人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，臨床10年隨訪有效率達(dá)92%～98%[1]。但TKA術(shù)后持續(xù)疼痛是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的疼痛常預(yù)示手術(shù)失敗，其病因復(fù)雜，需要仔細(xì)分析病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等以明確診治方案[2]。
1、 流行病學(xué)資料術(shù)前疼痛是患者選擇TKA的主要原因，因此疼痛緩解程度也是評(píng)價(jià)TKA成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。Wright等[3]對(duì)613例TKA患者（1112膝）手術(shù)前后行WOMAC評(píng)分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC）分析，術(shù)前疼痛評(píng)分為40～45分，術(shù)后6個(gè)月、2年、10年分別為76、82、88分，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯改善。大部分患者TKA術(shù)后無疼痛癥狀或僅有輕度疼痛，但少數(shù)患者疼痛不緩解或加重并持續(xù)存在[4]。Brander等[5]對(duì)116例TKA患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，13.1%的患者術(shù)后出現(xiàn)不明原因慢性疼痛。Elson等[6]對(duì)512例患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，6%的患者出現(xiàn)不明原因的中、重度慢性疼痛。另有研究隨訪7年后發(fā)現(xiàn)中、重度疼痛發(fā)生率高達(dá)30%[7]。關(guān)于TKA術(shù)后疼痛國(guó)內(nèi)缺乏大宗病例統(tǒng)計(jì)資料，鄭江等[8]對(duì)208例TKA患者隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后2～6年23例出現(xiàn)持續(xù)疼痛，發(fā)生率為11.06%。
2、 TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因 TKA術(shù)后疼痛病因復(fù)雜，許多潛在因素均可導(dǎo)致疼痛，臨床大體可分為關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)兩種因素[9]。關(guān)節(jié)外因素是TKA術(shù)后疼痛常見原因，包括髖關(guān)節(jié)病變、腰椎管狹窄、神經(jīng)性跛行和腰神經(jīng)根病等。TKA術(shù)前需排除關(guān)節(jié)外因素，術(shù)后出現(xiàn)疼痛也應(yīng)首先考慮此因素。關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括感染、失穩(wěn)、力線不良、無菌性松動(dòng)、假體周圍骨折、骨溶解、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化、軟組織撞擊、伸膝裝置異常、髕骨痛等。 2.1 關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)外因素主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括以下七類：①神經(jīng)源性病變：腰椎管狹窄、腰神經(jīng)根病變、神經(jīng)瘤、1型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome type 1，CRPS-1）；②血管性跛行；③髖關(guān)節(jié)病變；④鵝足腱滑囊炎；⑤股四頭肌肌腱、髕韌帶肌腱炎；⑥脛骨、髕骨疲勞骨折；⑦假體周圍骨折。CRPS-1即反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，是導(dǎo)致TKA術(shù)后疼痛的罕見原因。目前關(guān)于CRPS-1的確切發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往認(rèn)為是肢體過度生理反應(yīng)導(dǎo)致不合比例的疼痛、血流調(diào)節(jié)和發(fā)汗異常、組織失營(yíng)養(yǎng)、關(guān)節(jié)僵硬等，目前臨床僅報(bào)道72例，且各報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦有差異，但臨床通常認(rèn)為其發(fā)生率為0.8%～1.2%[10]。有文獻(xiàn)表明，初次TKA術(shù)后符合診斷的CRPS-1發(fā)生率高達(dá)21%，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月后分別為13%、12.7%[11]。當(dāng)疼痛與臨床體格檢查不相符時(shí)應(yīng)高度懷疑此癥[12]，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和皮膚改變，以疼痛為主，范圍廣泛，燒灼感或深部痛為主要特征，運(yùn)動(dòng)或受涼均可使之惡化。關(guān)節(jié)僵硬也是常見癥狀，TKA術(shù)后甚至可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重喪失。腫脹通常發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍而不是關(guān)節(jié)內(nèi)。皮膚改變包括膝關(guān)節(jié)、小腿和足部發(fā)黑或發(fā)紺，寒冷可誘發(fā)皮膚顏色改變并加重，其他改變包括皮溫低和皮膚萎縮等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變[13]。 2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括感染、失穩(wěn)、力線不良、無菌性松動(dòng)、假體周圍骨折、骨溶解、關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化、血友病性關(guān)節(jié)炎出血復(fù)發(fā)、軟組織撞擊（髕骨彈響、腘肌腱撞擊、假體懸掛）、伸膝裝置異常（髕骨軌跡不良、髕骨骨折、伸膝裝置斷裂）、髕骨痛（髕骨未置換、髕骨假體過小外側(cè)骨緣撞擊假體、髕骨低位、髕股關(guān)節(jié)填充）等[14]。TKA 術(shù)后疼痛應(yīng)注意除外感染，在其他致痛機(jī)制尚不明確時(shí)應(yīng)首先考慮感染[15]。TKA術(shù)后3周內(nèi)的急性感染易診斷，但臨床少見。慢性感染臨床表現(xiàn)包括長(zhǎng)期原因不明的疼痛，關(guān)節(jié)積液，皮膚暗紅等，對(duì)于傷口持續(xù)滲出或未I期愈合患者應(yīng)高度懷疑深部感染。此外，髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥也是TKA術(shù)后疼痛的重要原因之一。近年，關(guān)于TKA術(shù)后屈曲失穩(wěn)得到廣泛關(guān)注，臨床需要仔細(xì)檢查予以排除。
