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          名老中醫(yī)王琦經(jīng)驗集學術(shù)精華五、《傷寒論》的研究
            王氏認為,欲使仲景之學更好地運用于臨床,必須使傷寒研究歸真返樸,發(fā)揚精義。他根據(jù)自己長期擔任中國中醫(yī)研究院研究生《傷寒論》教學工作體會和多年運用經(jīng)方的臨床實踐,提出自己的獨特見解,皆發(fā)前人所未發(fā),其中“不獨為寒論”、“提綱非綱論”、“六經(jīng)非經(jīng)論”、“無分經(jīng)腑論”,令人耳目一新,將仲景之學推向更高的研究層次。
                 (一)傷寒不獨為“寒”論《傷寒論》作為一部外感病的專著,“傷寒”二字實是“外感”的同義語,不可理解為狹義的傷寒,或傷寒種種病。弄清“傷寒”和“寒傷”,對于全面認識原著及消除寒溫之爭,有著實際意義。
                 《傷寒論》不僅論及了狹義的傷寒,而且論述了中風、溫病、痙、濕、等病癥,實際上包括了六淫疾病。王叔和《傷寒例》講到了六淫之氣的一般時令病,謂“春氣溫和,夏氣暑熱,秋氣清涼,冬氣冰冽。此則四時正氣之序也?!鋫谒臅r之氣,皆能為病,以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也?!彼€強調(diào)“一歲之中,長幼之病,多相似者,此則時行之氣也。”指出這是“非其時而有其氣”,還直接引用“疫氣”一詞。
                 從治療角度來看,白虎湯、梔子湯、麻杏石甘湯、白頭翁湯等,均為治療外感熱病具有獨特療效的方劑。所制方劑,不僅一直廣泛使用于臨床,而且后世醫(yī)家許多治療溫病方劑亦從《傷寒論》方化出。如化斑湯即白虎湯的加味,一甲、二甲復脈湯皆由炙甘草湯衍化等。即使是四逆湯、桂枝湯等辛溫方劑,在溫熱病的不同情況下也可以應(yīng)用,所以說傷寒溫病無分涇渭。
                 (二)提綱非“綱”論所謂“提綱”,自當對某篇或某病有“提綱挈領(lǐng)”的作用。長期以來,許多人將《傷寒論》之第1、108、263、273、281、326(條文號碼按明·趙開美本)等六條條文,稱之為“六經(jīng)提綱”或“綱領(lǐng)”,但這六條條文實際上并不具有“提綱”之意義?!傲?jīng)提綱”始自柯琴,所謂“仲景六經(jīng)各有提綱一條,猶大將立旗鼓,使人知有所向,故必擇本經(jīng)至當之脈癥而標之”(《傷寒來蘇集·傷寒論翼》)。之后,《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒論淺注》等書亦作如此論。自中醫(yī)學院全國統(tǒng)一教材第一版、第二版《傷寒論講義》及1979年版全國中醫(yī)學院教材《傷寒論選讀》,均將上述各條標明“××病提綱”。有關(guān)雜志、書刊為“提綱”申言述義者,更不下數(shù)十篇,可見“提綱”之說由來已久,早已根深蒂固。
                 “六經(jīng)提綱”,不能反映太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病,不能概括其特征。
                 第1條“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒?!敝挥刑栔酗L、傷寒可出現(xiàn)這一脈證,而太陽溫病、濕病、中并不出現(xiàn),且“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病”就以“不惡寒”作為與傷寒、中風的鑒別要點。第180條“陽明之為病,胃家實是也?!薄拔讣覍崱币岳餆釋嵶C為特征,陽明病還包括胃不實者。如不能食的“中寒”證(190條);胃中冷、水谷下利的“痼瘕”證(191條);胃氣空虛的“谷疸”證(195條)等,第263條“少陽之為病,口苦、咽干、目眩也?!