率。
目前有 3 種模式較為流行：1 對 1 康復(fù)模式、1 對多康復(fù)模式、兩個人員指導(dǎo)的家庭康復(fù)模式，三種模式在術(shù)后 10 周、1 年 Oxford 膝關(guān)節(jié)評分無差異，患者滿意度、再住院率及需麻醉下處置事件均無差異。研究人員認(rèn)為 1 對 1 康復(fù)不優(yōu)于 1 對多，甚至家庭康復(fù)。
在疼痛控制上，傳統(tǒng)患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛（包括關(guān)節(jié)周圍注射）相比，多模式組使用更少的麻醉藥，每個術(shù)后日疼痛更減輕、術(shù)后 3 周疼痛更緩解、滿意度更高。
術(shù)后鎮(zhèn)痛上，坐骨神經(jīng)阻滯組在術(shù)后 4 小時、8 小時對阿片類藥物需求量更少，但 VAS、功能、出院時間均無差異，認(rèn)為坐骨神經(jīng)阻滯在疼痛控制中作用有限，也不推薦 PCI。
TKA 后患者惡心/嘔吐是個常見問題，術(shù)后使用地塞米松可發(fā)現(xiàn)嘔吐明顯更少、住院時間更短。此外，使用地塞米松組需要更少的麻醉藥物，每個術(shù)后日行走距離更遠(yuǎn)。使用地塞米松未明顯增加血糖水平。
今日口令：
除了骨關(guān)節(jié)炎之外，膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征還有哪些？
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