作者：周洪立，周紅光
摘要
近年來惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率仍在上升，在生理、心理方面對人類造成嚴重傷害，但其治療尚屬難題，是廣大醫(yī)務工作者希望攻克的目標。癌性水腫是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其存在影響患者的正常治療進展、降低患者的生活質量，而在治療上又是一個難題。現(xiàn)代醫(yī)學針對癌性水腫采取對癥治療，尚無特效療法，傳統(tǒng)醫(yī)學在醫(yī)學的發(fā)展之中始終扮演著不可或缺的角色，并形成了獨特的診療體系，作用溫和、治法全面，在該病的治療之中具有獨特的優(yōu)勢。豬苓湯出自《傷寒雜病論》，是臨床經(jīng)典方劑，張仲景創(chuàng)之以治水熱互結之證。隨著醫(yī)學發(fā)展，對于豬苓湯的應用在臨床中也更為廣泛，文章學習總結相關文獻，結合經(jīng)方豬苓湯在臨床中的運用，從臨床有效案例入手，展示了豬苓湯在癌性水腫治療中的有效性，為臨床治療本病提供思路和借鑒，證實中醫(yī)藥在疑難病癥中的療效可期。
Abstract
In recent years, the morbidity and mortality of malignant tumors is increasing, causing serious harm physically and psychologically, but its treatment is still a difficult problem and is the goal that most medical workers hope to overcome.Cancer edema is a common complication of cancer patients, and it affects the patients'normal treatment progress and reduces quality of life of patients.It is a difficult problem in treatment.Modern medicine adopts symptomatic treatment for cancerous edema.There is no special treatment.Traditional Chinese medicine has always played an indispensable role in the development of medicine.It has formed a unique diagnosis and treatment system, which has a mild effect and comprehensive treatment.It has unique advantages in the treatment of this disease.Zhuling Decoction(豬苓湯)comes from Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases, which is a classic clinical formula.Zhongjing created this recipe to treat blinding of water and heat.With the development of medicine, the application of Zhuling Decoction has become more widespread in the clinic.This article summarized the relevant literature.Combining with the application of the prescription of Zhuling Decoction in the clinic and starting from the clinical effective cases, it showed the effectiveness of Zhuling Decoction in the treatment of cancer edema, and provided a reference for the clinical treatment of this disease.It is confirmed that the efficacy of traditional Chinese medicine in difficult diseases can be expected.
關鍵詞
癌性水腫; 經(jīng)方; 豬苓湯; 有效案例
Keywords
cancer edema; classical prescriptions; Zhuling Decoction(豬苓湯); effective case
惡性腫瘤是嚴重危害人類健康的疾病，發(fā)病率、死亡率逐年升高，對其治療仍屬世界難題。中醫(yī)抗腫瘤有自己的優(yōu)勢和特色，在減毒增效、控制腫瘤生長、防止復發(fā)轉移、提高生存質量、延長生存期等方面發(fā)揮重要作用[1-4]。癌性水腫為惡性腫瘤患者臨床非常常見的并發(fā)癥，目前對其治療較為棘手，本文學習相關文獻并結合臨床典型案例，總結了經(jīng)方豬苓湯在癌性水腫治療中的應用。
1.癌性水腫概述
