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來(lái)源：全科醫(yī)學(xué)論壇

高血壓發(fā)生缺血性腦卒中，到底什么時(shí)候開(kāi)始降壓，降到什么程度，到目前為止，沒(méi)有定論。由于慢性高血壓患者腦血流灌注壓力曲線右移，需要比正常血壓者更高的血壓才能維持充足的腦灌注。因此，缺血性腦卒中患者急性期血壓到底降到何種程度，神經(jīng)內(nèi)科與高血壓醫(yī)師之間看法不完全一致。

血壓水平和溶栓需求雙重決定降壓方案

血栓或栓塞性腦卒中，腦缺血，因?yàn)槟X水腫而顱內(nèi)壓升高。腦血管失去血管調(diào)節(jié)能力。因此直接依賴(lài)平均動(dòng)脈壓與心輸出量維持腦血流。因此，積極降壓可能會(huì)降低灌注壓，延長(zhǎng)或加重缺血。快速降壓，不論血壓水平如何，可能有害。急性腦卒中，不論血壓高還是血壓低，均會(huì)造成不良后果。急性腦卒中后第一個(gè)24h，不論是否降壓，血壓均會(huì)下降。

2012年坎地沙坦急性腦卒中臨床試驗(yàn)（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial）發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者, 血壓大幅下降或升高，與血壓沒(méi)有降低的患者比較，早期不良事件均增加。收縮壓增加或無(wú)變化的患者，不良神經(jīng)后果風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，腦卒中急性期，常規(guī)降壓是不可取的。

專(zhuān)家共識(shí)指出，只有當(dāng)收縮壓220 mmHg或舒張壓>120 mmHg時(shí)才需要降壓。由于收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg是溶栓治療的禁忌癥，因此，是否需降壓不能單憑血壓水平，也要根據(jù)是否要溶栓來(lái)決定。

不用rt-PA溶栓的患者

不用rt-PA溶栓的患者，收縮壓<220 mmHg，舒張壓<120 mmHg，沒(méi)有肺水腫，沒(méi)有主動(dòng)脈夾層，沒(méi)有高血壓腦病，只監(jiān)測(cè)血壓，不必給予緊急降壓處理，只處理腦卒中癥狀與并發(fā)癥即可；

收縮壓>220 mmHg或舒張壓>120 mmHg，如果沒(méi)有禁忌癥，拉貝洛爾(10-20 mg在1~2分鐘內(nèi)靜脈推注) ，每10分鐘重復(fù)或翻倍，直到達(dá)到最大量300 mg；也可以給尼卡地平，靜脈輸注5 mg/h，每5分鐘遞增2.5 mg/h，直到達(dá)到最大量15 mg/h。也可以用硝普鈉0.5 ug/kg·min靜脈輸注，連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。降壓目標(biāo)，血壓水平降低10%~15%。

準(zhǔn)備用rt-PA溶栓的患者

準(zhǔn)備用rt-PA溶栓的患者，收縮壓>185 mmHg ,舒張壓>110 mmHg 是溶栓禁忌。在溶栓時(shí)以及溶栓后，要監(jiān)測(cè)、控制血壓。血壓控制不好，溶栓增加出血并發(fā)癥。初始降壓藥選拉貝洛爾(10~20 mg在1~2分鐘內(nèi)靜脈推注), 可以重復(fù) (最大量300 mg)，也可以用硝酸甘油皮貼1~2貼。也可以給尼卡地平，靜脈輸注5 mg/h，每5分鐘遞增2.5 mg/h，直到達(dá)到最大量15 mg/h。發(fā)病的前2h，密切監(jiān)測(cè)血壓，每15分鐘一次，第3~6h每30分鐘測(cè)血壓一次；之后每1h一次，共監(jiān)測(cè)血壓16h。降壓目標(biāo)：第一天血壓下降15%~25%。只要在醫(yī)院就應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。

收縮壓185~230 mmHg或舒張壓110~120 mmHg, 拉貝洛爾10~20 mg 在1~2分鐘內(nèi)靜脈推注；每10分鐘重復(fù)或翻倍，直到達(dá)到最大量300 mg，或輸注速度達(dá)到2~8 mg/min。

收縮壓>230 mmHg或舒張壓121~140 mmHg，拉貝洛爾10~20 mg在1~2分鐘內(nèi)靜脈推注；每10分鐘重復(fù)或翻倍，直到達(dá)到最大量300 mg；也可以給尼卡地平，靜脈輸注5 mg/h，每5分鐘遞增2.5 mg/h，直到達(dá)到最大量15 mg/h。血壓難控制的患者給與硝普鈉。

值得提醒的是，要適當(dāng)注意與處理低血壓。證據(jù)顯示收縮壓低于100 mgHg，舒張壓低于70 mmHg預(yù)后比較差[Stroke.2004;35(2):520-6]。

