腰椎椎管狹窄癥認識
【概述】
腰椎椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄并引起相應的臨床癥狀，又稱腰椎椎管狹窄綜合征，多發(fā)于40歲以上的中年人。
【病因】
由于先天發(fā)育性椎管較為狹小，中年以后腰椎退性變，如避孕藥質(zhì)增生、黃韌帶及椎板肥厚、小關(guān)節(jié)突肥大、椎間盤退變等使椎管容積進一步狹小。陳舊性腰椎間盤突出、脊椎滑脫、腰椎骨折脫位復位不良、脊柱融合術(shù)后或椎板切除術(shù)后等也可引起腰椎管狹窄。
【病理】
由于椎管較為狹小，因而壓迫馬尾與神經(jīng)根而發(fā)病。如有外傷炎癥，靜脈瘀血等因素，可使癥狀加重。
【癥狀】
長期反復的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質(zhì)為酸痛、刺痛或灼痛，有的可放射到大腿外側(cè)或前方等處。多為雙側(cè)，可左、右交替出現(xiàn)。當站立和行走時，出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續(xù)行走，休息后好轉(zhuǎn)，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。
【體征】
部分患者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸拇肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。介部分患者可沒有任何陽性體征。
【診斷]】
1、臨床表現(xiàn)
2、腰椎正、側(cè)位、斜位X線片檢查可見椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關(guān)節(jié)突肥大等改變。
3、脊髓造影有較重要的診斷意義。
【預防】
（1）腰的保護：睡床要軟硬適中，避免睡床過硬或過軟，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到風、寒侵襲，避免腰部長時間處于一種姿勢，肌力不平衡，造成腰的勞損。
（2）腰的應用：正確用腰，搬抬重物時應先下蹲，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發(fā)生勞損，因工作性質(zhì)而用腰過度或已產(chǎn)生輕度勞損時，應早用藥物，避免勞損進一步加劇，而最終引起腰椎退性改變。
（3）腰部保健運動：堅持腰的保健運動，經(jīng)常進行腰椎各方向的活動，使腰椎始終保持生理應力狀態(tài)，加強腰肌及腹肌練習，腰肌和腹肌的力量強，可增加腰椎的穩(wěn)定性，對腰的保護能力加強，防止腰椎發(fā)生退行性改變。
治療誤區(qū)
1.診斷誤區(qū)：
臨床上碰到很多椎管狹窄癥、椎間盤突出癥患者因為誤診而造成的誤治及延誤了治療時機。一個疾病的診斷，必需三診（癥狀、體征、檢查）吻合才能明確診斷，椎管狹窄癥也不例外，經(jīng)過臨床尸體解剖證實，骨性管腔狹窄不過是該病的一個發(fā)病誘因，很多生前的健康人椎管管腔狹窄，甚至最窄者達到了4mm，但生前沒有任何臨床癥狀，也沒發(fā)病，也就說明管腔狹窄只有同時合并椎間盤突出、后縱韌帶鈣化、黃韌帶水腫肥厚、側(cè)隱窩狹窄壓迫了神經(jīng)、脊髓后產(chǎn)生癥狀才能確診為“椎管狹窄癥”，否則只能說明是單純生理性椎管管腔狹窄，只要不壓迫神經(jīng)就不是一種病態(tài)。因此保守治療的目的就是解除它的軟性壓迫因素而達到臨床治愈的目的。
