今天，內(nèi)分泌君特邀來自同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 @劉光輝 主治醫(yī)師與大家分享一例頑固性低鈉血癥的診治經(jīng)過和經(jīng)驗心得。
另外，內(nèi)分泌君也特別邀請了來自同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌二病區(qū)主任 @趙家勝 主任醫(yī)師對本文案例進行精彩點評。
病例分享
男性患者，72歲，以“咳嗽伴乏力1周”就診?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，進食后嗆咳，痰液不易咳出，伴發(fā)熱、乏力、進食量減少。病程中患者體溫出現(xiàn)較大波動，最高可達39.0℃。
患者有高血壓、腦梗死、糖尿病、冠心病等病史。無手術(shù)及外傷史。
查體：BP 130/72mmHg，T 37.0℃，神志清，精神萎靡，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率90次/分鐘，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。
診療經(jīng)過
接診1小時后，患者胸部CT回報，提示兩下肺炎癥；血生化檢查提示血象明顯升高，血鈉低至110mmol/L。立即予以經(jīng)驗抗感染、補鈉及對癥支持治療。
第2天復(fù)查血鈉無明顯改善，繼續(xù)按照補鈉公式進行規(guī)范治療；第3天患者的血鈉仍然無起色，遂將該患者收入內(nèi)分泌科病房進一步診治。在追問病史的時候，我們發(fā)現(xiàn)該患者既往有抑郁癥，平素口服三環(huán)類抗抑郁藥物。
三環(huán)類抗抑郁藥物很容易導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），引起低鈉血癥；此時，頑固性低鈉血癥的謎底已經(jīng)揭曉。
于是，在密切監(jiān)測血鈉水平的基礎(chǔ)上，我們將患者的抗抑郁藥物調(diào)整劑量。3天后，患者血鈉水平恢復(fù)至正常范圍。
心得體會
1. 詢問病史，找“真兇”
近年來，與藥物相關(guān)的SIADH呈暴發(fā)性增長，尤其是抗精神病、抗焦慮或抗抑郁藥物。
這些藥物可以通過刺激下丘腦分泌抗利尿激素（ADH）引起頑固性低鈉血癥，用藥過程中應(yīng)注意密切監(jiān)測血鈉，并且將藥物劑量減少到能控制病情的最小劑量。
如果僅對該患者予補鈉治療，沒有找到誘發(fā)低鈉血癥的“真兇”，則患者仍會反復(fù)發(fā)作低鈉血癥。通過追問病史，最終讓謎底水落石出，反映了問病史在臨床診斷中無可替代的重要價值。
2. 明確病因，擊要害
SIADH 是指內(nèi)源性 ADH 分泌異常增多或其活性超常，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。
主要病因如下：
（1）SIADH可以作為尋找隱匿性腫瘤的線索：惡性腫瘤腫瘤中以小細胞肺癌為最常見。其他腫瘤如間皮瘤、胸腺瘤 、十二指腸癌、胰腺癌、前列腺癌等，這些腫瘤可異位分泌ADH增多。
（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、出血、手術(shù)等疾病，可刺激下丘腦分泌ADH增多。
（3）藥物相關(guān)的SIADH逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三環(huán)類、前列腺素合成抑制劑、催產(chǎn)素、搖頭丸等刺激ADH釋放，或增加ADH活性。
垂體后葉素、去氨加壓素(DDAVP)直接作用在腎小管上皮細胞上V2受體；ACEI類藥物、卡馬西平、氯磺丙脲、奧美拉唑、選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI)等刺激ADH釋放。
（4）肺部疾病如感染(結(jié)核、肺炎)、機械或通氣原因(急性呼吸衰竭、正壓通氣等)異位產(chǎn)生ADH或ADH樣肽生成增多。在臨床工作中，只有對上述病因了然于胸，才能迅速通過現(xiàn)象看透本質(zhì)，做到真正的對因治療。
3. 快速識別，分首次
對于低鈉血癥，如何快速識別SIADH呢？
（1）首先要詢問病史，是否有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有沒有應(yīng)用利尿劑、抗精神病藥物等病史；
（2）其次，查體時須注意有無脫水或容量增多的表現(xiàn)，如果沒有容量不足或容量增多的表現(xiàn)，則應(yīng)考慮正常容量性低鈉血癥，其中最常見的病因就是SIADH。
（3）如果患者低鈉血癥的同時，血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低，要高度懷疑SIADH。
專家點評
上海市同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科 @趙家勝 主任醫(yī)師認為，SIADH 并非少見，只是臨床醫(yī)生對此認識不足。
如果不明原因的低鈉血癥患者沒有容量丟失的表現(xiàn)(如嘔吐、腹瀉和應(yīng)用利尿劑等病史，皮膚彈性下降、心率增快、直立性低血壓等癥狀和體征，紅細胞壓積升高、血尿素氮和肌酐升高等檢查異常)，也沒有容量增高的表現(xiàn)(如水腫、胸腹水等)，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能檢查正常，就要高度考慮SIADH的可能。
惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些藥物和肺部疾病是引起SIADH的4大病因，均須一一排除。
低鈉血癥是常見的電解質(zhì)紊亂，診斷的第一步是根據(jù)病史、體征和必要檢查判斷容量狀態(tài)，分為低容量、正常容量和高容量性低鈉血癥；第二步是測定尿鈉，根據(jù)尿鈉區(qū)分腎性失鈉還是腎外失鈉。
1. 低容量性低鈉血癥
如尿鈉＜20mmol/L，則為腎外丟失如嘔吐、腹瀉；如尿鈉＞20mmol/L，則為腎性失鈉，多見于利尿劑用藥史、鹽皮質(zhì)激素缺乏(慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、選擇性醛固酮減少癥)、失鹽性腎病、腎小管酸中毒、腦性鹽耗綜合征等患者。
2. 正常容量性低鈉血癥
最常見的病因為SIADH，其他如甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退癥等。
3. 高容量性低鈉血癥
患者往往有皮下水腫、漿膜腔積液的表現(xiàn)。如尿鈉＞20mmol/L，則為急慢性腎功能衰竭；如尿鈉＜20mmol/L，則為腎病綜合征、肝硬化和充血性心力衰竭等。
由于SIADH表現(xiàn)無特異性，易造成漏診和誤診，治療不及時或治療過于積極均可引發(fā)嚴重后果，因此值得臨床醫(yī)生高度關(guān)注。
