當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯新用
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方出《傷寒論》，藥由當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸、生姜9味藥組成，治療陽(yáng)氣不足而又血虛，外受寒邪、手足厥寒、舌淡苔白、脈細(xì)欲絕或脈細(xì)等癥。
方藥當(dāng)歸三兩（12克）桂枝三兩（去皮）（9克）芍藥三兩（9克）細(xì)辛三兩（1．5克）甘草二兩（炙）（5克）通草二兩（3克）大棗二十五枚（擘）（8枚）
煎服上七味，現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服。．
方藥上方加生姜半斤（切）（15克），吳茱萸二升（5克）
煎服上九味，現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服，清酒引。
原文手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。（351）
解說(shuō)本證為血虛寒厥證。素體血虛，復(fù)因寒邪凝滯，氣血運(yùn)行不暢，四肢失于溫養(yǎng)致之。以手足厥寒，脈細(xì)欲絕為辨證要點(diǎn)。手足厥寒只是指掌至腕，趾跖至踝不溫，與四肢厥逆相比，程度較輕。本證病機(jī)關(guān)鍵是陽(yáng)氣外虛，陰血內(nèi)弱，復(fù)加寒邪凝滯，故其治在溫經(jīng)散寒同時(shí)，又宜養(yǎng)血通脈。當(dāng)歸四逆湯用桂枝湯去生姜，倍用大棗加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成，服之能使陰血充而客寒除，待陽(yáng)氣振則手足溫，經(jīng)脈通而脈氣復(fù)。若其人胃內(nèi)有陳寒積冷，可于本方中加入?yún)擒镙?、生姜以溫中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力?/p>
本證根據(jù)寒凝部位不同，可有不同見(jiàn)證。如寒凝于經(jīng)絡(luò)者，可見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，或身疼腰痛；寒凝于胞宮，可見(jiàn)月經(jīng)后期、量少、痛經(jīng)等，凡屬血虛寒凝者，皆可使用本方。此外，臨床報(bào)導(dǎo)用本方治療凍瘡、雷諾氏病有良效。
痛經(jīng)
女，23歲。初診日期：1997，11，20。5年前時(shí)值月經(jīng)初潮，上學(xué)路上淋雨，引發(fā)痛經(jīng)，以后每月行經(jīng)第1天即腹痛難忍，伴惡心、惡寒、不思飲食、頭暈，只能臥床休息，曾服止痛片、打度冷丁針，暫時(shí)緩解。后服艾附暖宮丸、烏雞白風(fēng)丸，溫經(jīng)湯曾收一時(shí)之功，在進(jìn)人大學(xué)后，因冬天教室寒冷，使病情加重，服上藥罔效，刻診：精神痿糜，面色蒼白，冷汗出，四肢厥逆，經(jīng)人攙入室，腹痛劇烈，呻吟不止，已1 d 未進(jìn)米水，頭暈惡心、嘔吐、惡寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)，證屬陽(yáng)氣不足，血虛寒凝，外受寒邪。治宜養(yǎng)血通脈，溫陽(yáng)祛寒。方以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減：當(dāng)歸12 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛l.5 g，甘草5 g，通草3 g，吳茱萸5 g，生姜15 g，大棗15 g。2劑后癥狀如失，以后每月月經(jīng)來(lái)潮前5 服5劑，2個(gè)月經(jīng)周期后痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。
