早期食管癌術后5年生存率可達到90%以上，很多早期食管癌可以通過內(nèi)鏡下治療， 且臨床預后良好。
來源：華亭論鏡（ID：htlj2016）
作者：周慧 宛新建 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院
?。ㄔ瓨祟}：淺談早期食管癌內(nèi)鏡下診治）
早期食管癌( Early esophageal cancer) 是指癌組織局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結轉移。早期食管癌術后5年生存率可達到90%以上，很多早期食管癌可以通過內(nèi)鏡下治療， 且臨床預后良好。白光內(nèi)鏡結合放大窄帶成像術( Narrow band imaging，NBI) 下對上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢(Intrapapillary capillary loop, IPCL)進行分型，其價值在早期食管癌的診斷中已得到公認。
早期食管癌內(nèi)鏡下改變：①白光內(nèi)鏡光鏡下黏膜異常（色澤改變、黏膜粗糙、分支血管網(wǎng)消失等）；②復方碘染色淡染或不染；③放大-NBI（ME-NBI）可觀察到異常的IPCL。
早期食管癌白光內(nèi)鏡下黏膜改變具體表現(xiàn)為①紅區(qū)；②糜爛灶；③斑塊灶；④結節(jié)；⑤黏膜粗糙；⑥局部黏膜上皮增厚，黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等。
由于腫瘤細胞糖原顆粒缺乏導致碘染不著色。需要注意的是，早期食管癌碘染不著色≠腫瘤性病變，病變區(qū)域的“粉紅色征”具有重要的鑒別意義。而NBI觀察到碘脫染的早癌病變區(qū)域呈“銀白色征”。
早期食管癌在放大NBI觀察下，病變區(qū)可見異常IPCL。IPCL分型有①井上分型；②有馬分型；③日本內(nèi)鏡學會AB分型。根據(jù)IPCL分型，可預測病變性質(zhì)、范圍和深度，可最終決定治療方案。
以下結合我們的六例臨床病例，就早期食管癌內(nèi)鏡下診治作一淺析。
病例一
患者，女性，58歲。
因“反酸、噯氣1月”入院。否認胸骨后不適及進食后哽咽感。入院胸部CT檢查無殊。
白光內(nèi)鏡：可見距門齒25-29cm見多片淺表糜爛，局部粘膜發(fā)白、呈粗糙不平或局部伴凹陷， 黏膜血管網(wǎng)紊亂或缺失。EUS提示：病變處粘膜增厚，見低回聲改變，粘膜下層完整。未見周圍腫大淋巴結，見下圖。
盧戈氏碘染色：病變區(qū)多片不染區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，見下圖。
ME-NBI內(nèi)鏡：見多處病灶粘膜血管網(wǎng)異常，分支血管網(wǎng)缺失，局部背景著色陽性，IPCL呈IV-V1型改變?yōu)橹鳎ㄗⅲ篒V型： 出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種;V型：同時出現(xiàn)擴張、迂曲、管徑粗細不均和形態(tài)不規(guī)則四種改變），局部見V2型改變（注：Ⅴ2型：在Ⅴ1型病變的基礎上出現(xiàn)血管延長，原血管袢結構尚完整）。預測病變深度為m1（上皮層）為主，見下圖。本文IPCL分型均按井上分型方法。
2015年9月30日，我們市一南院消化內(nèi)鏡團隊就此病人實施了ESD術，見下圖。
完整組織送檢，病理：（食道）粘膜表面鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，局灶高級別上皮內(nèi)瘤變，水平及垂直切緣均未見病變殘留，見下圖。
患者術后恢復順利，五天后出院。
病例二
患者，男性，73歲。因“進食后哽噎感6月，加重1月”入院。胸CT：食管中段管壁稍增厚，周圍未見淋巴結腫大。
