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2019年6月23日
前列腺癌指南
目錄
預(yù)期壽命估計原則（PROS-A）
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中文版
●預(yù)期壽命的估計是前列腺癌早期診斷和治療的知情決策的關(guān)鍵。
●對整個男性患者組進行預(yù)期壽命估計是可能的，對于單個人卻有很大挑戰(zhàn)性。
●估計預(yù)期壽命時可使用社會保障局表
www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html
或者世衛(wèi)組織按國家的生命統(tǒng)計表
http://apps.who.int/gho/data/ node.main.692?lang=en
●接著可以使用臨床醫(yī)生對整體健康狀況的評估對預(yù)期壽命進行調(diào)整：
?健康最佳四分位—加50%
?健康最差四分位—減50%
?健康中間兩個四分位—不作調(diào)整
●用于預(yù)期壽命估計的年齡以5歲遞增的例子轉(zhuǎn)載自NCCN老年人腫瘤指南。
影像檢查原則（PROS-B）
PROS-B,1/3
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中文版
影像學(xué)檢查的目標(biāo)
●進行影像學(xué)檢查來發(fā)現(xiàn)疾病和描述疾病的特征，以選擇治療方案或指導(dǎo)改變方案。
●影像學(xué)檢查的進行應(yīng)基于所能獲得的最佳臨床證據(jù)，不應(yīng)受商業(yè)利益或醫(yī)務(wù)人員的個人興趣影響。
●影像檢查技術(shù)可以評估解剖或功能參數(shù)。
?解剖性影像檢查技術(shù)包括X線平片、超聲、CT和MRI。
?功能性影像學(xué)檢查包括放射性核素骨掃描、PET和先進的MRI檢查（如磁共振波譜和彌散加權(quán)成像[DWI]）。
影像學(xué)檢查的效用
●對于RP后早期PSA持續(xù)/復(fù)發(fā)的患者，影像學(xué)檢查的使用取決于術(shù)前的疾病風(fēng)險組、Gleason分期和分級、PSA、以及復(fù)發(fā)后的PSA倍增時間（PSADT）。術(shù)后血清PSA水平低的低風(fēng)險和中度風(fēng)險組，骨掃描或CT掃描結(jié)果陽性的風(fēng)險非常低。
●影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)基于個體風(fēng)險、年齡、PSADT、Gleason評分和總體健康狀況來確定。
●在PSA<10ng l的無癥狀患者中，傳統(tǒng)的骨掃描呈陽性結(jié)果的罕見。隨著psadt的縮短，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移或死亡的相對風(fēng)險增加。當(dāng)psadt="" ≤8="" 個月時,="">
X線平片
●X線平片可用于評估有癥狀的骨骼區(qū)域。但是，常規(guī)的X線平片不能檢測骨病灶，除非骨礦物質(zhì)含量的丟失或增加接近50%。
●CT或MRI檢查可能更有助于評估骨折風(fēng)險，因為相比X線平片下成骨細胞病變可能掩蓋皮質(zhì)受累，這些方法可以更準(zhǔn)確地評估皮質(zhì)受累。
超聲檢查
●超聲檢查使用高頻聲波對身體的小區(qū)域進行成像。
?標(biāo)準(zhǔn)的超聲成像提供解剖學(xué)信息。
?可以使用多普勒超聲技術(shù)來評估血管流量。
●直腸內(nèi)超聲用于引導(dǎo)經(jīng)直腸的前列腺穿刺活檢。
●疑似RP后復(fù)發(fā)的患者可以考慮行直腸內(nèi)超聲檢查。
●可用于前列腺成像以及區(qū)分前列腺癌和前列腺炎的先進超聲技術(shù)正在評估中。
骨成像
●術(shù)語“骨掃描”指的是傳統(tǒng)的锝-99m-MDP骨掃描，锝被轉(zhuǎn)換骨攝取，并通過使用平面成像或單光子發(fā)射CT（SPECT）的三維成像的伽馬相機進行成像。
?攝取增加的部位暗示骨轉(zhuǎn)換加快，有可能指示轉(zhuǎn)移性疾病。