癌性水腫是惡性腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，如惡性腹水、惡性胸水等，亦包括宮頸癌等婦科惡性腫瘤及乳腺癌術后的淋巴回流性上下肢水腫。惡性腹水是晚期消化道腫瘤的常見并發(fā)癥，有效控制惡性腹水對提高病人生活質量、延長生存期有重要意義[5]，但靜脈化療對腔內(nèi)游離癌細胞和微小轉移灶作用甚微[6]。癌性水腫的存在不僅關乎惡性腫瘤患者的生存質量，晚期癌癥在合并胸腹水的情況下還會使化療無法正常進行[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療癌性水腫往往采用利尿劑或補充蛋白等方式，只能暫時消除組織水腫的癥狀，并且可能會出現(xiàn)高尿酸血癥，電解質紊亂等副作用危及患者生命，也會給家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力。中醫(yī)中藥在治療癌性水腫方面療效顯著，治療方式溫和，不良反應較少，受到國內(nèi)外學者的關注[8-9]，徐雪瑩等研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤合并水腫的臨床治療中，多以利水滲濕、溫陽化氣為治療原則[10];李定祥基于“血不利則為水”的思想，臨床論治宮頸癌術后雙下肢水腫，取得佳效[11]。
2.豬苓湯在癌性水腫治療中的運用
2.1 豬苓湯方解
豬苓湯原方見于《傷寒雜病論》，方中豬苓為君，利水不傷陰，為方中五藥中利水之力“性之最利者”，故冠之以為方名，“豬苓生于楓下，得楓根陰柔之氣，以其性善化陽，以治因熱小便不利者尤宜”(醫(yī)學衷中參西錄》)，且“專入膀胱利水”(《雷公炮制藥性解》)，“甘淡又能滲利……分解表陽里陰之氣，而利小便?！?《本草匯言》);“茯苓，味甘，平。主胸脅逆氣……利小便”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，又善“益脾助陽”(《本草從新》)，以崇脾土而制水，“澤瀉，味甘，寒。主治風寒濕痹，乳難，消水……能行水上?！?《神農(nóng)本草經(jīng)》)“逐膀胱三焦停水”(《本草經(jīng)集注》)，祛濕邪而生新水，“滲濕熱”(《本草綱目》)，二者共為臣藥以助豬苓利水。豬苓、茯苓、澤瀉相輔相成相須為用，甘淡滲濕利水，使水濕有所出路?！侗静菟急驿洝ぞ矶吩?“豬苓、茯苓、澤瀉三者，皆淡滲之物，其用全在利水?！薄盎陡?，寒。主身熱……利小便?！?《神農(nóng)本草經(jīng)》)可通九竅六腑津液，“蕩熱燥濕”(《本草綱目》)，在助上述三藥利水的基礎之上又可增添清熱之效，一藥而兼兩用，則水去熱清;“阿膠，味甘，平。主治心腹內(nèi)崩……腰腹痛，四肢酸痛?！?《神農(nóng)本草經(jīng)》)“補陰滋腎”，“潤燥”(《本草分經(jīng)》)，阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，既滋真陰，又能濟心火以下交于腎，與滑石共為佐藥[12-13]。諸藥相伍，攻補兼施，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，寓清熱于利水之中，水濕去，熱清，陰津復[14]。
2.2 豬苓湯方證
本方藥物組成為豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各一兩，有清熱利水養(yǎng)陰之功效，原治陽明誤下，余熱留滯胸膈與水相搏，成水熱互結之證，臨床以脈浮發(fā)熱，小便不利，咳而嘔，心煩不得安眠，渴欲飲水為主要表現(xiàn)。《傷寒論·陽明病篇》說:“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者豬苓湯主之?！薄瓣柮鞑?，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也?！薄秱摗ど訇幉∑氛f:“少陰病，下利六七日，咳而嘔喝，心煩不得眠者，豬等湯主之?！薄督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》又說:“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！爆F(xiàn)代醫(yī)學多運用豬苓湯治療泌尿系統(tǒng)的疾病，如腎病綜合征、腎炎、腎結石、尿道炎、尿路感染等[15]。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，豬苓湯主要具有利尿，調(diào)整機體內(nèi)水電解質代謝，排石，抗癌等作用，故在癌性水腫治療中應用廣泛[16]?！毒霸廊珪费?“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎;水化于氣，故其標在肺;水惟畏土，故其制在脾?！笨芍?，水腫為病與肺、脾、腎三臟關系密切。豬苓湯證之水腫為陰虛水熱互結所致，《雜病源流犀燭·腫脹源流》:“腎水不足，虛火爍金，小便不生而患腫?！堆C論·臟腑病機論》中又說:“腎者水臟，……陰虛不能化水，則小便不利?！蹦I陰虛發(fā)展至腎不主水，即為豬苓湯證[17]。
2.3 豬苓湯在癌性水腫治療中的運用