3、 TKA術(shù)后疼痛的診斷系統(tǒng)評(píng)估有助于提高TKA術(shù)后疼痛病因的確診，臨床評(píng)估包括病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查。 3.1 病史診斷的第一步是明確患者主訴，包括疼痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、腫脹或僵硬。其中疼痛最常見，也是最棘手問題。采用疼痛視覺模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS）有助于明確疼痛的程度，記錄患者對(duì)治療的反應(yīng)。問診時(shí)需明確疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間，以及區(qū)分靜息痛及活動(dòng)痛等。術(shù)后早期疼痛可由4個(gè)“I”表示：適應(yīng)證不當(dāng)（wrong indications），急性感染（infection），失穩(wěn)（instability），軟組織撞擊（impingement）。晚期疼痛通常是遲發(fā)感染、假體力線不良導(dǎo)致慢性滑膜炎、無菌性松動(dòng)等。 TKA術(shù)后疼痛常見特點(diǎn)：①假體松動(dòng)：TKA術(shù)后數(shù)年逐漸出現(xiàn)的機(jī)械性疼痛，活動(dòng)后明顯加重；②局部放射性銳痛常提示為機(jī)械性因素，如軟組織撞擊等；③術(shù)后早期即出現(xiàn)活動(dòng)痛提示為滑膜刺激或肌腱炎；④肢體放射痛可能出現(xiàn)于關(guān)節(jié)外因素，如髖關(guān)節(jié)或腰椎疾患等；⑤靜息痛或夜間痛應(yīng)提高對(duì)感染的懷疑或繼發(fā)的神經(jīng)性疼痛。小腿無力、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、經(jīng)常性腫脹和僵硬往往提示關(guān)節(jié)內(nèi)因素，但需仔細(xì)分析當(dāng)前癥狀與TKA術(shù)前癥狀的關(guān)系，如TKA術(shù)后其術(shù)前癥狀不緩解，往往提示為關(guān)節(jié)外因素。其他基礎(chǔ)疾患、精神狀況以及可能導(dǎo)致膝痛的血管或神經(jīng)疾患也需通過問診排除。確認(rèn)患者藥物使用情況也很重要，包括非甾體消炎藥、麻醉藥物、抗抑郁藥和抗焦慮藥物，臨床可通過特定藥物服用推測(cè)其未曾表明的疾患。 3.2 體格檢查視診：可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅斑、腫脹、嚴(yán)重畸形等。明顯的紅斑或滲液往往預(yù)示關(guān)節(jié)內(nèi)感染。膝關(guān)節(jié)和下肢皮膚失營(yíng)養(yǎng)或顏色變暗時(shí)，需考慮CRPS-1或血管疾患。肢體力線檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形等力線不良。下肢過度內(nèi)旋或外旋可能表明脛骨旋轉(zhuǎn)定位不準(zhǔn)確，采用CT掃描可進(jìn)一步明確股骨和脛骨的旋轉(zhuǎn)不良[16]。觸診：明確患者疼痛的范圍，髕骨外緣、關(guān)節(jié)線周圍或鵝足腱滑囊部位疼痛需與X線檢查結(jié)果相結(jié)合，以明確是否存在髕骨外側(cè)面撞擊或假體懸掛引起的疼痛。浮髕試驗(yàn)和髕骨活動(dòng)度也應(yīng)詳細(xì)檢查。傷口周圍神經(jīng)瘤可通過觸診或Tinel試驗(yàn)予以明確。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度需要仔細(xì)檢查，內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶復(fù)合體松弛、膝關(guān)節(jié)過伸，屈曲攣縮或伸膝遲滯均是TKA術(shù)后常見問題。 3.2.1軸向失穩(wěn) 主要由側(cè)副韌帶損傷所致，大部分緣于術(shù)中軟組織松解平衡時(shí)韌帶損傷，偶見于術(shù)后膝關(guān)節(jié)外傷[17]。膝關(guān)節(jié)完全伸直位側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可以明確韌帶損傷情況，對(duì)于伸膝障礙患者，可選擇屈曲位檢查側(cè)副韌帶張力。 3.2.2 屈曲失穩(wěn) 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)腫脹、廣泛壓痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，患者伸膝位內(nèi)外翻穩(wěn)定，且活動(dòng)度良好，但屈曲位前后松弛。屈曲失穩(wěn)通常提示TKA術(shù)中未能取得良好的屈伸間隙平衡，屈曲間隙增大易導(dǎo)致術(shù)后屈曲位不穩(wěn)定。影響屈曲間隙的因素包括股骨后髁和脛骨平臺(tái)截骨等，對(duì)于CR型（Cruciate retaining，CR）假體屈曲過大可由股骨后髁截骨過多或脛骨平臺(tái)后傾過大所致[18]。CR型假體如術(shù)中屈曲間隙過緊，術(shù)后遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)PCL慢性損傷或撕脫導(dǎo)致屈曲失穩(wěn)。對(duì)于后穩(wěn)定（posterior stabilized，PS）型假體屈曲失穩(wěn)可出現(xiàn)急性脫位，即股骨凸輪跳躍至聚乙烯墊片立柱前方，此時(shí)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然疼痛且不能伸直。