2.治療誤區(qū)：
（1）推拿復位誤區(qū)
研究證明，椎間盤一旦突出，纖維環(huán)就會完全破裂，因為纖維環(huán)沒有血液供應，因此它無法修復，推拿復位（電腦三維牽引）只能改變椎間盤和神經(jīng)的位置而緩解癥狀，施術(shù)后CT和MR也證明了這一點，因此這種方法治療后癥狀反復發(fā)作。所以椎間盤復位是一種醫(yī)學誤區(qū)，也是一種心理安慰的治療方法。一旦合并椎管狹窄癥后，“復位”只能加重病情。
（2）牽引誤區(qū)
牽引（力、電腦）療法在八、九十年代風靡一時，尤其是對單純性椎間盤突出有緩解癥狀的作用，但臨床報導牽引后病情加重和截癱患者也占很大比例。現(xiàn)在經(jīng)過臨床證實：合并有椎管狹窄癥者牽引后可以造成狹窄加重甚至截癱的危險，因此患有椎管狹窄癥的患者一定要避免牽引治療。
（3）手術(shù)誤區(qū)
椎管狹窄、椎間盤突出患者應首選保守療法而不是手術(shù)，95%的患者都可通過保守治療而達到臨床痊愈，只有5%的患者需要做手術(shù)?，F(xiàn)在很多省市縣級醫(yī)院為了提高手術(shù)科室的床位使用率和周轉(zhuǎn)率來刺激提高經(jīng)濟效益，因此放寬了手術(shù)的適應癥，其實手術(shù)的絕對適應癥是：積級保守治療無效，癥狀逐步加重，廣泛肌肉萎縮，大小便失禁生活不能自理者，這樣的患者只占5%。
椎管狹窄癥合并椎間盤突出癥的手術(shù)治療可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
椎管狹窄位于椎體之間，手術(shù)過程中要暴露突出的椎間盤，需經(jīng)過皮膚、腰大肌、腰方肌、椎弓根、小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根等組織，若操作不當可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有：
(1)椎間盤感染：約有1%左右的感染率。如果發(fā)生感染，應用抗生素治療約1個月左右可愈，嚴重的需再次手術(shù)治療。
(2)血管損傷：大血管損傷極少見，主要發(fā)生于后路手術(shù)過程中。預防的方法是熟悉頸、胸、腰椎局部的解剖關(guān)系，一旦有大血管損傷，要及時手術(shù)探查，修補血管，挽救生命。
(3)神經(jīng)損傷：神經(jīng)根牽拉的時間過長或用力過大，可造成神經(jīng)根缺血，導致神經(jīng)失用。術(shù)中操作不當易損傷鄰近的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。如果在脊髓麻醉時椎管內(nèi)麻醉藥物局部濃度過高，可損傷神經(jīng)引起足下垂。
(4)臟器損傷：手術(shù)過程中單純損傷臟器的很少，幾乎均伴有血管損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等，空腔臟器穿孔常致椎間隙感染，或繼發(fā)腹膜炎。
（5）脊柱不穩(wěn)：在椎管狹窄癥手術(shù)后的恢復過程中，有一部分人的坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在，其中一部分原因是由于脊柱不穩(wěn)。
椎管狹窄癥合并椎間盤突出癥的患者如何進行飲食調(diào)養(yǎng)？
注意保持飲食營養(yǎng)平衡，特別是要攝取含有鈣、磷、蛋白質(zhì)、維生素B族、維生素C、維生素E較多的食品。