豬苓湯主治陰虛水熱互結證，臨床表現(xiàn)為脈浮發(fā)熱，小便不利，心煩不得眠，渴欲飲水等癥狀。自問世以來，因其巧妙的構思，中肯的療效，受到了后世醫(yī)家的青睞，近年來臨床上圍繞以豬苓湯為基礎加減藥味的方劑治療癌性水腫，得到了較為理想的結果。張紅等[18]應用豬苓湯加味治療惡性腫瘤晚期伴有癌性腹水的患者，有效率為87.5%，且生活質量改善率達到了65%，大部分患者的生活質量得到了提高。王飛雪[19]運用豬苓湯加味治療水熱互結型癌性腹水，治療組總有效率為66.67%，高于對照組的36.67%，取得了較好的臨床效果。梁秀英[20]采用腹腔內(nèi)灌注結合豬苓湯加味治療晚期癌癥所致腹水患者30例，結果:腹水消退情況治療組患者有效為20例，總有效率為66.7%，療效滿意。劉松[21]自擬滋陰利水湯(六味地黃湯合豬苓湯加減)用于治療晚期癌癥陰虛水腫，所有患者水腫均有所消退，其中痊愈0例，顯效15例，有效45例，顯效率25%，總體有效率達到100%，證實本方在癌癥水腫治療方面有較好療效。豬苓湯在治療癌性水腫的同時不可忽視其抗癌、調(diào)制惡性腫瘤放化療后并發(fā)癥的作用，黃煌教授[22]運用豬苓湯治療一宮頸癌手術、放化療后患者，以豬苓湯為底方，隨證加減，長期服用一年余，后期隨訪，患者尿頻、尿失禁、尿道口分泌物多等尿道癥狀均痊愈，煩躁、失眠等全身癥狀消失，一般狀況皆可。豬苓湯對膀胱致癌促進劑還具有抑制效果[23]，可用于治療中晚期膀胱癌[24]。陳曦等[25]還將豬苓湯運用到肝癌癌性腹瀉的治療當中。故我們需立足臨床，依托中醫(yī)特色，辨證施治，靈活運用豬苓湯，也同時將該放進一步開發(fā)利用。
3.病案舉例
某女，2016年12月行“腹腔鏡聯(lián)合陰式廣泛全子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃”，術后病理:子宮宮體后壁中分化子宮內(nèi)膜樣癌，伴灶性糜爛和出血，癌組織浸潤子宮肌壁近全層(>1/2肌層)，脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)未見明確癌組織侵犯，宮頸管未見癌累及;并見子宮肌壁間多發(fā)性平滑肌瘤伴透明變性，最大徑0.5～0.8 cm，慢性宮頸炎;左輸卵管呈萎縮性改變伴系膜囊腫，最大徑3 cm，囊內(nèi)至上皮呈乳頭狀增生;右輸卵管呈萎縮性改變伴體腔上皮巢形成;雙側卵巢白體伴包涵囊腫;雙側宮旁韌帶殘端未見癌累及。左盆腔淋巴結:脂肪組織內(nèi)查見9枚淋巴結未見癌轉移。右盆腔淋巴結:脂肪組織內(nèi)查見4枚淋巴結未見癌轉移。術后予“脂質體紫杉醇90 mg d1，120 mg d8+奈達鉑40 mg d2～3”聯(lián)合化療6個療程。
首診(2017年6月28日):左下肢浮腫1周，下肢彩超:左下肢深靜脈血流通暢，左側腹股溝淋巴結腫大;肝腎功能:總蛋白64.4 g/L，白蛋白39.1 g/L，余均正常，西醫(yī)診斷為子宮內(nèi)膜癌術后左下肢淋巴回流障礙，應用緩解靜脈和淋巴功能障礙的地奧司明等對癥治療，癥狀無緩解，今轉求中醫(yī)?？淘\:患者形體壯實偏豐，左下肢明顯浮腫，按之凹陷，無疼痛;大便3～4次/d，質稀溏;小便量少，尿黃;怕熱多汗，飲水較多，性情急躁。患者精神好，食欲佳，夜寐好，無心慌氣短，無乏力腰酸，無口干口苦。舌質紫黯少苔，脈沉緩有力。四診合參，辨證為太陽病表不解、里有停水證，予越婢加術湯:蒼術40 g，生麻黃10 g(先煎去浮沫)，生石膏30 g(先煎)，生甘草6 g，生姜5大片，大棗5枚，7劑。
二診(2017年7月5日):服上方后汗出較前增多，精神好，大便稍成形，舌質黯，脈沉緩。予麻黃連翹赤小豆湯，藥用:蒼術40 g，生麻黃10 g(先煎去浮沫)，生石膏30 g(先)，生甘草6 g，連翹10 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，生薏仁30 g，赤小豆30 g，7劑。
三診(2017年7月12日):精神好，左下肢腫脹仍無改善，伴瘙癢、疼痛，小便量少色黃，大便已成形，無明顯口干、口苦，飲水多，怕熱汗多，寐可，舌質紫黯較前稍有改善。豬苓湯加減，藥用:蒼術10 g，白術20 g，桃仁15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，生薏苡仁30 g，阿膠10 g(烊化)，六一散30 g(包煎)，白鮮皮30 g。14劑。
四診(2017年7月26日):左下肢水腫及瘙癢較前明顯好轉，小便量增加，色稍黃，大便通暢成型，每日一行。舌質紫黯明顯改善，效不更法，前方繼進14劑鞏固療效。
按 本案患者為子宮內(nèi)膜癌，以“左下肢浮腫，怕熱多汗，飲水多，小便量少”為主要癥狀。結合舌紫黯少苔，脈沉緩有力，四診合參，證屬太陽表證不解、里有水停，故予越婢加術湯以疏風泄熱，發(fā)汗利水。二診患者出汗較前增多，舌質黯，脈沉緩，加之左下肢水腫，辨證為濕熱蘊郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡肌膚，以麻黃連翹赤小豆湯解表清熱利濕。三診患者左下肢水腫尚無明顯改善，并伴有瘙癢、疼痛，小便量少色黃，飲水多，怕熱汗多，“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者豬苓湯主之”，符合豬苓湯方證，故處以本方，服藥后明顯好轉。本案患者在化療6個療程后，因化療藥物助長熱毒，熱盛傷陰而成陰虛水停之左下肢水腫，其證偏熱兼有陰傷，故選用清熱利水養(yǎng)陰之豬苓湯，而非同治水液異常的五苓散，且五苓散其證偏寒，與患者臨床表現(xiàn)不符。本按以中醫(yī)介入，從疾病本質病機入手，辨證論治結合方證病機對應，取得較好療效，中醫(yī)在癌性水腫治療的優(yōu)勢，展示了中醫(yī)藥在治療癌性水腫中具有非常重要的現(xiàn)實意義，對提高腫瘤患者的生活質量，減輕患者的痛苦等方面發(fā)揮了很好的作用。
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