在2018年5月25-27日長沙舉辦的第13屆全國泌尿外科男性生殖系統(tǒng)腫瘤專題會(huì)議暨瀟湘泌尿腫瘤高峰論壇。來自全國各地近千名同仁匯聚一堂，共同探討泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研究的最新進(jìn)展。
在會(huì)議上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的魏強(qiáng)教授為我們介紹了前列腺癌精準(zhǔn)診斷的實(shí)踐和探索。
中國前列腺癌的發(fā)病率和死亡率低于全球，但增長迅速。2014年，我國有6.9萬新發(fā)病例，發(fā)病率為9.8/10萬；因前列腺癌死亡病例3萬，死亡率4.22/10萬。前列腺癌的發(fā)病率位于男性泌尿系統(tǒng)癌癥的首位。2013年的數(shù)據(jù)顯示，我國的前列腺癌患者在診斷時(shí)，42%處于局限期，30%屬于局部晚期，28%屬于晚期轉(zhuǎn)移性，而發(fā)達(dá)國家絕大多數(shù)患者在診斷時(shí)處于局限期（例如，美國患者80%在診斷時(shí)處于局限期），由此導(dǎo)致我國前列腺癌死亡率/發(fā)病率比值顯著高于發(fā)達(dá)國家，從而提高前列腺癌的早期精準(zhǔn)診斷是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題。
提升中國人群前列腺癌的精準(zhǔn)診斷主要有三個(gè)方法：
※ 聯(lián)合已發(fā)現(xiàn)的前列腺癌早期診斷相關(guān)的生物標(biāo)記物
大約在上世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)了PSA，在本世紀(jì)初又相繼發(fā)現(xiàn)了PCA3，之后又有將生物標(biāo)記物組合的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，例如前列腺健康指數(shù)（PHI），4Kscore（4-激肽釋放酶標(biāo)志物組合：tPSA、fPSA、Intact PSA和人激肽釋放酶相關(guān)肽酶2 (hK2))，ConfirmMDx（3個(gè)基因(RASSF1、GSTP1、APC)啟動(dòng)子區(qū)甲基化水平），以及SelectMDx（檢測HOXC6 和DLX1 mRNA水平）。其中，納入以PHI為基礎(chǔ)的多變量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可以顯著改善進(jìn)展性前列腺癌的檢測，潛在降低不必要的活檢和過度診斷帶來的危害；尿PCA3在接受重復(fù)前列腺活檢的男性中可以降低不必要的穿刺活檢，而在既往從未活檢的男性中，PCA3評分>60可顯著增加首次活檢發(fā)現(xiàn)癌癥的可能性，以PCA3為基礎(chǔ)的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型（包括年齡，種族，先前活檢狀態(tài)，PSA和直腸指診）可以提高對前列腺癌和高級別前列腺癌的分層判斷。
※ 聯(lián)合新型影像學(xué)技術(shù)（mpMRI，MRI-TRUS融合，PSMA等）
PROMIS研究顯示，MP-MRI的敏感性和陰性預(yù)測值優(yōu)于TRUS-Bx，而TRUS-Bx的特異性和陽性預(yù)測值優(yōu)于MP-MRI。將MP-MRI作為TRUS-Bx前的篩查手段，可以使27%的男性避免活檢。與標(biāo)準(zhǔn)的TRUS-Bx相比，MP-MRI可使有臨床意義的前列腺癌檢出率提高18%。
新的MRI/US融合活檢，與標(biāo)準(zhǔn)活檢對比，高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌診斷比例升高30%，低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌診斷比例減少17%，所以，MRI/US融合活檢將低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌與中及高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌區(qū)分的預(yù)測能力優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)活檢或兩種方法的結(jié)合，其對前列腺癌的檢出率和臨床有意義前列腺癌的檢出率均顯著高于系統(tǒng)穿刺。
PSMA-PET/CT可用于復(fù)發(fā)前列腺癌腫瘤組織的定位，以及計(jì)劃行根治性治療前前列腺癌患者的精準(zhǔn)初始分期。前列腺癌淋巴結(jié)清掃前，68Ga-PSMA PET/CT有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的確認(rèn)。與膽堿PET/CT相比, 68Ga-PSMA PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效力提升顯著但在靈敏度方面仍需提高，暫無法取代ePLND的分期作用。
※ 引入臨床-基因組學(xué)分組，提供更精準(zhǔn)的前列腺癌預(yù)后危險(xiǎn)度分級
臨床-基因組學(xué)的危險(xiǎn)度分級對預(yù)后的預(yù)測效能更佳，可顯著區(qū)分出低危、中危和高危的患者。在未來，臨床-基因組學(xué)可用于低危患者的主動(dòng)監(jiān)測，中?；颊叩木C合治療，和高?；颊叩膹?qiáng)化治療。
綜上所述，個(gè)體化的前列腺癌診斷及診斷與預(yù)后的相關(guān)性是未來發(fā)展方向，利用新型分子標(biāo)志物早期診斷侵襲性前列腺癌；改進(jìn)穿刺活檢方法，充分結(jié)合影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)等技術(shù)，聯(lián)合這些方法建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可能將有助于提高前列腺癌的早期診斷，使廣大中國前列腺癌患者獲益。
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