?骨轉(zhuǎn)移性疾病可能基于代謝活動的總體模式或結(jié)合解剖學(xué)成像作出診斷。
●骨掃描適用于高危骨轉(zhuǎn)移患者的初始評估。
●對于前列腺切除術(shù)后的患者，當(dāng)PSA沒有降到不可檢出的水平，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，可考慮行骨掃描來進行評估。
●對于放療后PSA水平升高或DRE陽性的患者，如果患者適合接受附加的局部治療或系統(tǒng)治療，可考慮行骨掃描來進行評估。
PROS-B,2/3
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骨成像（續(xù)）
●骨掃描有助于監(jiān)測轉(zhuǎn)移性前列腺癌，以確定系統(tǒng)治療的臨床益處。然而，與治療前基線掃描相比，在初始治療后骨掃描中看到的新病變可能不指示疾病進展。
●PSA下降情況下的新病灶或軟組織反應(yīng)，在該部位的疼痛沒有進展，可能指示骨掃描閃耀（flare） 或成骨細胞愈合反應(yīng)。為此，有必要在8-12周后進行驗證性的骨掃描以確定是閃耀反應(yīng)或出現(xiàn)真正的進展。另外出現(xiàn)新的病變傾向進展。如果掃描病灶穩(wěn)定，繼續(xù)原方案治療是合理的。骨閃耀是常見的，特別是在新的激素治療開始的時候，可在近一半使用新藥物（恩雜魯胺和阿比特龍）治療的患者中觀察到。類似的閃耀現(xiàn)象（flare phenomenon)可能存在于其它影像檢查方法中，例如CT或PET/CT成像。
●在系統(tǒng)治療期間，可定期獲取轉(zhuǎn)移性前列腺癌或非轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的骨掃描和軟組織成像（CT或MRI），以評估臨床獲益。
●如果有癥狀，應(yīng)進行骨掃描，并且每6-12個月進行一次，以監(jiān)測ADT。是否需要進行軟組織成像檢查仍不清楚。在CRPC中，8-12周的成像間隔時間看似合理。
●PET/CT 用于發(fā)現(xiàn)M0 CRPC患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移
?F-18氟化鈉PET/CT或PET/MRI可用于檢查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移性疾病，其靈敏度更高但特異性低于標(biāo)準(zhǔn)骨掃描成像。
?X線平片、CT、MRI、F-18氟化鈉PET/CT或PET/MRI、C-11膽堿PET/CT或PET/MRI、或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI，
可考慮用于初始骨掃描結(jié)果模棱兩可患者的進一步檢查。
●早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移性疾病可能導(dǎo)致更早使用更新和更昂貴的治療方法，但可能不能改善腫瘤學(xué)預(yù)后或提高總體生存期。
計算機斷層掃描
●CT提供高水平的解剖細節(jié)，可發(fā)現(xiàn)大體囊外病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變、和/或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移性病變。
●單純通過CT不足于評估前列腺。
●CT可以使用或不使用口服和靜脈造影劑，應(yīng)優(yōu)化CT技術(shù)以最大限度地提高診斷診斷效率，同時盡量減少患者接受的輻射劑量。
●CT可用于初始評估中盆腔和/或腹部的檢查（見PROS-2）和作為評估復(fù)發(fā)或進展檢查中的一部分（見PROS 12～18）。
核磁共振成像
●MRI檢查的優(yōu)勢包括高軟組織對比度和表征、多參數(shù)圖像采集、多平面成像能力、評估功能的先進計算方法。
?MRI檢查可以使用或不使用靜脈造影劑。
?可以使用直腸內(nèi)線圈增強盆腔MR圖像的分辨率。
●標(biāo)準(zhǔn)MRI技術(shù)可用于初始評估中盆腔和/或腹部的檢查（見PROS-2）和作為評估復(fù)發(fā)或進展檢查中的一部分（見PROS 12～18）。
