來(lái)源：掌上醫(yī)訊
導(dǎo)語(yǔ)：急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上。在我國(guó)并發(fā)率、死亡率及致殘率均較高，及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚硎侵委熂膊〉年P(guān)鍵。
（一）常規(guī)建立靜脈通道
對(duì)于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringer's溶液靜脈滴注維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液（懷疑低血糖者除外），此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。
1、保持呼吸道通暢，通過(guò)血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對(duì)于輕-中度腦血管病者，如無(wú)缺氧情況（血氧飽和度＞90%），不常規(guī)給氧；脈搏血氧測(cè)量，如SO2＜90%，給氧，2-4 l/min，禁忌高濃度吸氧，如果無(wú)病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60 mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。2、合理使用降壓藥物，發(fā)病3天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患： ①心肌梗死；②出現(xiàn)梗死后出血；③合并高血壓腦病；④合并主動(dòng)脈夾層；⑤合并腎功能衰竭；⑥合并心臟衰竭。在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜185mmHg、或舒張壓＜110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。平均動(dòng)脈壓（MAP）：MAP＝舒張壓＋1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP＝（收縮壓＋2倍舒張壓）/3）。發(fā)病后24-48小時(shí)Bp＞200／120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂(lè)克等。3、抗感染，出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。明顯的意識(shí)障礙。4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如＞200mg給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10--20%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如＞10mmol/L宜給予胰島素治療。
腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h-5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識(shí)障礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高張?zhí)恰?）頭位抬高20--30度。2）保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。3）避免靜脈輸注含糖溶液和/或低滲溶液。4）維持正常體溫。
癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈給予安定（5mg，＞2min，最大量10mg），可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。
梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，末形成血腫的滲血不用特殊處理。
（二）溶栓治療
指征：發(fā)病不超6小時(shí)。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無(wú)明顯意識(shí)障礙。
溶栓劑：尿激酶：常用量25-100Wu，加入5％葡萄糖或0.85％生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘-2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來(lái)確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗帶存在的證據(jù)）。
適應(yīng)證：①年齡＜75歲；②無(wú)意識(shí)障礙，但椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；③發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí)；④治療前收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg；⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；⑥排除TIA（其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí)）；⑦無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)；⑧患者或家屬同意。
抗凝劑指證：病史超過(guò)6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)。進(jìn)展性卒中。心源性腦栓塞。
抗凝治療目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素（12500單位加入5%GS1000ml，20d/分一般用1-2天，凝血酶原時(shí)間是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之間）、低分子肝素及華法林（3-6mg）等。
（三）抗血小板治療
指征：只要沒(méi)有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。
常用的抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日。
(四）其他治療
提高灌注壓：【指征】血壓偏低；影像學(xué)上符合分水嶺梗塞；其它血流動(dòng)力學(xué)障礙的證據(jù)。采用的方法有兩類：擴(kuò)溶劑、升壓作用的中藥參脈合劑。
蛇毒類制劑：【指征】血漿中纖維蛋白原含量＞200mg/dl。日本生產(chǎn)東菱克栓酶、降纖酶、克塞靈。
改善紅細(xì)胞變形性：【指征】病灶較小的有腔隙性梗塞、紅細(xì)胞硬性增高、全血粘度增加。使用的藥物是己酮可可堿。
鈣拮抗劑：首選靜脈點(diǎn)滴尼莫通，每日10mg，當(dāng)血壓偏低或懷疑血流動(dòng)力學(xué)梗塞禁止使用尼莫通，可考慮使用氟桂嗪。
興奮性氨基酸拮抗劑：可靜脈點(diǎn)滴低濃度的硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。
自由基清除劑：維生素C3.0g/日，尋找和祛除各種危險(xiǎn)因素。
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