下面舉部分富含以上營養(yǎng)成分的食物，以供腰椎間盤突出癥患者進行飲食調(diào)養(yǎng)時選用。
(1)蛋白質(zhì)含量多的食物有：豬肉、雞肉、牛肉、動物的肝臟、魚類、貝類、干酪、雞蛋、大豆、豆制品等。
(2)鈣含量多的食物有：小魚、牛奶、干酪、酸奶、芝麻、蘿卜條、葉類蔬菜、海藻類等。
(3)維生素B族含量多的食物有：豬肉、雞蛋、動物肝臟、青魚、沙丁魚、鮭魚、大豆、花生米、芝麻、綠色葉類蔬菜、玉米、麩皮等。
(4)富含維生素C的食物有：紅薯、馬鈴薯、卷心菜、菜花、油菜、青椒、香菜、西芹、草莓、柿子、檸檬、橘子等。
(5)維生素E含量高的食物有：鱔魚、植物油、杏仁、花生米、芝麻、大豆、青魚、魚籽、帶魚等。
為什么有的椎管狹窄癥患者只有腿痛而沒有腰痛的感覺？
大多數(shù)患者的坐骨神經(jīng)痛的癥狀發(fā)生在腰背痛之后，既有腰痛又有坐骨神經(jīng)痛。少數(shù)患者平時有慢性腰痛病史，而在發(fā)生坐骨神經(jīng)痛后，腰部疼痛卻減輕或消失了。這類患者的椎間盤髓核多突向一側(cè)，壓迫刺激單側(cè)神經(jīng)根，對硬膜囊壓迫不明顯。坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，開始疼痛為鈍痛并逐漸加重，疼痛多呈放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部或足背，也有少數(shù)先由足、小腿外側(cè)、大腿后外側(cè)至臀部。在咳嗽、噴嚏、排便時疼痛加重。
對椎管狹窄癥患者應特別注意哪些問題？
椎管狹窄癥是一種常見病、多發(fā)病，如果治療處理不當，可能會給患者帶來一生的痛苦，難以正常工作、學習和生活。提出幾點忠告，供患者參考。
(1)積極正規(guī)治療。在確診患了椎管狹窄癥后，要到正規(guī)醫(yī)院進行積極治療，慎重選擇治療方法。
(2)注意臥床休息。臥硬板床休息是最基本的治療措施。尤其是在發(fā)病初期和治療期間，關(guān)節(jié)韌帶比較松弛，炎癥較重，如果休息不好可能加重病情。
(3)先選擇保守治療。保守治療是椎管狹窄癥的首選療法，真正需要手術(shù)治療的椎管狹窄癥患者約占總數(shù)的5%。絕大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以治愈。
(4)不要連續(xù)長時間內(nèi)服或注射激素類藥物。過量應用激素類藥物可導致骨質(zhì)疏松、肥胖、痤瘡、易受感染等，重者可致股骨頭壞死、糖尿病、高血壓、胰腺炎等。尤其是在非正規(guī)醫(yī)院治療時，大量應用激素可迅速明顯減輕疼痛，給患者以療效顯著的假象，但后果卻是非常嚴重的，患者應特別注意。
(5)注意保暖。受涼所致的腰肌纖維炎、痙攣常引起椎關(guān)節(jié)的僵硬，椎間盤突出復發(fā)，神經(jīng)根水腫。由于局部肌肉損傷，血液循環(huán)較差，患部比其它部位更容易受涼。
(6)注意患部活動姿勢。為預防椎管狹窄癥復發(fā)，不要做劇烈運動，如掃地和拖地、彎腰搬重物等。避免長時間保持一個姿勢工作。
(7)注意節(jié)制性生活。腎氣實則骨壯。性生活過程中局部血液循環(huán)的變化可致頸、胸、腰肌缺血、缺氧，局部的動作可對椎管產(chǎn)生較大的影響。
脊柱的穩(wěn)定依賴肌肉韌帶的維系，沒有軟組織保護的脊柱，就像一條被啃剩下的羊蝎子，將散做一團。堅強的肌肉韌帶就像金門大橋的纜繩，將一個個的脊椎輕松的固定在動態(tài)的平衡之中。腰骶功法的練習可保持軟組織的柔韌性，增強脊柱的彈性，促使腰骶病變的恢復，預防腰椎病發(fā)生和復發(fā)，有良好的康復功能。