不過(guò)，最近一些研究結(jié)果證明，缺血性腦卒中急性期沒(méi)有必要積極降壓。特別是何江教授領(lǐng)導(dǎo)的研究結(jié)果在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)發(fā)表以后，引起很多學(xué)者的關(guān)注。

缺血性腦卒中降壓治療時(shí)機(jī)：早期無(wú)害無(wú)益

缺血性腦卒中第一天降壓，無(wú)效無(wú)益，24h后給予降壓治療比較妥當(dāng)。由美國(guó)何江教授領(lǐng)導(dǎo)的中國(guó)缺血性腦卒中降壓治療臨床試驗(yàn)[CATIS,JAMA.2014;311(5):479-489]發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中之后，即刻（缺血性腦卒中的第一天）給予降壓藥，并沒(méi)有降低死亡率，也沒(méi)有減少主要?dú)垙U，也沒(méi)有增加額外副作用。但是，腦卒中發(fā)生24h后降壓治療主要終點(diǎn)事件減少27%。他們的研究結(jié)果得出以下結(jié)論：缺血性腦卒中早期降壓無(wú)效無(wú)害。這一結(jié)果與ACCESS（Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors）臨床試驗(yàn)的結(jié)果一致[Stroke.2003;34(7):1699-1703]?？驳厣程乖谀X卒中癥狀確立后30h給予，減少主要終點(diǎn)事件。ACCESS試驗(yàn)結(jié)果來(lái)自亞組分析，僅僅可作為提出實(shí)驗(yàn)假設(shè)的依據(jù)，不是結(jié)論，需要新的試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這一假設(shè)。

降壓藥物種類(lèi)的選擇：不選擇脂溶性β阻劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑、利尿劑均可選用。

脂溶性β受體阻滯劑，容易進(jìn)入腦組織，帶來(lái)一些中樞反應(yīng)。若心率不是太快，沒(méi)有高血壓以外的其他使用β受體阻滯劑的適應(yīng)證，一般不選用。

曾經(jīng)有報(bào)告，ACEI與ARB類(lèi)降壓藥, 對(duì)神經(jīng)血管保護(hù)作用優(yōu)于其他降壓藥[J Hypertens.2007;25(4):855-859]。但是，在腦卒中急性期降壓有可能降低腦血流[Am J Hypertens.2007;20(3):270-277]。CONSENSUS II（Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II）研究已經(jīng)顯示，心肌梗死患者胸疼發(fā)生24h內(nèi)靜脈依那普利，患者并沒(méi)有獲益[N Engl J Med.1992;327(10):678-684]。這一陰性結(jié)果被認(rèn)為是靜脈依那普利造成低血壓所致。靜脈使用依那普利，擔(dān)心低血壓效應(yīng)會(huì)抵消降壓獲益。

降壓藥給藥途徑：口服還是靜脈

口服還是靜脈？何江教授的研究，靜脈給予缺血性腦卒中患者依那普利聯(lián)合口服鈣拮抗劑。由于腦卒中急性期可能存在意識(shí)障礙或吞咽問(wèn)題，靜脈給藥更方便，起效快。但要密切監(jiān)測(cè)血壓，開(kāi)始每1~2h一次，第二、三天至少每4h監(jiān)測(cè)血壓一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理低血壓?jiǎn)栴}。

對(duì)缺血性卒中急性期降壓的擔(dān)心

接近80%缺血性腦卒中患者發(fā)病后血壓升高，數(shù)天之內(nèi)，血壓會(huì)自動(dòng)下降[JAMA.1981;246(19）:2177-2180]。盡管血壓升高會(huì)加重病情，但是既往的幾個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，沒(méi)有證明在急性期中-強(qiáng)度降壓，會(huì)有益于臨床后果[Cochrane Database Syst Rev.2010;7(7):CD002839]。腦缺血后暫時(shí)性血壓升高的機(jī)制，缺血局部腦灌注降低，反應(yīng)性自主神經(jīng)激活，血漿兒茶酚胺升高，或腦受損部位，特別是腦干灌注減少，交感神經(jīng)被激活[Circulation.2008;118(2):176-187]。因此，腦缺血的部位也很重要。發(fā)病后很快降壓帶來(lái)一定的擔(dān)心，可能會(huì)降低缺血邊緣區(qū)灌注，降低側(cè)枝循環(huán)血流，導(dǎo)致缺血灶擴(kuò)大，不利于改善后果。因此，不論那種情況，缺血性腦卒中急性期降壓，除了嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓以外，也要密切觀察患者的反應(yīng)，神經(jīng)精神癥狀是否加重。如果降壓后，發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，要找出原因，相對(duì)血壓降低也是應(yīng)當(dāng)考慮的原因之一。