按：《傷寒論》中仲景云：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。本例病起于淋雨受寒，加重于再受風(fēng)寒，五年沉寒致陽(yáng)氣更虛，血虛惡寒，寒凝血滯，手足厥逆，氣血運(yùn)行不暢，上干胃系則惡心嘔吐，寒邪凝滯胞宮，致經(jīng)來(lái)腹痛，冷汗出。治當(dāng)養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈，故以當(dāng)歸四逆湯溫脈復(fù)陽(yáng)，加人溫肝和胃，通陽(yáng)散寒的吳茱萸、生姜，并以清酒和水共煮，加強(qiáng)其活血祛寒功用，則陳寒痼冷可去而病可愈。病屬久寒而方中仍不加干姜、附子，是基于厥陰為陰中之有陽(yáng)之臟，內(nèi)寄相火，藏營(yíng)血而應(yīng)風(fēng)木，雖有久寒在內(nèi)，亦不得加入辛燥大熱助陽(yáng)之品，以免擾動(dòng)風(fēng)火，耗傷營(yíng)陰，反生它變。所謂“分經(jīng)投治”。證諸臨床，本方確屬散寒而不助火，養(yǎng)營(yíng)血而不滯邪，誠(chéng)為治療厥陰營(yíng)血不足，內(nèi)有久寒之良方。
雷諾氏病
男，28歲。初診日期：1998.12.03。3年前因戶外滑冰，雙手及耳部?jī)鰝?，以后每年冬季?fù)發(fā)，曾外用凍傷膏，愈裂霜、豬油、辣椒水、內(nèi)服凍傷l號(hào)沖劑，金匱腎氣丸好轉(zhuǎn)，今年從10月中旬開(kāi)始出現(xiàn)雷諾氏病。診見(jiàn)：面部青紫雙耳紫紅，雙手十指齊根發(fā)白，麻木疼痛、惡寒振瑟，舌淡，脈細(xì)微，體溫35.4℃。證屬寒濕之邪外侵，凝滯血脈。治宜溫經(jīng)通脈，活血化瘀，扶正復(fù)陽(yáng)。方以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減：當(dāng)歸12 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛1.5 g，甘草5 g，通草3 g，吳茱萸5 g，生姜15 g，大棗15 g，艾葉5 g，桃仁10 g，紅花5 g。5劑后面部及雙手轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，疼痛止，體溫36.5℃，20劑后痊愈，至今未復(fù)發(fā)。按：患者年過(guò)三八，氣血雖盛，無(wú)奈塞濕侵襲，導(dǎo)致凍傷，雖曾用藥，值季累犯，證屬寒濕外侵，凝滯血脈，故以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，溫經(jīng)散寒，扶正復(fù)陽(yáng)，加艾葉溫經(jīng)止痛，桃仁、紅花活血祛瘀，諸藥配伍，陰寒散，陽(yáng)脈復(fù)，諸證消。
慢性結(jié)腸炎
男，40歲。初診日期：1998.08.30 患者10年前，因精神緊張，環(huán)境潮濕，飲食不節(jié)引發(fā)結(jié)腸炎，腹瀉不止，日6～8次，曾服思密達(dá)、黃連素、附子理中丸、赤石脂禹余糧湯、四神丸等有所好轉(zhuǎn)。后因工作中出過(guò)差錯(cuò)，精神緊張，思慮過(guò)度，引起復(fù)發(fā)，幾年中每遇飲食失節(jié)，著涼飲冷，情緒緊張即犯，多則15～20次，多方求治無(wú)效。診見(jiàn)：慢性病容，精神疲憊，自訴腰痛腿軟、乏力，泄瀉多在黎明之前，腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后則安，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。證屬泄瀉日久，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，為脾腎陽(yáng)虛證。治宜溫腎健脾，固澀止瀉。方用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減：當(dāng)歸12 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛1.5 g，甘草5 g，生姜15 g，烏梅l0 g，罌粟殼l0 g，赤石脂10 g，吳茱萸l0 g，五味子l0 g。5劑后，腹瀉減至2次/d，35劑痊愈，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：患者泄瀉日久，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常，陰寒較盛，故腹部作痛，腸鳴即瀉，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)，為脾腎陽(yáng)氣不足之證。治宜溫腎健脾，固澀止瀉，以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯溫腎通陽(yáng)，逐寒外出，加烏梅、罌粟殼、赤石脂澀腸止瀉，補(bǔ)脾固脫，諸藥配伍合奏溫通腎陽(yáng)，固澀止瀉之功。