白光內(nèi)鏡：食管距門齒25-30cm見一淺表凹陷型病變，周邊有顆粒狀增生，病變粘膜粗糙、發(fā)紅，分支血管網(wǎng)消失。提示食管IIc型病變。
碘染色：病變處粘膜大片脫染，環(huán)繞食管約1/3周徑。EUS提示：病變區(qū)以粘膜層增厚為主，呈低回聲改變，部分區(qū)域粘膜下層稍增厚，固有肌層完整，局部壁內(nèi)可見小淋巴結。
ME--NBI內(nèi)鏡：IPCL為IV、V1型為主，散在少許局灶見V2、V3型改變，預測病變深度為m1為主。
2016年6月6日，我們內(nèi)鏡團隊就此病人實施了ESD術。術中將病變標識后，采用粘膜下注射，發(fā)現(xiàn)非抬舉征（-）。ESD手術過程順利。
切除完整組織送檢，20160613病理：鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，局部呈高級別上皮內(nèi)瘤變（中-重度異型增生）。
患者術后恢復順利，四天后出院。
病例三
患者，男性，60歲。因“胸骨后不適2月余”入院。外院胸部CT：食管中段管壁增厚。
白光內(nèi)鏡：距門齒25cm處食管后壁見片狀粘膜淺表凹陷，病灶邊緣可見局部隆起，病灶大小約2X1.5cm，提示食管IIc型病變。
碘染色：見病變區(qū)片狀粘膜脫染。EUS：食道上段粘膜層增厚，累及部分粘膜下層，粘膜下層尚完整，與固有肌層分界清晰。局部壁內(nèi)可見小淋巴結。
ME-NBI內(nèi)鏡：病變明顯處分支血管網(wǎng)消失，IPCL呈IV-V1型改變?yōu)橹?，部分區(qū)域呈V2型改變。部分區(qū)域粘膜表層糜爛，表淺血管顯露（綠色框內(nèi)）。
2016年6月7日，病人行ESD術，術順，以下為完整切除標本。
切除完整標本送檢，20160614病理：（食管）粘膜糜爛伴部分區(qū)鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，水平、垂直切緣均未見腫瘤累及。
患者術后恢復順利。
病例四
患者，男性，49歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)食管糜爛”入院。
白光內(nèi)鏡：距門齒23-29cm食管可見大片狀淺表型病變，粘膜粗糙，色澤發(fā)白或發(fā)紅，分支血管網(wǎng)消失，占2/3周徑。病變區(qū)見淺潰瘍（見下圖白色箭頭）；與距門齒27cm病變范圍內(nèi)食管前壁見一隆起病變（見下圖紅色箭頭）。碘染色：病變區(qū)呈片狀不規(guī)則脫染。
EUS：病變食管粘膜層增厚，呈低回聲改變，局部累及粘膜下深層，固有肌層及外膜完整，粘膜下層可見壁內(nèi)小淋巴結。距門齒27cm食管隆起病變處呈低回聲改變，連至固有肌層。
ME-NBI內(nèi)鏡：病灶IPCL分布不均、走形異常，局部IPCL有缺失，以V1-V2型改變?yōu)橹鳎A測病變?yōu)閙1-m2。（注：m2：粘膜固有層）
因考慮到該例病人病變區(qū)存在潰瘍性病變，EUS提示粘膜內(nèi)深層浸潤的可能，以及病灶累及部位有向深層生長的平滑肌瘤，所以聯(lián)系胸外科，實施了食管癌根治術。
術后病理（一）：食管粘膜被覆鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，病變長度：約1.3cm。食管壁急性化膿性炎，食管切緣、胃切緣、賁門小彎側淋巴結（4枚）及另送第九組淋巴結（1枚）均未見腫瘤。
術后病理（二）：食管平滑肌瘤，腫瘤大小2.8X2.3X1.3cm。
病例五
男，48歲，主訴“胸骨后不適2月余”。我院白光內(nèi)鏡提示食管中段IIa型病變?；顧z病理：（食管）鱗狀細胞癌。
白光內(nèi)鏡：距門齒約30-33cm處食管后壁見一隆起性病變，表面粘膜粗糙，分支血管網(wǎng)消失，部分區(qū)域呈結節(jié)狀隆起。盧戈氏碘染色見病變區(qū)脫染。