此外，PS型假體也可出現(xiàn)慢性屈曲失穩(wěn)，其臨床表現(xiàn)和CR型假體類似。對(duì)于PS型假體由于凸輪和立柱裝置限制脛骨后移，在體格檢查中最明顯的是前抽屜試驗(yàn)（anterior draw test，ADT），該試驗(yàn)也可在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)進(jìn)行。CR型假體屈曲失穩(wěn)臨床除了注意前抽屜試驗(yàn)外，后抽屜試驗(yàn)通常也呈陽性。 3.2.3 活動(dòng)度 TKA術(shù)后活動(dòng)度取決于多種因素，包括患者自身因素、術(shù)前活動(dòng)度、手術(shù)技術(shù)、假體和術(shù)后康復(fù)等[19]。TKA術(shù)后屈曲攣縮>5°或屈膝<95°均會(huì)顯著影響功能恢復(fù)。對(duì)于TKA術(shù)后疼痛患者需要仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直情況，伸膝遲滯需明確伸肌裝置完整性及髕骨軌跡有無異常。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)過伸>5°是一種病理性改變，尤其是PS型假體不允許過伸出現(xiàn)，以免凸輪-立柱發(fā)生撞擊進(jìn)而加速聚乙烯墊片磨損。 3.2.4 髕骨軌跡和髕骨彈響 屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)觸摸髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，動(dòng)態(tài)觀察其彈響和捻發(fā)音，一旦出現(xiàn)即意味關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織撞擊。髕下軟組織撞擊可分為3類[20]：① 髕骨彈響常見于早期設(shè)計(jì)的PS型假體，主要是膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)可活動(dòng)的纖維條索與髕骨撞擊所致，臨床出現(xiàn)伸膝時(shí)疼痛和絞索[21]。② 肥厚性滑膜炎撞擊：無纖維結(jié)節(jié)性滑膜炎。③ 纖維結(jié)節(jié)聯(lián)合滑膜炎撞擊。其他形式的軟組織撞擊也可以通過體格檢查明確，如腘肌腱撞擊是由于腘肌腱和股骨假體后外側(cè)絞索導(dǎo)致，檢查時(shí)可在膝關(guān)節(jié)后外角捫及彈動(dòng)感。體格檢查也應(yīng)包括步態(tài)分析以及鄰近關(guān)節(jié)和腰椎的檢查，臨床常見一些髖關(guān)節(jié)病變患者并不伴有臀部或腹股溝疼痛，而是大腿遠(yuǎn)端或膝關(guān)節(jié)疼痛，需要仔細(xì)評(píng)估髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，特別是內(nèi)旋受限和疼痛。其他同側(cè)肢體疾患也會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)癥狀，明顯的足和踝關(guān)節(jié)畸形會(huì)影響膝關(guān)節(jié)。 3.3 影像學(xué)檢查影像診斷在TKA術(shù)后疼痛診斷中發(fā)揮核心作用，系統(tǒng)評(píng)估后序列的影像學(xué)檢查由常規(guī)X線片開始，關(guān)于膝關(guān)節(jié)假體的常見問題X線片檢查即可確診，根據(jù)不同需要可進(jìn)行額外影像學(xué)檢查，包括CT和放射性核素掃描。如果懷疑疼痛是由關(guān)節(jié)外因素所致，需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)或脊柱X線、MRI檢查。 3.3.1 X線檢查 X線檢查包括膝關(guān)節(jié)負(fù)重正位、側(cè)位和髕骨軸位。髕骨軸位不應(yīng)被忽略，因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)并發(fā)癥是導(dǎo)致TKA術(shù)后疼痛的常見原因，也是50%以上的TKA術(shù)后并發(fā)癥[22]。髕骨軸位還有助于明確髕骨未置換TKA術(shù)后膝前痛的原因。髕骨低位引起的髕骨撞擊以及髕骨假體過小導(dǎo)致的外側(cè)骨-假體撞擊或髕骨軌跡異常都可通過X線片識(shí)別。由于股骨假體存在外翻、外旋角，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線難以獲得，透視下動(dòng)態(tài)攝片可清晰確定假體-骨界面情況，尤其是對(duì)于非骨水泥型假體。既往系列X線片作用很大，有助于了解TKA術(shù)后病理改變的動(dòng)態(tài)變化。負(fù)重位下肢全長(zhǎng)X線檢查有助于整體評(píng)估下肢力線和冠狀位膝關(guān)節(jié)假體的力線情況。X線閱片時(shí)應(yīng)評(píng)估假體組件大小和位置，假體周圍骨折的跡象、松動(dòng)、透亮影、骨溶解、聚乙烯墊片磨損、假體斷裂和感染情況。 ① 力線不良：股骨及脛骨假體內(nèi)旋放置是造成髕骨軌跡不良、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，可導(dǎo)致術(shù)后膝前痛及屈曲不穩(wěn)定。假體對(duì)線不良造成聚乙烯襯墊邊緣負(fù)荷而使磨損加劇，聚乙烯過度磨損造成內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱，導(dǎo)致下肢對(duì)線不良加劇，可引起關(guān)節(jié)疼痛。負(fù)重位X線片上可以發(fā)現(xiàn)下肢對(duì)線不良，但假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線情況通常需行CT測(cè)量判斷。 ② 過度填充：由于股骨假體前置、型號(hào)過大或髕骨過厚所致，這些假體問題在X線片檢查即可識(shí)別，這些問題均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲不良和疼痛[23]。同樣假體組件過大或位置不佳可引起冠狀面懸掛進(jìn)而撞擊軟組織引起疼痛，尤其是脛骨假體應(yīng)該避免內(nèi)側(cè)懸掛以免引起鵝足腱或內(nèi)側(cè)副韌帶撞擊。 ③假體松動(dòng)：序列X線檢查可發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大的透亮影，假體位置改變包括下沉、骨水泥殼斷裂和假體柄尖端周圍骨質(zhì)反應(yīng)。