歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）室上性心動(dòng)過速（簡稱室上速）管理工作組攜手歐洲兒童和先天性心臟病協(xié)會(huì)（AEPC）于8月31日在2019 ESC年會(huì)上公布了最新的室上速管理指南[1]（以下稱新指南），這是繼2003年ESC室上速管理指南以及2015年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/心律協(xié)會(huì)（HRS）成人室上速管理指南后的重要更新。
十余年來，隨著導(dǎo)管消融治療技術(shù)和三維標(biāo)測系統(tǒng)的普及、發(fā)展與成熟，室上速的管理發(fā)生了巨大變化。對比藥物治療，導(dǎo)管消融治療因可根治絕大部分室上速，其地位已得到穩(wěn)步提升，改變了該類疾病的治療格局。新指南立足于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，總結(jié)了16年來業(yè)內(nèi)已發(fā)表的研究證據(jù)，為室上速患者的管理提供專業(yè)指導(dǎo)。本文從我國實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合既往指南，對新指南的重要推薦逐一進(jìn)行解讀和評述，指出我們的問題和差距以及發(fā)展方向。
伊伐布雷定作為一種竇房結(jié)起搏通道（If通道）特異性抑制劑，目前主要應(yīng)用于心室率控制不佳的心力衰竭患者的治療，以期進(jìn)一步降低心血管死亡及住院的發(fā)生率[2]。由于其特異性作用，該藥可選擇性抑制竇房結(jié)的起搏電流，在不引起低血壓的同時(shí)可顯著減慢心率。2015年ACC/AHA/HRS已推薦該藥可單獨(dú)或聯(lián)合β受體阻滯劑治療癥狀性不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速（inappropriate sinus tachycardia，IST）（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）[3]，新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了該藥的適應(yīng)證，推薦該藥可考慮用于體位性心動(dòng)過速綜合征（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）以及傳統(tǒng)藥物（包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、普羅帕酮以及氟卡尼）治療無效的局灶性房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia，AT）（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。但同時(shí)新指南也指出，該藥可能影響神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反饋機(jī)制，從而增加交感神經(jīng)張力，具有潛在的致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，部分針對心力衰竭或冠心病患者的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，伊伐布雷定可能增加患者心房顫動(dòng)（簡稱房顫）風(fēng)險(xiǎn)。但后期的對照試驗(yàn)及薈萃分析結(jié)果不一[4]，目前這一問題尚無定論，但從藥理學(xué)角度上來講，與β受體阻滯劑同時(shí)應(yīng)用是更加安全的選擇。值得注意的是上述研究證據(jù)均源于個(gè)案報(bào)道或小規(guī)模病例系列結(jié)果，期待未來開展更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)為該藥在室上速治療領(lǐng)域的應(yīng)用增添新的高質(zhì)量證據(jù)。
預(yù)激伴房顫是一種潛在危及患者生命的心律失常類型。值得一提的是，既往有多例應(yīng)用胺碘酮后出現(xiàn)心室率加快誘發(fā)室顫的病例報(bào)道[5,6]，相關(guān)基礎(chǔ)研究顯示胺碘酮雖為Ⅲ類抗心律失常藥物，但兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，靜脈注射胺碘酮后首先阻滯鈣離子通道，兼具少量β腎上腺素受體阻滯作用，可減慢房室傳導(dǎo)，加速旁路前傳。基于此，新指南不推薦預(yù)激合并房顫急性期使用胺碘酮終止心動(dòng)過速的急性發(fā)作（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。
新指南中另一重要變化是β受體阻滯劑在多種室上速的藥物治療中退出一線治療地位。既往認(rèn)為β受體阻滯劑為IST的一線治療方案，但需要使用過高的劑量，其治療效果卻很難令人滿意，反而可能給患者造成不能耐受的不良反應(yīng)。因此，新指南將β受體阻滯劑在IST的藥物治療中的推薦級別降至Ⅱa，C類證據(jù)。在局灶性AT的急性期心室率控制以及長期治療中，新指南將β受體阻滯劑的推薦級別均降至Ⅱa，雖然β受體阻滯劑可終止因交感神經(jīng)張力增加所致的局灶性AT并防止其復(fù)發(fā)，但目前尚無大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)支持該觀點(diǎn)。