备皇巧訇柌∷赜校柌?、陽明病均可見之,臨床僅憑口苦、咽干、目眩三癥實難斷為少陽病。第273條“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬。”意在揭示太陰病為里虛寒證,但太陰病有表證(276條,太陰病,脈浮,桂枝湯發(fā)汗)、實證(278條脾家實)、濕熱癥(278條太陰發(fā)黃)。第281條“少陰之為病,脈微細,但欲寐?!笨缮訇幉〔槐M為虛寒,少陰“三急下”的320、321、322條,則是典型的少陰之里實證。第326條“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而欲食,食則吐蛔,下之利不止?!敝环从成蠠嵯潞⒑疅徨e雜的證候,而厥陰病還包括“厥熱勝復”。
                 王氏認為,上述六條本不是“提綱”,而是強拉到“綱”的地位上的,這樣以“綱”來解釋綱內(nèi)之各篇或各病,往往文不對題,無法加以引申和聯(lián)貫,而且它把人們的注意力引聚在“綱”上,而疏忽了對全篇每一病的動態(tài)發(fā)展等情況的認識與理解,造成學習上的失漏。同時,由于提綱本身的不嚴密,引起許多無謂的爭論,導致思想上的混亂,阻礙了對《傷寒論》更深入的研究。所以,“提綱”之說必須打破。
                 (三)六經(jīng)非“經(jīng)”論《傷寒論》太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰三陰三陽病,自宋·朱肱《類證活人書》以“太陽經(jīng)”、“陽明經(jīng)”等稱之以后,汪琥響應(yīng)此說,謂:“仲景書止分六經(jīng),不言手足,其實則合手經(jīng)而皆病。”(《傷寒論辨證廣注》)遂致“六經(jīng)”之說蔓延開去,沿襲至今,影響甚大?!?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160);">傷寒論》諸多謬說曲解者,皆與這一“經(jīng)”字有關(guān)。
                 仲景只言“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈證并治”、“辨太陰病脈證并治”等,從未說過“太陽經(jīng)病”、“陽明經(jīng)病”、“太陰經(jīng)病”?!?a target="_blank" style="color: rgb(21, 75, 160);">傷寒論》全書找不出“六經(jīng)”二字,“六經(jīng)”之說,實強加于仲景。誠如章太炎先生說:“仲景本未用‘經(jīng)’字,不煩改義?!保ā墩绿揍t(yī)論》)有人說《傷寒論》第4條、5條、8條就是講傳經(jīng)的。恰恰相反。這三條卻證明無傳經(jīng)之說。
                 “傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也”(4條)?!皞?,陽明少陽證不見者,為不傳也”(5條)。有人抓住“為傳也”三字大作文章,說“傳”就是“傳經(jīng)”,憑空在“傳”后加一個“經(jīng)”字。又將第8條的“再經(jīng)”,強解為“傳經(jīng)”,無中生有,進行曲解。何謂“傳”?傳非傳遞,乃是傳變之意。如《素問·水熱穴論》:“人傷于寒,而傳為熱?!蓖醣ⅲ骸畟鳌?,為‘轉(zhuǎn)’。用今天的話來說,就是“變化了”的意思。何謂“經(jīng)”?何謂“經(jīng)盡”?何謂“再經(jīng)”?何謂“經(jīng)不傳”?《傷寒論》對外感病中的某些類型大體以六日為一過程,叫“經(jīng)”。第一個期限過了叫“經(jīng)盡”;如果病未痊愈,又進入第二過程叫“再經(jīng)”。所以說,太陽病頭痛經(jīng)過七天以上,已經(jīng)經(jīng)過了一個期限(即“已行其經(jīng)盡”,注意非謂“傳其經(jīng)盡”),一般可以向愈。