1單腿提降：無極站立（兩腳平行向前同肩寬，立身中正，周身放松），兩手先順左腿外側(cè)向下俯伸，再沿左腿內(nèi)側(cè)向上提收，然后轉(zhuǎn)順右腿外側(cè)向下俯伸，再沿右腿內(nèi)側(cè)向上提收。如此周而復始，左右腿輪換提降九次。
2雙腿提降：無極站立，同時順兩腿外側(cè)向下俯伸，再同時沿兩腿內(nèi)側(cè)向上提收。如此周而復始，外下內(nèi)上提降九次。
3風擺荷葉：無極站立，兩手叉腰。以腰為軸，身體先左右側(cè)屈，再前屈后伸。
4左右旋腰：無極站立，兩手叉腰。以腰為軸，先從左向右順時針轉(zhuǎn)九次，再逆時針轉(zhuǎn)九次。
5磨轉(zhuǎn)帶脈：左腳左前邁一步成左虛步，兩手交叉合于腹前，高與腰平，以腰為軸，重心從右膝向左膝轉(zhuǎn)移再回收右膝，同時兩手自右向左磨盤左轉(zhuǎn)九次；右腳右前邁一步成右虛步，同法完成磨盤右轉(zhuǎn)。
6抱膝收腹：仰臥床上，屈髖屈膝，雙手抱膝，臀部盡量離床，臉膝盡量相貼，完成九次。
7仰臥架橋：仰臥床上，去枕。以雙手交叉撐腰，雙肘﹑雙足﹑雙肩為支撐點，挺起腹部成半拱橋形，完成九次。
8鯉魚打挺：俯臥位，腹部為支撐點，雙手﹑雙腿向后作后伸，手腳心朝上，同時抬頭后伸，完成九次。
9腳蹬日月：仰臥床上，屈膝貼腹，雙腿用力上蹬，完成九次
10左右轉(zhuǎn)軀：仰臥床上，屈髖屈膝。雙膝向左旋轉(zhuǎn)，雙手平伸同時向右轉(zhuǎn)，眼望右中指，上下身成相反方向旋轉(zhuǎn)，完成九次。同法完成對側(cè)旋轉(zhuǎn)。
身體強壯的，尤其脊柱側(cè)凸的青少年，應練習引體向上﹑仰臥起坐﹑俯臥撐等較高強度的動作。
李大爺最近出現(xiàn)了一個癥狀，走一段時間的路后，腿就會逐漸疼痛，而且還有麻木、沉重感。停下來休息一會兒，疼痛可以緩解甚至消失，但繼續(xù)行走時癥狀還會出現(xiàn)。兒子帶他到醫(yī)院骨科看病，經(jīng)過檢查，確診為退行性腰椎管狹窄癥。
退行性腰椎管狹窄癥是指由于椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變老化而導致的椎管狹窄(見圖)，它在中老年人中發(fā)病率較高，是中老年腰腿痛最常見的原因。
以間歇性跛行為主要癥狀
由于椎管狹窄癥是一個慢性的退變過程，早期癥狀常不明顯，患者常有不十分明確的慢性腰痛史及輕度活動受限。這些癥狀往往在活動或工作后加重，休息后得以緩解，但腰部和臀部的疼痛通常不易立刻消失。由于癥狀較輕，許多患者沒有放在心上，認為是人體老化的正常現(xiàn)象。
腰椎管狹窄癥的典型癥狀是神經(jīng)性間歇跛行，即在行走時下肢后側(cè)或后外側(cè)出現(xiàn)麻木、疼痛，通常這種癥狀由下腰部向腿部移行。神經(jīng)性跛行的一個明顯特征是當腰椎處于伸直位時癥狀加重，而彎腰時緩解。這是因為當伸直位時，腰椎管的容積變小，前屈時則變大，所以許多椎管狹窄患者在手扶輪椅或購物車行走，或騎自行車時感覺正常，直立時疼痛反而加重。上述表現(xiàn)常為慢性發(fā)展，如患者出現(xiàn)突然癥狀加重，可能合并椎間盤突出或椎體滑脫等其他病變。
要注意的是，椎管狹窄引起的跛行是神經(jīng)受壓引起的，與外周血管病引起的血管性跛行是有本質(zhì)區(qū)別的(見表)。
診斷退行性腰椎管狹窄影像檢查不可少
綜合患者的癥狀、體征以及影像學檢查，尤其是CT及磁共振(MRI，俗稱“核磁”)，診斷退行性腰椎管狹窄通常并不困難。