關(guān)于心房撲動(dòng)（簡稱房撲）管理的推薦常常出現(xiàn)在房顫管理指南中，部分室上速管理指南也涉及了房撲的內(nèi)容。不可否認(rèn)的是，相比于房顫，房撲的相關(guān)研究仍略顯不足。
目前的爭議主要在于房撲抗凝治療方面：房撲常常伴發(fā)于房顫，如房撲患者同時(shí)伴有房顫，房撲抗凝策略與房顫抗凝策略相同（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。單純房撲患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者有所不同，部分研究顯示房撲患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)低于房顫患者[7,8]，但這一結(jié)論缺乏大型前瞻性研究支持，因此在相同CHA2DS2-VASc評分下，何時(shí)啟動(dòng)抗凝治療是一個(gè)有待解答的問題。新指南特此提出上述問題，但仍推薦單純房撲患者應(yīng)考慮進(jìn)行抗凝治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。
值得特別強(qiáng)調(diào)的是，很多臨床醫(yī)師在房撲急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用普羅帕酮進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，實(shí)際效果收獲甚微。1994年的研究已闡明Ⅰc類抗心律失常藥物僅能延長房撲周長，在終止心動(dòng)過速方面效果欠佳，卻可引起1∶1房室傳導(dǎo)，導(dǎo)致極快的心室率，甚至可引起寬QRS波心動(dòng)過速。因此指南特別強(qiáng)調(diào)，不推薦使用普羅帕酮或氟卡尼終止房撲急性發(fā)作（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。此時(shí)，若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接行低能量電復(fù)律（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，伊布利特或多非利特均可有效轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），由于存在導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)，因此上述兩種藥物必須于院內(nèi)應(yīng)用。
就房撲的長期管理而言，因?qū)Ч芟诘某晒β?gt;90%，導(dǎo)管消融治療反復(fù)發(fā)作的癥狀性三尖瓣峽部依賴房撲獲指南Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），并且可考慮在典型房撲首次發(fā)作后進(jìn)行導(dǎo)管消融（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。而對于非三尖瓣峽部依賴房撲來說，因其折返機(jī)制各異，多與既往外科手術(shù)心臟切口、消融瘢痕及心房纖維化有關(guān)。隨著高密度標(biāo)測技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，上述心動(dòng)過速的關(guān)鍵折返機(jī)制得以進(jìn)一步明確，因此新指南推薦對于非三尖瓣環(huán)峽部依賴房撲的導(dǎo)管消融治療可在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。
多數(shù)無癥狀預(yù)激患者在隨訪期間均可保持穩(wěn)定狀態(tài)，僅有約20%的患者會(huì)發(fā)生心動(dòng)過速。發(fā)生心動(dòng)過速的患者中，80%為房室折返性心動(dòng)過速，20%~30%伴發(fā)房顫導(dǎo)致快速心室率，甚至引發(fā)室顫[9]。
在過去30年里，已有大量研究提出了多個(gè)評價(jià)無癥狀預(yù)激患者的風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)，基于此，新指南推薦對從事高危行業(yè)以及競技運(yùn)動(dòng)的無癥狀預(yù)激患者，行電生理檢查以進(jìn)行危險(xiǎn)分層（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。如果電生理檢查提示，患者房顫時(shí)最短預(yù)激RR間期（shortest pre-excited RR interval，SPERRI）≤250 ms、旁道有效不應(yīng)期≤ 250 ms，合并有多旁路或可誘發(fā)旁道相關(guān)的心動(dòng)過速，則推薦行導(dǎo)管消融治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。但應(yīng)注意的是，近期一項(xiàng)研究提示對于既往曾出現(xiàn)危及生命事件的無癥狀預(yù)激患者，電生理檢查示37%的患者未發(fā)現(xiàn)高危心電指標(biāo)，25%的患者無旁道傳導(dǎo)特性或未誘發(fā)心動(dòng)過速[10]。因此未來研究應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化無癥狀預(yù)激患者的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，以減少無癥狀預(yù)激所導(dǎo)致的不良事件。
