腺 癌乳 腺 癌
【 病史采集 】
1．詢問與乳癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史、既往有無乳腺疾患、有無過多的Ｘ線胸透或胸片檢查史、有無婦科疾病、有無乳癌家族史。
2．何時發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，有無疼痛、疼痛與月經(jīng)期有無關(guān)系、生長速度如何。
3．乳頭有無溢液或糜爛。
4．腋下有無腫塊，何時發(fā)現(xiàn)。
5．有無胸痛、咳嗽、骨痛等。
【 物理檢查 】
1．視診：首先檢查兩側(cè)乳腺外形、大小及位置是否對稱，皮膚有無桔皮樣改變、水腫、破潰及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，乳頭表皮有無糜爛及脫屑。
2．腫塊觸診：觸診必須輕柔，用手指平觸，如發(fā)現(xiàn)腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個數(shù)、表面狀況、硬度與活動度。
3．乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或固定，有無溢液。
4．腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查。
【 診 斷 】
1．乳腺X線攝影：有干板照相和鉬靶Ｘ線照相兩種方法。
2．B超檢查。
3．近紅外線乳房掃描。
4．CT：乳癌CT表現(xiàn)與鉬靶X線片相似，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié)。
5．疑有肺、肝或骨轉(zhuǎn)移者應作相應的檢查。
6．病理學檢查診斷：
（1）脫落細胞學檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者，可將液體作涂片細胞學檢查，乳頭糜爛疑Paget病者可作刮片或印片檢查。
（2）針吸細胞學檢查：可部分代替冰凍切片檢查，陽性可確診，陰性不能除外，應進一步作活組織檢查，操作時應注意避免造成腫瘤的播散。
（3）活組織檢查：包括切除及切取活檢。除非腫瘤很大，一般均以切除活檢為好。最好能同時作冰凍切片檢查，如果惡性的則作根治性手術(shù)。標本應常規(guī)作受體測定。如無冰凍切片檢查條件，病理證實后，應在不遲于2周內(nèi)作手術(shù)治療。
【 分 期 】
1．
乳腺癌的TNM國際分期（UICC，1989）：
T：原發(fā)腫瘤
Tx：對原發(fā)腫瘤不能作出估價。
To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
Tis：原位癌、導管內(nèi)癌、小葉原位癌、或無腫塊的乳頭派杰病。
（注：Paget病有腫塊者，則按腫塊大小來分期）
T1：腫瘤的最大徑小于或等于2cm。
T1a：腫瘤的最大徑小于或等于0.5cm。
T1b：腫瘤的最大徑大于0.5cm，小于或等于1.0cm（0.6～1.0cm）。
T4c：腫瘤的最大徑大于1.0cm，小于或等于2.0cm（1.1～2.0cm）。
T2：腫瘤的最大徑大于2.0cm，小于或等于5.0cm（2.1～5.0cm）。
T3：腫瘤的最大徑＞5.0cm，（5.1cm 以上）。
T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。
T4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌)。
T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
T4c：上兩者同時存在。
T4d：炎性
乳腺癌。
N ：局部淋巴結(jié)
Nx：對局部淋巴結(jié)不能作出估計。
N0：同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。
N1：同側(cè)腋下能捫到活動的淋巴結(jié)。
N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，互相融合或與其他組織粘連。
N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN：術(shù)后局部淋巴結(jié)病理分期
PNx：對局部淋巴結(jié)不能作出估計（前已切除或未送病理檢查）。
PN0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1：同側(cè)腋下有活動的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1a：只有微小轉(zhuǎn)移灶，最大徑不超過 0.2cm。
PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm。
PN1bi：有1~3個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.2~2.0cm。
PN1bii：有4個以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.2~2.0cm。
PN1biii：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包膜外,最大徑不超過2.0cm。
PN1biv：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm。
PN2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié),互相融合或與其他組織粘連。
PN3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)。
M：遠處轉(zhuǎn)移
Mx：對遠處轉(zhuǎn)移不能作出估計。
M0：無遠處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
2．乳腺癌的臨床分期：
0期
Tis
N0
M0
Ⅰ 期
T1
N0
M0
Ⅱa期
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
Ⅱb期
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Ⅲa期