隱睪證
男，30歲 初診日期：2000.10.25，患者身高1.70 m，體重120 kg，體態(tài)豐腴，行走氣喘，因2年前騎摩托車長(zhǎng)期送貨趕路，屢受風(fēng)寒侵襲，漸至睪丸攣縮上提入腹腔，只?？漳?，時(shí)常腹痛，泄瀉。曾服前列康，附子理中丸，木香順氣丸，金匱腎氣丸，沉香散等藥罔效，診見(jiàn)：肚腹肥大，腰帶系于恥骨聯(lián)合上端，行動(dòng)不便，伴氣喘吁吁，陰莖短小，包皮過(guò)長(zhǎng)，睪丸隱入腹腔，只?？漳?，訴結(jié)婚五年未曾受孕，妻子行婦科檢查一切正常，精液檢查成活率30%，死精率70%，液化時(shí)間長(zhǎng)，同房時(shí)間短，性欲低下。證屬風(fēng)寒侵襲，日久累及肝經(jīng)，陰筋痙攣瘈疭，使陰縮睪提入腹，腹腔溫度高，不適于生精養(yǎng)精。治宜溫經(jīng)散寒，通陽(yáng)降睪。方用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減：當(dāng)歸12 g，肉桂9 g，白芍9 g，細(xì)辛1.5 g，甘草5 g,通草10 g，生姜15 g，沉香10 g，旋覆花10 g，金鈴子10 g，淫羊藿l0 g。5劑腹痛停，睪丸降于陰囊，10劑后即能同房15 min，服30劑后，諸證皆消，半年后其妻有孕，產(chǎn)下一子，一切正常。
按：足厥陰肝經(jīng)屬于肝，絡(luò)于膽，繞外陰，凡屬肝經(jīng)循環(huán)部位由陰寒凝結(jié)之氣滯血瘀而出現(xiàn)的病證，均可擬用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜蕩加減以溫通，本例病證以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯溫經(jīng)散寒，沉香、旋復(fù)花通陽(yáng)降睪，金鈴子祛寒止痛，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，諸藥合奏溫陽(yáng)散寒，通陽(yáng)降睪之功。睪囊中精自生，故能產(chǎn)孕。
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯出自仲景《傷寒論》，取桂枝湯加當(dāng)歸細(xì)辛、通草、吳茱萸而成，方擬當(dāng)歸為君，佐細(xì)辛能達(dá)三陰，外溫經(jīng)，內(nèi)溫臟，通草善通關(guān)節(jié)，內(nèi)通竅，而外通營(yíng)，吳茱萸暖肝溫胃，散寒開(kāi)郁，并借酒力以行藥勢(shì)，所以有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功。足厥陰肝經(jīng)屬于肝，絡(luò)于膽，繞外陰，凡屬肝經(jīng)循環(huán)部位由陰寒凝結(jié)之氣滯血瘀而出現(xiàn)的病證，均可擬用當(dāng)歸四逆吳茱萸加生姜湯加減以溫通。無(wú)不效應(yīng)。故師古之法不必拘泥于古之癥狀，才能靈活運(yùn)用，舉一反三。
本方所舉案例，雖然病癥病名各異，其病位均在肝經(jīng)，病因病機(jī)為寒凝血滯，實(shí)屬異病同治，精心疏方，才能切中要害。試論四逆散證之病機(jī)為少陰陽(yáng)郁
四逆散
《傷寒論》中四逆散證見(jiàn)于少陰病篇，原文如下：“少陰病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之”。四逆散證除四逆為主證外，余皆為或然之癥。本病以“少陰病”冠于首句，少陰病的辨證綱要為《傷寒論》中281條所言：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”。這顯然與四逆散之癥狀迥然不同。四逆湯所主為少陰陽(yáng)虛證，而四逆散所主為少陰陽(yáng)郁證。