近年來隨著研究的不斷深入，相關(guān)研究結(jié)果顯示無癥狀預(yù)激患者的風(fēng)險(xiǎn)不僅來源于心動(dòng)過速本身，也與竇性心率下心房激動(dòng)通過旁道傳遞至心室導(dǎo)致心室收縮順序改變有關(guān)，進(jìn)而影響心室收縮功能導(dǎo)致患者心室擴(kuò)大、心力衰竭。Copenhagen ECG研究證實(shí)與非預(yù)激患者相比，心室預(yù)激與心力衰竭及房顫風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[11]。北京安貞醫(yī)院發(fā)表的另一項(xiàng)研究表明，30%的右側(cè)旁路患者合并有左心室收縮功能障礙，而導(dǎo)管消融可改善左心室功能狀態(tài)[12]。因此指南推薦因旁路導(dǎo)致左心室功能不全的無癥狀預(yù)激患者行導(dǎo)管消融治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。導(dǎo)管消融作為治療旁路的根治性手段已被證實(shí)安全有效，總體成功率>95%，而并發(fā)癥概率<0.5%[13,14]，對于不滿足上述條件的低危無癥狀預(yù)激患者，新指南也提出，在充分溝通并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后，如果患者同意，可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。
妊娠心律失常的管理是目前臨床診療中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。由于妊娠期的特殊性，治療室上速應(yīng)同時(shí)考慮室上速本身和治療措施對于孕產(chǎn)婦以及胎兒的影響。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，妊娠期發(fā)生的心律失常多為良性，無需特殊處理。但近期研究表明，妊娠合并室上速與多種孕產(chǎn)婦以及胎兒不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[15]。結(jié)合2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南[16]，合并室上速的孕產(chǎn)婦分娩時(shí)相比于器質(zhì)性室性心動(dòng)過速及遺傳性心律失常，出現(xiàn)急性發(fā)作并血流動(dòng)力學(xué)障礙的風(fēng)險(xiǎn)較低，但在分娩時(shí)需加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間協(xié)作，確保孕產(chǎn)婦及胎兒安全。
孕早期（妊娠的前3個(gè)月）是致畸的敏感期，因此新指南首次強(qiáng)調(diào)，應(yīng)盡量避免在孕早期應(yīng)用任何抗心律失常藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），3個(gè)月后根據(jù)不同情況，可考慮使用選擇性β1受體阻滯劑（阿替洛爾除外）、維拉帕米、氟卡尼、普羅帕酮及地高辛等藥物（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），禁用胺碘酮（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。
在妊娠期心律失常急性期管理方面，新指南優(yōu)先推薦非藥物干預(yù)。既往小規(guī)模研究已證實(shí)電復(fù)律治療可在不影響胎盤血流前提下，安全轉(zhuǎn)復(fù)孕產(chǎn)婦心律失常[17]，同時(shí)無明顯的致早產(chǎn)及致心律失常作用，是治療所有血流動(dòng)力不穩(wěn)定妊娠心律失常的首選治療方案（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可通過刺激迷走神經(jīng)暫時(shí)阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)達(dá)到終止室上速的目的。如果此方法失敗，因腺苷半衰期極短，可減少胎盤藥物暴露，成為新指南推薦的一線藥物（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），但需在孕中晚期給藥。孕早期妊娠婦女發(fā)作室上速急性期的藥物治療仍欠缺證據(jù)。
隨著三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)以及心腔內(nèi)超聲的推廣與普及，導(dǎo)管消融的放射性暴露問題已得到良好的解決，如技術(shù)運(yùn)用得當(dāng)，多數(shù)射頻消融術(shù)可在術(shù)中達(dá)到'零射線'暴露[18]。2018年ESC妊娠合并心血管疾病管理指南[16]已對此問題進(jìn)行了詳盡推薦，肯定了導(dǎo)管消融的應(yīng)用價(jià)值。指南指出對于藥物控制不佳且不能耐受的室上速（包括三尖瓣依賴房撲），或可行導(dǎo)管消融治療，但在臨床實(shí)踐中我們應(yīng)把握好適應(yīng)證，消融手術(shù)應(yīng)選擇在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心進(jìn)行，術(shù)中注意使用三維解剖標(biāo)測系統(tǒng)，并盡量在妊娠中后期進(jìn)行。