假體松動(dòng)常見于脛骨假體，通常表現(xiàn)為進(jìn)行性內(nèi)翻畸形。股骨假體松動(dòng)通常表現(xiàn)為屈曲畸形，在側(cè)位X線檢查即可體現(xiàn)。典型的透亮影在側(cè)位X線尤為明顯，而假體-骨界面的觀察由于股骨假體后髁的重疊可能顯示不清。此時(shí)X線透視下定位拍攝的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線具有特殊意義。假體周圍透亮影在臨床上的意義目前仍有爭(zhēng)議：無癥狀的TKA也可以出現(xiàn)透亮影，但有時(shí)透亮影是假體無菌性松動(dòng)的唯一標(biāo)志[24]。關(guān)節(jié)造影可進(jìn)一步明確透亮影與假體松動(dòng)的客觀依據(jù)，造影劑進(jìn)入透亮區(qū)可以肯定表明假體松動(dòng)，但是如果沒有造影劑進(jìn)入也不排除松動(dòng)。假體松動(dòng)還可能與骨溶解有關(guān)，這些區(qū)域性透亮影在常規(guī)的X線檢查上可以顯示，但其范圍、程度的確定還有賴于CT檢查。 ④聚乙烯墊片磨損：脛骨和髕骨部分的聚乙烯磨損能通過X線清晰顯現(xiàn)，尤其是負(fù)重位序列X線可明確關(guān)節(jié)間隙的不對(duì)稱或一側(cè)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄。聚乙烯磨損顆粒可導(dǎo)致骨溶解。許多患者很難采用單一原因如聚乙烯磨損，骨溶解，假體松動(dòng)等明確TKA失敗原因，因?yàn)榛颊咄橛屑袤w力線異常，同樣如缺乏序列X線檢查臨床很難判斷無菌性松動(dòng)的原因。 ⑤感染：TKA術(shù)后3周內(nèi)的早期感染多數(shù)是由于術(shù)中污染所致，而TKA術(shù)后經(jīng)過幾個(gè)月的無癥狀活動(dòng)后發(fā)生的慢性感染通常是由于血源性播散所致。TKA術(shù)后深部感染的發(fā)病率為1％～2％[25]，翻修患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初次TKA，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和糖尿病患者的發(fā)病率高于其他人群，無菌性松動(dòng)和感染性松動(dòng)不能單憑常規(guī)X線確認(rèn)。此外TKA術(shù)后感染也可能呈現(xiàn)正常的X線檢查。TKA術(shù)后遲發(fā)感染X線表現(xiàn)包括骨-水泥界面骨吸收，骨膜反應(yīng)，軟組織或關(guān)節(jié)內(nèi)氣體，和早期假體松動(dòng)。 3.3.2 放射性核素掃描 放射性核素掃描也是幫助TKA術(shù)后疼痛診斷的影像診斷方法，它可幫助區(qū)分感染與無菌性松動(dòng)。三相锝骨掃描、銦標(biāo)記白細(xì)胞骨掃描、硫膠體骨髓掃描要同時(shí)進(jìn)行。結(jié)合這些放射性核素掃描素掃描可區(qū)分感染，無菌松動(dòng)，CRPS-1，假體周圍應(yīng)力性骨折。三相锝骨掃描有時(shí)有助于評(píng)估TKA術(shù)后假體組件松動(dòng)。TKA術(shù)后6～12個(gè)月其活動(dòng)變?yōu)檎?，而術(shù)后6～12個(gè)月三相骨掃描仍可出現(xiàn)假體周圍的高攝取情況，對(duì)于TKA術(shù)后疼痛評(píng)估此點(diǎn)明顯限制了三相锝骨掃描的有效性。Rosenthall等[26]指出在TKA術(shù)后一年假體周圍锝99m攝取情況：脛骨約89％、股骨約63％。但是當(dāng)聯(lián)合使用上述方法時(shí)放射性核素掃描可以顯著提高對(duì)TKA術(shù)后慢性感染的確診率[27]：?jiǎn)为?dú)使用銦-111-標(biāo)記白細(xì)胞掃描時(shí)的準(zhǔn)確性約78％。當(dāng)銦-111標(biāo)記白細(xì)胞掃描結(jié)合使用硫膠體骨髓掃描對(duì)比攝取的區(qū)域其確診率可達(dá)95％。 3.3.3 CT掃描 與X線檢查相比，CT可輔助確定骨溶解的程度、范圍以及假體旋轉(zhuǎn)位置。脛骨假體周圍溶骨樣病變的范圍和程度，溶解范圍頂端與假體距離和皮質(zhì)骨骨膜反應(yīng)都可以通過CT明確。但目前的CT掃描很難明確髕骨和股骨假體周圍的情況。新的磁共振成像軟件和成像技術(shù)在抑制假體所造成的金屬偽影可能優(yōu)于在CT對(duì)溶骨缺損的評(píng)估，但這些現(xiàn)金技術(shù)尚未在臨床廣泛應(yīng)用。假體的旋轉(zhuǎn)定位也可以通過CT準(zhǔn)確判斷：旋轉(zhuǎn)定位用最常見錯(cuò)誤的是股骨和脛骨過度內(nèi)旋。股骨假體旋轉(zhuǎn)由股骨內(nèi)外上髁軸線決定，股骨假體的最佳位置是平行于股骨內(nèi)外上髁軸，這和良好的在體膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)相符。脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線被認(rèn)為是最理想的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位區(qū)間。股骨和脛骨的內(nèi)旋也是髕骨軌跡異常和失穩(wěn)的一個(gè)重要原因[28]。 3.4 化驗(yàn)檢查： 3.4.1 關(guān)節(jié)穿刺 盡管核素掃描對(duì)診斷有幫助，但感染的確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)一個(gè)可疑急性或慢性感染的TKA需要進(jìn)行有氧及無氧條件下關(guān)節(jié)穿刺液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。白細(xì)胞數(shù)>25，000/mm3或多核粒細(xì)胞>75％被視為高度提示感染[29]。然而最近Mason等[30]研究表明這個(gè)數(shù)字的下限可能更低，隨訪440例TKA翻修后發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2500/mm3和多核粒細(xì)胞百分比>60％，感染的敏感性和特異性分別為98％和95％。菌培養(yǎng)假陰性的結(jié)果可能是由于最近的抗生素治療，因此在關(guān)節(jié)穿刺2周前所有抗生素應(yīng)停止。如果菌培養(yǎng)陰性而臨床仍考慮感染，抗生素停止期調(diào)整為4周以提高菌培養(yǎng)的敏感性和特異性。 