房內阻滯心電一例
20190529
解析
本圖看點 心房除極波形態(tài)發(fā)生變化且不隨心室率快慢而發(fā)生變化，本圖基本心率系竇性，未見異常起搏點，目前否認鐘氏現象，支持不完全心房內傳導阻滯。
診斷
竇律 不完全心房內傳導阻滯 T波異常
附 不完全心房內傳導阻滯 來源--百度全科
固定性不完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點①確定為竇性心律。②有P波形態(tài)和（或）極性動態(tài)改變。③P波改變的同時，P-R間期一般不變。由于心房內激動傳導延遲故有些患者P-R間期可延長。④心電圖分型：A、固定性不完全性左心房阻滯：亦稱Bachmann束阻滯，是由于房間束斷裂、變性或纖維化所致。心電圖表現為：P波時間增寬>0.11s其振幅不高；P波可出現切跡挫折、雙峰、雙相，若為雙峰，雙峰的峰距≥0.04s，呈現固定性二尖瓣型P波--是不是跟本圖很接近20190529。此與左心房肥大、心房負荷過重的P波形態(tài)較難鑒別，此時需使用超聲心動圖排除左心房負荷過重或左心房肥大后才能作出此診斷。B、固定性不完全性右心房阻滯：右心房內傳導延緩，除極時間延長，自上而下的除極向量增大，且與后繼的左心房除極向量重疊而使左右心房除極同向同步。心電圖表現：P波振幅增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上P波高尖。此時與肺型P波（右心房除極增大）形態(tài)較難鑒別，應做超聲心動圖結合臨床排除引起肺型P波的病因及右心房擴大后方可診斷。
通過對P環(huán)放大和同步心電圖的記錄，把不完全性心房內傳導阻滯分為下列四種類型：A型：P波呈圓頂形，相應的P環(huán)大而變形；B型：最多見表現為雙峰P波，P環(huán)是雙向的，環(huán)的兩部分大小近乎相等橫面或左矢狀面常呈“8”字形；C型：較少見，P波高而尖，P環(huán)上有大小不等的切跡；D型：見于高齡病人，P波低平，P向量環(huán)小而致密。不完全性心房內傳導阻滯最可靠的診斷方法是心房內膜標測術。不完全性心房內傳導阻滯因房內傳導和不應期的不均勻可引起心房內折返性心動過速、心房撲動、心房顫動等房性心律失常。
（2）間歇性不完全性心房內傳導阻滯的心電圖特點可分為間歇性左心房內傳導阻滯或房間傳導阻滯和間歇性右心房內傳導阻滯兩種類型，均系不完全性房內傳導阻滯，其發(fā)生率明顯低于固定（持久性）不完全性房內傳導阻滯。
心電圖為在竇性心律勻齊時竇性P波的形態(tài)發(fā)生突然變化，出現“肺型P波”或“二尖瓣型P波”的形狀。
間歇性房內阻滯的診斷只有依據同次、同一導聯(lián)竇性P波的改變方為可靠，因為影響和引起P波形態(tài)、頻率異常的因素很多，但也有非同次而利用P波形態(tài)的動態(tài)變化進行診斷的報告。
鑒別診斷
1.間歇性不完全性房內傳導阻滯與下列情況的鑒別診斷（1）P波電交替 P-R間期一致，沒有P波極性或方向性改變。P波呈交替性改變，無過渡型P波。
（2）游走心律 P-R間期多不一致，常有P波極性及方向性改變。P波變化呈漸變特點，有過渡型P波。而間歇性房內阻滯時P-R間期多一致，很少有P波極性或方向性改變，P波變化常為突然變化，很少有過渡型P波出現.但在結間束二度Ⅰ型文氏阻滯時可出現。
（3）心房梗死 ①P波高大畸形，其部分原因為房內傳導障礙所致;②P-R段抬高或降低;③常可出現房性心律失常。
（4）房內差異性傳導 常見于各類期前收縮或并行心律后的一個或數個竇性P波形態(tài)發(fā)生改變。此可稱為鐘氏現象。
整理者:李士超