并不是這六天當中日傳一經(jīng),今日太陽,明日陽明,后日少陽,而后太陰,少陰,厥陰,第七天再回到太陽。在外感?。ò毙詡魅静。┲?,其發(fā)病和向愈轉(zhuǎn)歸都有一定的時間。注重病期的觀察,對于這些疾病的鑒別診斷和治療、預后都有重要意義。值得指出的是,仲景言“行經(jīng)”、“過經(jīng)”等多與時間并提,如:“太陽病過經(jīng)十余日”(103條),“傷寒十三日,過經(jīng)譫語者,以有熱也?!保ǎ保埃禇l)這對我們是很好的啟示。所謂六經(jīng)循經(jīng)傳是講不通的。蓋經(jīng)氣之行,無有休止,各有所處,三陰三陽難道值日受病不成?誰又見到過疾病如此傳變?故仲景認為“使經(jīng)不傳則愈”。17條有“過經(jīng)”,114條有“到經(jīng)不解”,“經(jīng)”皆指期限。有人頭腦里先存有“傳經(jīng)”之見,所以才處處看成傳經(jīng)。
                 王氏認為:去六經(jīng)之說,則可去晦返真,澄清概念,重新回到仲景三陰三陽六病辨證體系中來。仲景是以太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病作為區(qū)別外感疾病的不同類型,三陰三陽是劃分“病”的概念,從總體上看,三陰三陽六病各有基本特點和屬性。由于病邪的質(zhì)、量,體質(zhì)的從化和治療恰當與否的關(guān)系,可不斷影響著病情的變化,既可由陽轉(zhuǎn)陰,又可由陰轉(zhuǎn)陽,既可由實轉(zhuǎn)虛,又可由虛轉(zhuǎn)實,時刻處于動態(tài)的演變之中,而絕不是單純的經(jīng)絡(luò)配屬的概念。至于疾病與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系,則表現(xiàn)在某一病的各個具體證候之中,即如太陽病中可出現(xiàn)多種臟腑經(jīng)絡(luò)的病變,不可只用太陽經(jīng)解釋之。三陰三陽是既有聯(lián)系又各立門戶的并列的六病。六病之中又包括陰陽表里寒熱虛實種種證候。太陽病有中風、傷寒、溫病、濕痹、中等。因此,不能把太陽病、陽明病等理解為證候群,也不能說成是階段形層等,只能理解為外感病的六大類型,而每一類型之中又有多種病變。
                 “傳經(jīng)”之說既破,使“日傳一經(jīng)”、“傳足不傳手”、“循經(jīng)傳”之謬說站不住腳,而可入仲景之門墻,正確地理解《傷寒論》,闡發(fā)其真義。過去,由于用某一經(jīng)絡(luò)臟腑與某一病機械配屬,結(jié)果條文解釋不通,常?;卣鄞╄?,捉襟見肘,致一部活活潑潑辨證的書,變得死板教條。很多爭議性問題,也隨“傳經(jīng)”之說破滅而煙消云散。如少陽位置之爭,對少陽位于何處的分歧,實受“六經(jīng)”傳經(jīng)次遞的影響。少陽病作為外感病中的一種類型,根本不存在位于三陽三陰之間(即陽明、太陰之間),還是位于太陽、陽明之間的爭議問題。厥陰病的爭論,拋開六經(jīng)說及氣化說的桎梏,把厥陰病作為外感病中的一種病型理解,就無須爭議。陰陽消長也好,寒熱錯雜也好,寒厥、熱厥也好,根據(jù)不同證候進行辨證施治,根本無須多費口舌。
                 (四)無分“經(jīng)”、“腑”論王氏認為,六經(jīng)既破,“經(jīng)”、“腑”之論亦迎刃而解。但多年來,為什么在《傷寒論》教材或許多有關(guān)著作中,人們習慣于將太陽病及陽明病分為“經(jīng)證”及“腑證”,而少陽病,傷寒諸書從不作“經(jīng)”、“腑”論,三陰病中“經(jīng)”、“腑”更無人問津,不知同一三陰三陽病,因何“另眼看待”?提出這一問題,就是要還《傷寒論》本來面目,澄清思路,不為有些本本所左右。