●高?；颊叩某跏荚u估可以考慮標(biāo)準(zhǔn)MRI技術(shù)。
?T3或T4病變
?T1-T2及列線圖顯示淋巴結(jié)受累幾率>10%的患者可能適合盆腔成像，但是證據(jù)水平較低。
●對于前列腺切除術(shù)后的患者，當(dāng)PSA沒有降到不可檢出的水平，或RP后檢測不到PSA水平但隨后檢出PSA并在以后兩次或更多次測定中上升時，或放療后PSA水平升高或DRE陽性且患者適合接受附加的局部治療，可以考慮進行MRI檢查。MRI-US融合活檢可能提高較高級別（分級組≥2）癌癥的檢出率。
●多參數(shù)MRI（mpMRI）可用于前列腺癌的分期和表征。mpMRI成像指的是獲取解剖學(xué)T2加權(quán)像以外至少一個序列的成像，如DWI或動態(tài)對比增強（DCE）成像。
PROS-B,3/3
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核磁共振成像（續(xù)）
●mpMRI可被更好地用于考慮進行積極監(jiān)測的患者的風(fēng)險分層。此外, mpMRI可發(fā)現(xiàn)大體積和低分化前列腺癌（分級組≥2）和發(fā)現(xiàn)包膜外浸潤（T分期）。研究證實mpMRI在盆腔淋巴結(jié)評估方面與 CT掃描相當(dāng)。
正電子發(fā)射斷層掃描（PET）
●不應(yīng)將F-18氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT常規(guī)用于前列腺癌的分期，因為其在前列腺癌患者中使用的數(shù)據(jù)有限。
●使用F-18 FDG以外的示蹤劑的PET/CT或PET/MRI成像用于小體積復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性前列腺癌的分期是一個快速發(fā)展的領(lǐng)域，其中大多數(shù)數(shù)據(jù)來自單一機構(gòu)系列或注冊研究。一些檢查項目因為FDA審核批準(zhǔn)和費用報銷問題，不太可能進行臨床試驗以評估其效用和對腫瘤學(xué)結(jié)果的影響。
●PET/CT或PET/MRI用于生化復(fù)發(fā)疾病的檢查。
?C-11膽堿或F-18 fluciclovine PET/CT或PET/MRI可用于檢查發(fā)現(xiàn)軟組織和骨骼中的小體積病變。
?由于假陽性率很高，建議在可行的情況下進行組織學(xué)確診。
?PET/CT或PET/MRI設(shè)備、規(guī)程、解讀和機構(gòu)之間存在高度差異，這給PET/CT或PET/MRI的應(yīng)用提帶來了使用和解釋上的挑戰(zhàn)。
?表2（見討論）提供了用于評估前列腺癌術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)進行的PET/CT或PET/MRI成像所使用的主要示蹤劑的摘要。
?PET/CT或PET/MRI的結(jié)果可能會改變治療方案，但可能不會改變腫瘤學(xué)結(jié)果。
?當(dāng)最差的預(yù)后分組將患者從一個風(fēng)險組歸類為較高的風(fēng)險組時，即使治療對疾病沒有影響，兩個風(fēng)險組的平均結(jié)果也均會改善。這種現(xiàn)象被稱為Will Rogers效應(yīng)，兩組結(jié)果的改善可能錯誤地歸因于治療的改善，但僅僅是由于改變了風(fēng)險組的歸類。例如，F(xiàn)-18氟化鈉PET/CT可能將先前骨掃描分類為M0的一些患者歸類為M1b（分期遷移）。在治療效果沒有任何變化的情況下，M1b和M0組的總體生存都將會改善。在將多西他賽或阿比特龍加入到ADT中的隨機臨床試驗中，M0和M1疾病的定義是基于CT和常規(guī)放射性核素骨掃描。結(jié)果顯示M1疾病的總生存得到改善，而M0疾病的無進展生存改善但總生存沒有改善。因此，現(xiàn)在使用F-18氟化鈉PET/CT診斷為M1疾病的亞組患者可能無法在這些試驗中通過接受更強的治療獲益，而可以通過接受用于M0疾病的強度較低的治療達到等同的總生存。為了證明治療效果，需要使用適當(dāng)?shù)姆制谶M行精心設(shè)計的臨床試驗，而不是通過分期遷移來作推斷假設(shè)。
積極監(jiān)測和觀察原則（PROS-C）
PROS-C,1/2