在影像學檢查中，腰椎X線片是必不可少的，除能發(fā)現(xiàn)退變征象外，還能觀察到有無畸形和腰椎是否穩(wěn)定。MRI問世后，很快成為椎管狹窄癥診斷和治療方案選擇的重要依據(jù)。另外，CT和椎管造影也在此方面具有一定價值。
臨床上通常將腰椎管狹窄分為：中央型椎管狹窄、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄和退行性脊椎滑脫。
退行性腰椎管狹窄的治療
由于退行性腰椎管狹窄癥造成了椎管容積變小，故在治療上，多數(shù)學者主張采用手術(shù)治療。但對早期癥狀比較輕的病例可試用非手術(shù)療法。
非手術(shù)療法
藥物治療可以在一定程度上緩解疼痛，主要使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。但這些藥物如果長期服用會產(chǎn)生諸如消化道刺激、白細胞減少、肝腎功能損害等副作用。
功能鍛煉也是非手術(shù)療法的一部分?；颊呖赏ㄟ^健身器材和一些特殊保健操等方法，活動腰椎關(guān)節(jié)、伸展肢體。這些方法安全性好，有一定的臨床效果。
硬膜外腔注射（激素）可以緩解下腰和下肢疼痛，且比較安全，能被多數(shù)患者接受。但由于注射液中含有激素類藥物，故不宜多次使用；另外注射后可發(fā)生硬膜外腔的粘連，在以后手術(shù)時易出血，增加手術(shù)的難度。
各種理療可以進行拉力療法、腰肌強度鍛煉和無氧健康訓練等。針對軟組織理療的方法還有紅外線、超聲熱療等項目，主要是改善腰部肌肉和神經(jīng)組織的血液循環(huán)，因此也具有一定程度的緩解疼痛的作用。
上述多種非手術(shù)療法只是在一定范圍、一定程度上緩解癥狀，當疼痛發(fā)展到持續(xù)地影響患者正常生活、工作時，則應考慮手術(shù)治療。
手術(shù)治療
按照椎管狹窄的病理變化，目前治療椎管狹窄癥的手術(shù)大概分為三類：即單純減壓術(shù)、減壓+融合術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)。
單純減壓術(shù)椎板切除減壓及神經(jīng)根減壓是治療腰椎管狹窄的標準術(shù)式。即通過切除椎板、關(guān)節(jié)突、韌帶等結(jié)構(gòu)，來擴大椎管容積、解除神經(jīng)壓迫。
減壓+融合術(shù)當椎管狹窄合并一些特殊情況時，采用單純減壓術(shù)難以獲得持久的療效，應在減壓術(shù)的同時進行融合。這些情況包括：
●椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)定；
●既往腰椎減壓術(shù)失?。?/span>
●合并腰椎滑脫；
●合并退行性腰椎側(cè)彎等明顯畸形；
●椎管狹窄嚴重，無法保留小關(guān)節(jié)等等。
由于腰椎融合術(shù)多需要使用脊柱內(nèi)固定，故融合術(shù)的醫(yī)療費用明顯高于單純的減壓手術(shù)。
微創(chuàng)手術(shù)近年來微創(chuàng)手術(shù)方法進入脊柱外科領(lǐng)域，如椎間盤鏡、射頻椎間盤消融、激光椎間盤消融等，在臨床治療中發(fā)揮了重要作用。
采用等離子射頻椎間盤消融治療老年性椎管狹窄效果滿意。這種微創(chuàng)技術(shù)主要用于以多節(jié)段椎間盤退變、膨出為主要病理變化的椎管狹窄，手術(shù)的創(chuàng)傷極小，絕大多數(shù)老年患者均可耐受，但由于應用的時間較短，長期效果有待于進一步觀察。