3.4.2 血液學(xué)檢查 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）一直被認(rèn)為是可靠的炎癥檢測(cè)的指標(biāo)，對(duì)TKA術(shù)后感染的早期診斷和治療選擇均具有重要意義[31]，但ESR和CRP對(duì)TKA術(shù)后感染的價(jià)值存在爭(zhēng)議。CRP作為一種急性期蛋白機(jī)體在炎癥反應(yīng)后肝細(xì)胞可以分泌產(chǎn)生，和正常狀態(tài)下5.0mg/L的濃度相比，血清內(nèi)CRP在初次TKA術(shù)后迅速升高，2～3天達(dá)到高峰，最高值可達(dá)193mg/L，如果無并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)3～6周恢復(fù)正常[32]。宋炎成等[33]研究發(fā)現(xiàn)初次TKA患者的ESR在手術(shù)后5d達(dá)到峰值,在7d后回落，但第9個(gè)月末的ESR和術(shù)前相比無顯著性差異，這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢。Orrego等[34]對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后CRP水平研究后發(fā)現(xiàn)其最高值出現(xiàn)在術(shù)后第2、3天，之后迅速下降，術(shù)后第七天即和最高值存在顯著性差異，如果術(shù)后1周CRP沒有下降或繼續(xù)升高則提示術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于TKA術(shù)后感染患者CRP降低緩慢甚至不降低，Austin等[35]研究了296例膝關(guān)節(jié)翻修患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染組ESR和CRP平均為85mm/1h、110mg/L，非感染組分別為22mm/1h和7mg/L,116例感染患者中僅有5例ESR和CRP在正常范圍，因此推薦ESR和CRP的聯(lián)合檢測(cè)是除外TKA術(shù)后感染簡(jiǎn)單有效的方法。Levitsky等[36]指出如果把ESR>30mm/1h定位感染分界，其敏感性為60％、特異性為65％。我們[37]對(duì)20例TKA感染患者研究后發(fā)現(xiàn)停用抗生素2周后白細(xì)胞總數(shù)：4.77～11.95x109/L（平均8.36x109/L），中性粒細(xì)胞白分比：60.6%-90.4%（平均75.5%）；ESR：39～66mm/1h（平均59.5mm/1h）；CRP：14.5～174mg/L（平均34.75mg/L）。
4. 治療 一旦TKA術(shù)后疼痛的病因明確，將根據(jù)診斷的性質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化治療。
4.1 對(duì)于關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的疼痛可根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)治療，包括手術(shù)和保守。有些患者在最初排除了關(guān)節(jié)外因素后需要在進(jìn)一步檢查或會(huì)診后重新評(píng)估關(guān)節(jié)外因素。TKA術(shù)后疼痛需要多科醫(yī)生協(xié)同處理，早期處理可有助于減輕疼痛，避免患者發(fā)展為慢性疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵意等亞健康狀態(tài)。關(guān)于CRPS-1對(duì)該病的早期診斷和處理可以顯著改善其預(yù)后，延誤診斷會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙。目前缺乏關(guān)于CRPS-1臨床進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的自然病程，許多醫(yī)生認(rèn)為TKA術(shù)后出現(xiàn)CRPS-1通常導(dǎo)致康復(fù)困難，患者壓抑、焦慮、意志喪失。Burns等[12]報(bào)道CRPS-1確診后即刻停止常規(guī)康復(fù)計(jì)劃，要求患者集中力量伸膝練習(xí)，不強(qiáng)迫主動(dòng)屈曲，口服非甾體消炎藥或阿片類止痛藥，目的在于讓患者在急性期休息膝關(guān)節(jié)2～4周，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。急性期過后重新開始主動(dòng)屈膝練習(xí)，必要時(shí)3個(gè)月內(nèi)可行麻醉下手法松解，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在其報(bào)道的8例患者中均獲得滿意效果。
4.2 關(guān)節(jié)內(nèi)因素對(duì)于原因明確的TKA術(shù)后疼痛通常需要手術(shù)干預(yù)，包括關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)翻修，單純伸膝裝置異常或髕骨軌跡異常者可試行伸膝裝置修復(fù)、重建、矯形等，如髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶失平衡可以采用拉花式松解予以改善[38]。保守治療包括口服非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、強(qiáng)化股四頭肌肌力練習(xí)、膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)等，但往往效果不佳[39]。 4.2.2 關(guān)節(jié)鏡 TKA術(shù)后關(guān)節(jié)鏡干預(yù)的適應(yīng)證有限，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、髕骨軌跡異常、游離體、聚乙烯墊片小片碎裂、殘留半月板桶柄裂、腘肌腱撞擊等適用，但TKA術(shù)后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有導(dǎo)致深部感染的報(bào)道[40]。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化導(dǎo)致僵直膝的患者早期可行麻醉下手法松解，一旦超過3個(gè)月單純手法松解效果不佳而且有假體周圍骨折風(fēng)險(xiǎn)，可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理、松解。CR型假體TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的潛在原因可能是后交叉韌帶太緊，如果假體大小、力線和位置良好，關(guān)節(jié)鏡下松解后交叉韌帶能有效改善活動(dòng)度。對(duì)于髕下軟組織、腘肌腱撞擊等所致的疼痛關(guān)節(jié)鏡治療可獲得良好效果，術(shù)前關(guān)節(jié)腔內(nèi)利多卡因注射可預(yù)示關(guān)節(jié)鏡介入的有效性[41]。