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●NCCN前列腺癌指南專家組和NCCN前列腺癌早期檢測專家組（見《NCCN前列腺癌早期檢測指南》）仍在關(guān)注前列腺癌的過度診斷和過度治療。專家組建議患者及其所有醫(yī)生（如泌尿科醫(yī)生、放射腫瘤科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、初級保健醫(yī)生）應(yīng)審慎地根據(jù)患者的前列腺癌風(fēng)險狀況、年齡及健康狀況，考慮是否進行積極監(jiān)測。
●《NCCN前列腺癌指南》區(qū)分了積極監(jiān)測和觀察。兩者均包括頻率不超過每6個月一次的監(jiān)測，但是動態(tài)監(jiān)測可能包括監(jiān)測性前列腺活檢。在接受積極監(jiān)測的患者中，發(fā)現(xiàn)疾病進展的證據(jù)將提示要轉(zhuǎn)為接受潛在可治愈的治療；而接受觀察的患者則持續(xù)監(jiān)測直到出現(xiàn)癥狀或即將出現(xiàn)時（如PSA >100 ng/mL），這些患者然后將開始接受姑息性ADT治療。
●對于預(yù)期壽命≥20年的極低風(fēng)險組的前列腺癌患者和預(yù)期壽命≥10年的低風(fēng)險組的前列腺癌患者，首選積極監(jiān)測。對于預(yù)期壽命<>
●預(yù)后良好的中度風(fēng)險組前列腺癌患者可考慮積極監(jiān)測。見討論部分。積極監(jiān)測包括對疾病進程的動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)現(xiàn)癌癥進展時能及時采取以根治為目標(biāo)的干預(yù)措施。
●如果有下列情況，可能發(fā)生癌癥進展：
?重復(fù)前列腺活檢時發(fā)現(xiàn)為Gleason 4級或5級癌癥
?在大量前列腺活檢樣本中發(fā)現(xiàn)癌或癌占據(jù)前列腺活檢樣本的大部分。
●觀察包括病程監(jiān)測，以期在癥狀出現(xiàn)、檢查結(jié)果改變或PSA水平提示即將出現(xiàn)癥狀時能及前提供姑息治療。
●對適合接受根治性治療而選擇積極監(jiān)測的臨床局限性前列腺癌癥患者，應(yīng)定期隨訪。對年輕人的隨訪要比對老年人更為嚴(yán)格。隨訪應(yīng)當(dāng)包括：
?考慮行mpMRI和/或前列腺活檢以確定是否適合積極監(jiān)測
?查PSA，不短于每6個月一次（除非有臨床指征）
?查DRE，不短于每12個月一次（除非有臨床指征）
?復(fù)查前列腺活檢，不短于每12個月一次（除非有臨床指征）
?查mpMRI，不短于每12個月一次（除非有臨床指征）
?如果初次活檢的針數(shù)<>
?MRI-US融合活檢可能提高更高級別（分級組≥2）癌癥的檢出率。
?如果前列腺體檢結(jié)果出現(xiàn)變化、MRI提示為更具侵襲性的疾病、或PSA升高，但并沒有參數(shù)可以非?？煽康匕l(fā)現(xiàn)前列腺癌進展，應(yīng)當(dāng)考慮再次進行前列腺活檢。
?由于PSA的動態(tài)變化可能并非像檢測參數(shù)一樣能可靠地確定疾病進展，應(yīng)當(dāng)考慮復(fù)查前列腺活檢以評估疾病進展（不短于每12個月一次）。
?當(dāng)患者的預(yù)期壽命<>
?PSADT似乎不能可靠地確定進展性前列腺癌是否仍可治愈。
PROS-C,2/2
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●積極監(jiān)測的優(yōu)點：
?大約2/3適合積極監(jiān)測的患者將避免治療
?避免可能不需要的根治性治療可能帶來的副作用
?較少影響到生活質(zhì)量/正?；顒?/p>
?降低對于小的惰性癌癥進行不必要治療的風(fēng)險
●積極監(jiān)測的缺點：
?可能錯過治愈機會（盡管可能性非常低）
?大約1/3的患者將需要治療，但是延遲看來并未對治愈率產(chǎn)生影響
?定期隨訪mpMRI和前列腺活檢可能是必要的
●觀察的優(yōu)點：
?避免不需要的根治性治療以及早期開始和/或繼續(xù)接受ADT治療可能帶來的副作用。
●觀察的缺點：
?在先前沒有癥狀、或PSA水平不升高的情況下，有發(fā)生尿潴留或病理性骨折的風(fēng)險。
END