                 按劃分“經(jīng)”、“腑”的說法,太陽經(jīng)證即太陽經(jīng)脈的病變,太陽腑證則是太陽腑膀胱的病變,事實上,《傷寒論》冠以“太陽病”的許多條文有的具有表證特點,有的則具有里證、熱證、實證的特點,說明太陽病包括了多種病證,具備了八綱內(nèi)容,否定太陽病就是手太陽小腸,足太陽膀胱等某經(jīng)配某病的論點,不等于否認傷寒六病與經(jīng)絡(luò)臟腑的密切關(guān)系,而是認為六病任何臨床表現(xiàn)的病變屬于何種臟腑經(jīng)絡(luò)病變得作具體分析。如94條“太陽病未解,脈陰陽俱停,必先振栗,汗出而解,但陽脈微者,先汗出而解;但陰脈微者,下之而解,若欲下之宜調(diào)胃承氣湯”。顯然是太陽病中胃腸燥結(jié)的病變。103條“太陽病,過經(jīng)十余日反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先予小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”。這里的“嘔不止”、“心下急”、“郁郁微煩”表示胃腸邪熱壅聚,肝膽氣機郁遏,非太陽經(jīng)脈之病變顯然,有人不敢正視此點,硬說本條是太陽陽明合病,既是合病仲景何不直言?若此136條“傷寒十余日熱結(jié)在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯”與165條“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”是否皆為合???如果可以人為的據(jù)湯名而定,則“合病”、“并病”本身還有什么意義呢?至于“太陽腑證”則更令人不解。如五苓散證本太陽病,發(fā)汗后或自汗,出現(xiàn)小便不利或煩渴、水逆等癥的水氣不化之證,而未提及“蓄水”及“膀胱”之字樣?!八畾獠换迸c肺、脾、腎及三焦等許多臟腑有密切關(guān)系,又怎以獨責之膀胱呢?又如“蓄血”證,既非膀胱之病,更無血蓄于其中。從臨床表現(xiàn)上看,四條“蓄血”證的主癥是:小腹急結(jié)或疼痛,其人如狂或發(fā)狂。而膀胱功能與精神活動無關(guān),又怎能引起“其人如狂”的精神癥呢?且膀胱主氣化司小便,其有病必然要影響排溺,但原文卻反復強調(diào)“小便自利”,可見其病變并不在膀胱。從方劑作用來看,桃核承氣湯及抵當湯(丸)皆義在通瘀使血從腸道而出,大黃、桃仁、水蛭、虻蟲諸藥無一味作用于膀胱。由此可見,所謂“蓄血”證,既非膀胱之病,更無血蓄于其中,“血蓄膀胱”的說法是不成立的。至于106條的“熱結(jié)膀胱”,如果聯(lián)系124條的“熱在下焦”來理解,就不難看出這里的“膀胱”,實際上是指膀胱所在的下焦部位,而不是指具體的膀胱腑(這亦可為以下論述所證實)。
                 厥陰病篇第340條言“此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”,這里的“膀胱”能否稱之為“太陽腑證”?仲景在《傷寒論》中是常用這種文法的,如在“熱在皮膚寒在骨髓”一句中,“皮膚”與“骨髓”即泛指其大概部位,“胃中有燥屎五六枚”的胃,實際上亦指胃腸部位。
                 關(guān)于陽明經(jīng)證、腑證,182條只提到“陽明病外證云何”?181條提到“內(nèi)實,大便難者,此名陽明也”。這里只談了“內(nèi)”、“外”,并未言“經(jīng)”、“腑”。而如果稱白虎湯為經(jīng)證,承氣湯為腑證的話,那陽明病中的其他病證(中寒、中風、痼瘕、黃疸、嘔吐等)將何以待?太陽中用白虎,可否稱之為“陽明經(jīng)證”?總之,將太陽病、陽明病等視為太陽經(jīng)病,及陽明經(jīng)病,并由此出發(fā),硬從太陽病及陽明病中強分出“經(jīng)證”、“腑證”,實言仲景之所未言,而有悖仲景之所言。既于原著中無依據(jù),又在理論上站不住腳,于實踐中無指導意義,故應(yīng)及早地徹底廢之。
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