4.2.3 關(guān)節(jié)翻修 擬行TKA翻修之前，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)明確TKA術(shù)后疼痛的原因至關(guān)重要，如果診斷正確，翻修是治療TKA術(shù)后疼痛一個(gè)有效方法，其效果有賴于初次TKA失敗的原因。Lakstein等[42]認(rèn)為對(duì)于CT掃描明確診斷力線不良導(dǎo)致的TKA術(shù)后疼痛，除外感染后翻修應(yīng)宜早進(jìn)行，遠(yuǎn)期效果滿意。單純髕骨翻修前應(yīng)全面假體評(píng)估，除外假體力線和旋轉(zhuǎn)不良等導(dǎo)致TKA術(shù)后疼痛的原因，進(jìn)而確定是否需要假體完全翻修[43]。模塊化設(shè)計(jì)的聚乙烯墊片磨損或關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化時(shí)更需謹(jǐn)慎，翻修的高失敗率可能反映了對(duì)TKA術(shù)后疼痛原因診斷的失誤[44]。
4.3 不明原因TKA術(shù)后疼痛：臨床尤其要謹(jǐn)慎處理一些原因不明的TKA術(shù)后疼痛，對(duì)于此類患者嚴(yán)格禁止盲目手術(shù)治療，臨床可采用水療、口服消炎止痛藥物、循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)等。Elson等[45]認(rèn)為對(duì)于原因不明的TKA術(shù)后疼痛恰當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熆蓪⑻弁唇档鸵话胍陨?。Brander等[46]對(duì)116例患者隨訪后發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)13.1%患者出現(xiàn)不明原因疼痛，保守治療5年后幾乎所有患者疼痛均顯著減輕，功能恢復(fù)滿意。Mont等[47]指出對(duì)原因不明的疼痛患者進(jìn)行翻修效果非常差，在其報(bào)道的27例患者中僅有11例（41％）獲得良好結(jié)果?？傊畬?duì)于TKA術(shù)后持續(xù)疼痛需要對(duì)手術(shù)和患者情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估以明確其原因，首先必須進(jìn)行徹底的病史詢問和體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可以提供更多的診斷依據(jù)。一旦確診其治療分為手術(shù)和保守，其中一個(gè)最重要的原則是在明確診斷之前嚴(yán)禁手術(shù)干預(yù)，一旦病因明確適當(dāng)?shù)闹委煱P(guān)節(jié)翻修可改善癥狀，但翻修對(duì)于不明原因的疼痛成功率很低。
參考文獻(xiàn)： 1. Emmerson KP, Moran CG, Pinder IM.Survivorship analysis of the Kinematic Stabilizer total knee replacement: a 10- to 14-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(3):441-445. 2. Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, et al. Total knee replacement: Is it really an effective procedure for all?[J]. The Knee, 2007;14(6): 417-423. 3. Wright RJ, Sledge CB, Poss R, et al. Patient-reported outcome and survivorship after Kinemax total knee arthroplasty[J]. J Bone Jt Surg Am 2004;86-A:2464-70. 4. Hawker GA. Who, when, and why total joint replacement surgery?: the patient’s perspective[J]. Curr Opin Rheumatol 2006;18:526-30. 5. Brander VA, Stulberg SD, Adams AD, et al. Predicting total knee replacement pain: a prospective,observational study[J]. Clin Orthop Relat Res 2003:27-36. 6. Elson DW, Brenkel IJ. Predicting pain after total knee arthroplasty[J]. J Arthroplast 2006;21:1047-53. 7. Murray DW, Frost SJD. Pain in the assessment of total knee replacement[J]. J Bone Jt Surg Br. 1998;80-B:426-431. 8. 鄭江, 楊鎮(zhèn), 張憲,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008;37(6):711-712. 9. Brown EC 3rd, Clarke HD, Scuderi GR.The painful total knee arthroplasty: diagnosis and management[J]. Orthopedics. 2006;29(2):129-36; quiz 137-138. 10. Katz MM, Hungerford DS, Krackow KA, Lennox DW. Reflex sympathetic dystrophy as a cause of poor results after total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 1986;1:117-124. 