ME-NBI內(nèi)鏡：病灶區(qū)未見分支血管網(wǎng)，IPCL形態(tài)異常，分布不均，走形紊亂，局部有缺失，呈V2-V3型改變。（注：V3型：不規(guī)則并伴有血管袢結構的部分破壞）。
根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，病變光呈結節(jié)狀隆起，病灶IPCL呈V2-V3型改變，預測病變深于m2的病變，可能累及m3-sm1（注：m3:粘膜肌層，sm1：粘膜下層淺層），故聯(lián)系胸外科，實施食管癌根治術。
20160330術后病理：食管原位鱗癌，1.5X1.5cm,侵及粘膜肌層。標本切緣未見腫瘤累及。
病例六
患者，男，69歲，主訴“進食時胸骨后不適3月余”?；颊哂?月28日曾在外院行胃鏡檢查提示：食管病變?；顧z病理提示：鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變。入院后胸部CT無殊。
白光內(nèi)鏡：距門齒25-28cm處見病變區(qū)粘膜發(fā)紅，表面粗糙，分支血管網(wǎng)消失，病變約占環(huán)周面積3/4，與周圍正常粘膜分界清晰。盧戈氏碘染色見病變處粘膜脫染。
ME-NBI內(nèi)鏡：病變處見背景著色，IPCL呈V1-V3型改變，預測病變深度可達m3-sm1。
2016年7月12日于我內(nèi)鏡中心行食管早癌ESD術，粘膜下注射靛胭脂-甘油果糖溶液，見病灶不完全隆起，非抬舉征可疑（+），將病灶周邊完整剝離切除，直至固有肌層，切除過程中間病灶部分與固有肌層粘連。
ESD術切除標本見下圖。
完整切除組織送檢，20160719病理： (5X2.5cm,厚0.3cM,灰白組織一塊）：食管粘膜鱗狀細胞上皮高級別上皮內(nèi)瘤變，粘膜內(nèi)癌形成，局部浸潤至粘膜下層，病變?nèi)庋鄯秶s4X1.5cm,局灶瘤變鱗狀上皮下查見少量腺癌成分，腺癌浸潤粘膜肌層，距基底切緣及側切緣查見腺癌（組織灼傷變形）；未查見神經(jīng)及脈管侵犯。
由于術后標本評估有距基底切緣及側切緣查見腺癌，該病人追加了食管癌根治術，20160727病理： (食管一段，長6.5cm, 外徑2.6cm)：食管：食管切緣及食管壁組織均未見腫瘤，食管局部見炎性肉芽組織，深達肌層，偶見多核巨細胞，賁門左淋巴結（3枚）、賁門右淋巴結（2枚），胃小彎淋巴結（3枚），另送右側第7組淋巴結（7枚）、第9組淋巴結（1枚），第10組淋巴結（纖維脂肪組織）均未見癌。
總結以上早期食管癌病例，我們的早癌診治團隊由此獲得的經(jīng)驗和教訓愿與大家分享。
一、 針對第六例患者，ESD術前外院的病理活檢，導致病變處粘膜下的粘連、纖維化，故ESD手術切除過程中病灶部分與固有肌層粘連。ESD切除及止血過程電凝和燒灼使切緣組織灼傷變形，故影響了對切緣情況的判斷。由此得出的教訓，ESD術前盡可能根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)診斷早癌，ESD手術應避免對切緣部位的損害，盡可能保持其完整性。
二、 如提示有sm (粘膜下層)的浸潤，在采用診斷性EMR或ESD，完整切除組織應進行全面病理評估：腫瘤范圍、侵犯深度、癌組織的組織學分型、是否累積血管和淋巴管，切緣情況等決定是否追加手術或放化療。
三、 超聲內(nèi)鏡對區(qū)分粘膜內(nèi)癌（T1m，即T1a）與粘膜下層癌（T1sm，即T1b）時，由于受腫瘤周邊的炎癥和纖維化等形成的低回聲影響，判斷食管癌局部侵犯深度的價值受限。
四、病變光鏡下呈中央有結節(jié)狀隆起，診斷為深于m2的病變，預測浸潤深度達3-sm1；如呈硬結節(jié)改變，應考慮有sm2的浸潤。
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