孕早期胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能即已成熟，持續(xù)快速性心動(dòng)過速合并水腫的胎兒死亡率超過一半，因此新指南提出必須格外重視胎兒心律失常的監(jiān)測和治療。受技術(shù)條件限制，很難獲取高質(zhì)量的胎兒心電圖，因此，超聲仍是當(dāng)下評估胎兒心律失常的最佳方法。新指南提出一旦于產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒心動(dòng)過速，治療必須及時(shí)啟動(dòng)。藥物治療仍然是主要的治療手段，根據(jù)心動(dòng)過速的類型，地高辛、氟卡尼和索他洛爾均可選用，然而治療成功的關(guān)鍵在于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒的藥物量，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測母體與胎兒的不良反應(yīng)。
室上速是成人先天性心臟?。ㄏ刃牟。┏Ｒ姷牟l(fā)癥，增加患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。由于成人先心病患者心臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，無論是藥物治療還是導(dǎo)管消融治療均存在一定挑戰(zhàn)性。
在藥物治療方面，臨床醫(yī)生出于對該類患者心功能的擔(dān)憂，增加了胺碘酮的處方率，但研究證實(shí)胺碘酮治療效果往往有限；因此指南推薦在有經(jīng)驗(yàn)的中心可考慮導(dǎo)管消融治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），甚至可作為某些患者的首選治療方式。作為心內(nèi)科醫(yī)師，我們應(yīng)充分掌握如法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和Fontan術(shù)后等典型成人先心病的解剖特點(diǎn)，加強(qiáng)與心外科團(tuán)隊(duì)的合作，制定導(dǎo)管消融或外科消融手術(shù)策略，改善患者預(yù)后。
一般而言，運(yùn)動(dòng)員因經(jīng)常接受訓(xùn)練體質(zhì)相比于一般人群要強(qiáng)壯，然而運(yùn)動(dòng)員的心電圖異常也不少見，其中絕大部分為與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的生理性改變。若運(yùn)動(dòng)員頻發(fā)室上速時(shí)就應(yīng)排除是否有潛在心臟疾病或甲狀腺功能異常等。雖然年輕運(yùn)動(dòng)員因心室預(yù)激發(fā)生心原性猝死十分罕見，但后果非常嚴(yán)重，因此新指南也對運(yùn)動(dòng)員室上速進(jìn)行了推薦，以期早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)員，繼而采取相應(yīng)的活動(dòng)限制方案，從而最大程度地降低心原性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)快速發(fā)展，機(jī)動(dòng)車保有量不斷攀升，道路交通事故已躍升至我國致殘致死原因的第五位[19]。其中因駕駛?cè)藛T出現(xiàn)心律失常導(dǎo)致的交通事故所占比例無法確切得知，有研究估計(jì)約1%~3%的機(jī)動(dòng)車事故是由駕駛員突然喪失能力所致，其中5%~10%為心原性，為此新指南特意闡述了室上速患者的行車安全問題。新指南根據(jù)車輛重量及載人數(shù)將駕駛員分為兩類，總體認(rèn)為無論發(fā)生何種室上性心律失常，只要既往有暈厥發(fā)作就應(yīng)停止駕駛，直到暈厥得到滿意地治療或控制。這也提示我們，室上速這一疾病的管理不應(yīng)僅著眼于診室管理和圍術(shù)期管理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)終生管理及綜合管理理念。
總而言之，2019年ESC室上速管理指南總結(jié)了近年來室上速領(lǐng)域的最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為各類室上性心律失常管理提供了詳盡的推薦，通過指南更新我們可以看到，藥物治療仍是室上性心律失常管理的重要組成部分，同時(shí)隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展與普及，其地位不斷攀升，已成為不可或缺的治療方式之一。盡管我們在室上速治療效果方面取得了可喜的成就，但在室上速機(jī)制研究方面如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的確切折返環(huán)路、觸發(fā)活動(dòng)和自律性增強(qiáng)的區(qū)別和室上速的遺傳學(xué)研究等仍亟待充分研究。時(shí)隔多年，室上速管理指南的再次重大更新，說明室上速管理仍有巨大的開拓與進(jìn)步空間，我們期待未來將有更多高質(zhì)量的證據(jù)，包括來自中國的證據(jù)出現(xiàn)，為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。