11. Harden RN, Bruehl S, Stanos S, Brander V, Chung OY, Saltz S, et al. Prospective examination of pain-related and psychological predictors of CRPS-like phenomena following total knee arthroplasty: a preliminary study[J]. Pain, 2003;106:393-400. 12. Burns AW, Parker DA, Coolican MR, et al.Complex regional pain syndrome complicating total knee arthroplasty[J]. J Orthop Surg (Hong Kong). 2006;14(3):280-283. 13. 劉明,王巖.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因分析[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008；29（3）146-149. 14. Dennis DA.Evaluation of painful total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2004;19(4 Suppl 1):35-40. 15. Toms AD, Mandalia V, Haigh R, et al. The management of patients with painful total knee replacement[J]. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(2):143-150. 16. 孫振輝,劉軍,張宇,等. CT掃描確定全膝關(guān)節(jié)置換股骨假體旋轉(zhuǎn)力線的研究[J]. 臨床骨科雜志, 2009;12(5):501-503. 17. Koo MH, Choi CH.Conservative treatment for the intraoperative detachment of medial collateral ligament from the tibial attachment site during primary total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2009;24(8):1249-1253. 18. Pagnano MW, Hanssen AD, Lewallen DG. Flexion instability after primary posterior cruciate retaining total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop 1998;356:39. 19. Kotani A, Yonekura A, Bourne RB.Factors influencing range of motion after contemporary total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2005;20(7):850-856. 20. Takahashi M, Miyamoto S, Nagano A. Arthroscopic treatment of soft-tissue impingement under the patella after total knee arthroplasty[J]. Arthroscopy 2002;18:20. 21. Fukunaga K, Kobayashi A, Minoda Y, et al. The incidence of the patellar clunk syndrome in a recently designed mobile-bearing posteriorly stabilised total knee replacement[J]. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):463-468. 22. Abadie P, Galaud B, Michaut M, et al. Distal femur rotational alignment and patellar subluxation: a CT scan in vivo assessment[J]. Rev Chir Orthop Traumatol. 2009;95(4):267-271. 23. Pierson JL, Ritter MA, Keating EM, et al. The effect of stuffing the patellofemoral compartment on the outcome of total knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2195-2203. 24. Tigani D, Sabbioni G, Raimondi A.Early aseptic loosening of a porous tantalum knee prosthesis[J]. Chir Organi Mov. 2009;93(3):187-191. 25. Levent T, Vandevelde D, Delobelle JM, et al. Infection risk prevention following total knee arthroplasty[J]. Rev Chir Orthop Traumatol. 2010;96(1):48-56. 26. Rosenthall L, Lisbona R, Hernandez M, et al. 99mTc-PP and 67Ga imaging following insertion of orthopedic devices[J]. Radiology. 1979;133(3 Pt 1):717-721. 27. Palestro CJ, Swyer AJ, Kim CK, et al. Infected knee prosthesis: diagnosis with In-111 leukocyte, Tc-99m sulfur colloid, and Tc-99m MDP imaging[J]. Radiology. 1991; 179:645-648. 28. Motsis EK, Paschos N, Pakos EE, et al. Review article: Patellar instability after total knee arthroplasty[J]. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;17(3):351-357. 