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1，N2
M0
Ⅲb期
T4
任何N
M0
任何T
N3
M0
Ⅳ期
任何T
任何N
M1
【 鑒別檢查診斷 】
乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺惡性
淋巴瘤、漿細胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時，須依靠病理檢查診斷才能明確。
【 治療原則 】
乳腺癌是一種全身性或容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的疾病，治療強調(diào)整體與局部兼顧。對可切除的乳腺癌采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，對不宜手術(shù)的病人則采用化、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療措施。
1．Ⅰ期：可根據(jù)情況作改良根治術(shù)或較保守的切除術(shù)。一般病人術(shù)后不一定需要輔助化、放療。高危病人（雌激素受體陰性、脈管受侵、癌細胞DNA含量高，S相細胞多及組織學分級級別差）可作術(shù)后輔助化療；乳腺腫瘤位于內(nèi)象限，術(shù)后作內(nèi)乳區(qū)照射。
2．Ⅱ、ⅢA期：作根治性手術(shù)，2~4周內(nèi)作輔助性化療和放射治療。雌激素受體（ＥＲ）陽性或絕經(jīng)后病人服三苯氧胺5年。亦可作保留乳房手術(shù)，術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療，以及術(shù)后化療。
3．Ⅳ期：以化療和內(nèi)分泌治療為主，配合局部放療或姑息性局部切除術(shù)。
4．手術(shù)治療：
（1）原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術(shù)破壞。當設(shè)備和技術(shù)條件允許時，對早期乳癌可采取保留乳房術(shù)式。無論選擇何種術(shù)式，都必須嚴格遵循以根治為主，以保留功能為輔的基本原則。
（2）手術(shù)方式：根治術(shù)：浸潤性癌、臨床部份Ⅲ期患者。改良根治術(shù)：非浸潤性癌或臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。擴大根治術(shù)：浸潤性癌原發(fā)灶在乳腺中央或內(nèi)側(cè)者。全乳切除術(shù)：
1）原位癌及微小癌；
2）重要臟器功能障礙，年老體弱或合并其他疾病不能耐受上述三種手術(shù)；
3）乳癌合并破潰、出血作為綜合治療的一部分；
4）Paget病，腋淋巴結(jié)陰性。
5．輔助化療
（1）適應證：
1）絕經(jīng)前患者，凡腋淋巴結(jié)陽性，無論雌激素受體結(jié)果如何，均需化療；
2）絕經(jīng)前患者，腋淋巴結(jié)陰性，一般不考慮輔助化療，但高危病人可考慮；
3）絕經(jīng)后患者，腋淋巴結(jié)陽性，ER（－），需化療；
4）絕經(jīng)后，腋淋巴結(jié)陰性，無論ＥＲ水平高低，無需常規(guī)化療，但高危病人可考慮。
（2）注意事項：盡早開始，一般于術(shù)后2周內(nèi)，不宜超過4周，劑量要足夠，化療期限以6個周期為宜。
（3）常用化療方案：
CMF（CTX、MTX、5 - FU）方案
CAF（CTX、ADR、5 - FU）方案（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3個者）
6．放射治療：
（1）術(shù)后輔助性放療：符合下列條件之一者，應給予輔助性放療：
1）病變位于乳房中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限；
2）腋窩中群或上群淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；
3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50％以上或有4個或4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
4）內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；
5）術(shù)前原發(fā)灶為T3~T4的高危病人。
（2）早期乳癌區(qū)段切除術(shù)后的根治性放療。
（3）針對具體病灶的姑息性放療：包括局部晚期的原發(fā)性乳癌、術(shù)后胸壁及淋巴引流區(qū)的復發(fā)病灶和遠隔轉(zhuǎn)移的局部病灶。
7．內(nèi)分泌治療：
（1）適應證：
1）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，停經(jīng)后ER（+）者首選，停經(jīng)前ER（+）者，可考慮與化療序貫應用或與放療并用；
2）凡不宜手術(shù)原發(fā)Ⅳ期乳癌或轉(zhuǎn)移性乳癌，ER（+）者，可單獨用內(nèi)分泌治療或內(nèi)分治療與化療、放療并用。
（2）方法：
1）內(nèi)分泌取消性治療：包括卵巢切除術(shù)多已放棄。
2）內(nèi)分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（tamoxifen TAM），二線藥物為蘭他?。↙oentaron）（未絕經(jīng)或未卵巢去勢者禁用），三線藥物為甲孕酮（Pororera MPA）或甲地孕酮（megace MA）。
（3）注意事項：
1）作為根治術(shù)后輔助性內(nèi)分泌治療，TAM應連續(xù)服用5年為好。
2）內(nèi)分泌藥物不宜聯(lián)合應用，應1、2、3線藥物序貫應用；
3）服藥期間每半年做子宮、卵巢、肝臟等部位超聲檢查。
8．轉(zhuǎn)移性
乳腺癌治療：
根據(jù)病情可采用：
（1）聯(lián)合化療，一線方案CMF，CAF，
二線方案PE（DDP、VP－16），PN（DDP、NVB），
三線方案TA（TAX、ADR）；
（2）內(nèi)分泌治療和局部放療等。
【 療效及出院標準 】
療效標準按WHO實體瘤療效標準判定，凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。