29. Windsor RE, Bono JV. Infected Total Knee Replacements[J]. J Am Acad Orthop Surg. 1994; 2:44-53. 30. Mason JB, Fehring TK, Odum SM, et al. The value of white blood cell counts before revision total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2003; 18:1038-1043. 31. Della Valle CJ, Sporer SM, Jacobs JJ, et al.Preoperative testing for sepsis before revision total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2007,22(6 Suppl 2):90-93. 32. Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD, McAlinden MG, et al. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89(7):1409-1416. 33. 宋炎成 , 張慧慧 , 盧華定 , 等.CRP、ESR在關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后變化及其臨床意義[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(11):328-330. 34. Orrego L M, Pérez C M, Pérez Y M, et al. Plasma C reactive protein in elective orthopedic surgery[J]. Rev Med Chil. 2005,133(11):1341-1348. 35. Austin MS, Ghanem E, Joshi A, et al. A simple, cost-effective screening protocol to rule out periprosthetic infection[J]. J Arthroplasty. 2008,23(1):65-68. 36. Levitsky KA, Hozack WJ, Balderston RA, et al. Evaluation of the painful prosthetic joint. Relative value of bone scan, sedimentation rate, and joint aspiration[J]. J Arthroplasty. 1991;6(3):237-244. 37. 孫振輝，劉軍，張宇，等.II期翻修治療全膝置換術(shù)后感染化驗(yàn)指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2009;11(15):1135-1138. 38. Patel J, Ries MD, Bozic KJ.Extensor mechanism complications after total knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect. 2008;57:283-294. 39. Eisenhuth SA, Saleh KJ, Cui Q, Clark C, Brown T. Patellofemoral instability after total knee arthoplasty[J]. Clin Orthop 2006;446:149-150. 40. Klinger HM, Otte S, Baums MH, Lorenz F. Infection after arthroscopic treatment of symptomatic total knee arthroplasty. Arthroscopy 2003;19:11-13. 41. Schiavone Panni A, Cerciello S, Vasso M, et al. Stiffness in total knee arthroplasty[J]. J Orthop Traumatol. 2009 ;10(3):111-118. 42. Lakstein D, Zarrabian M, Kosashvili Y, et al. Revision Total Knee Arthroplasty for Component Malrotation is Highly Beneficial A Case Control Study[J]. J Arthroplasty. 2010;18(0):1-5. 43. Garcia RM, Kraay MJ, Goldberg VM.Isolated Resurfacing of the Previously Unresurfaced Patella Total Knee Arthroplasty[J]. J Arthroplasty. 2009; 15(0):1-4. 44. Ghomrawi HM, Kane RL, Eberly LE, et al.Patterns of functional improvement after revision knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2838-2845. 45. Elson DW, Brenkel IJ.A conservative approach is feasible in unexplained pain after knee replacement: a selected cohort study[J]. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(8):1042-1045. 46. Brander V, Gondek S, Martin E, Stulberg SD. Pain and depression influence outcome 5 years after knee replacement surgery[J]. Clin Orthop 2007;464:21-26. 47. Mont MA, Serna FK, Krackow KA, Hungerford DS. Exploration of radiographically normal total knee replacements for unexplained pain. Clin Orthop. 1996; 331:216-220.
聯(lián)系客服