四逆散”是一行氣散結(jié)之方，而百病生于氣，氣順了病自然就好了。
對(duì)于四逆散證的病機(jī)，各家意見(jiàn)不一，所論迥然。其說(shuō)主要有二：一是氣郁陽(yáng)遏不得伸達(dá)，為多數(shù)醫(yī)家之觀點(diǎn)；一是少陰陽(yáng)虛失于溫煦。倡“氣郁陽(yáng)遏”者認(rèn)為四逆乃陽(yáng)郁于里，不達(dá)四末，則表現(xiàn)四肢逆冷不溫的四逆論。如清·張令韶曰：“陽(yáng)氣內(nèi)郁，不達(dá)四末”。清·李中梓曰：“陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通”。倡“少陰陽(yáng)虛”者認(rèn)為四逆散證之主癥四逆及或然各癥，均可從少陰陽(yáng)虛立論而得解。陽(yáng)虛不能溫達(dá)四末則四肢厥冷；脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致水飲內(nèi)停，上凌心肺則為咳為悸；腎陽(yáng)不足，膀胱失于氣化，故小便不利；陽(yáng)氣不足，中焦失煦，升降失常則腹痛泄利。
四逆散為少陰樞機(jī)不利而設(shè)，而非少陰陽(yáng)虛
《傷寒論》337條“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此厥證的病機(jī)是陰陽(yáng)氣不相順接，表現(xiàn)四肢逆冷。陰陽(yáng)氣為何不能順接，無(wú)非是陽(yáng)氣被郁，或者陽(yáng)氣不足。少陰陽(yáng)虛者，需姜附溫之。而四逆散僅柴、枳、芍、草，無(wú)溫陽(yáng)之品，柴胡之升，枳實(shí)之降，芍藥之收，甘草之益，重在調(diào)理樞機(jī)，疏解郁結(jié)之陽(yáng)氣。
少陰者，心腎是也。心腎相關(guān)，心火下蟄與腎，腎水上奉于心，心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)相通，彼此制約，則心火不亢，腎水不寒，以維持人體正常生命活動(dòng)。心與腎的生理功能的相互關(guān)系除了依賴于各自功能正常，還依賴于少陰樞機(jī)的通暢。少陰之樞機(jī)不利，主要表現(xiàn)在陽(yáng)氣郁結(jié)于內(nèi)。何以使陽(yáng)氣郁結(jié)，不外乎內(nèi)外之邪氣，無(wú)形之熱、寒之邪，或氣滯、血淤、痰飲，以上種種均可閉結(jié)陽(yáng)氣，不能外伸以發(fā)揮其溫煦之功，而見(jiàn)四逆之象。而具體到每一臟腑，則見(jiàn)不同癥狀。概而言之，諸多或然之癥，由于氣機(jī)不暢，升降失司，陽(yáng)氣郁結(jié)，影響心、肺、脾、腎所致。以四逆散調(diào)整少陰之樞，則陽(yáng)郁得解，樞機(jī)得利，心腎相交，諸證得除。
四逆散證之病機(jī)為少陰陽(yáng)郁
陳修園云：“少陰上水下火而主樞機(jī)”，這是指心屬火、屬離，腎屬水、屬坎，正常情況下，水火要既濟(jì)，心腎要相交，心火下降則能溫腎水，即溫坎中之陽(yáng)，腎水上升則能濟(jì)心陰，即養(yǎng)離中之陰。水火得以正常既濟(jì)的一個(gè)重要條件是二者間通路暢達(dá)，樞機(jī)靈活，即少陰經(jīng)脈通暢。若水火相交之通路受阻，即少陰之陽(yáng)氣郁結(jié)，則升降失常，正如滑伯仁所言：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常而病見(jiàn)矣”。人體陽(yáng)氣不能正常升降，則見(jiàn)郁而化火或氣機(jī)逆亂。《靈樞·五亂》云：黃帝曰：何為逆而亂？岐伯曰：“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大，故氣亂于心，則煩心密嘿，僥首靜伏；亂于肺，則僥仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”。少陰陽(yáng)氣郁結(jié)，清氣不升，濁氣自會(huì)上逆，氣逆乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，升降氣化失調(diào)，或然各癥，皆由此發(fā)。
少陰經(jīng)病或臟病，簡(jiǎn)言之即為水火的問(wèn)題，木生火，木郁生火，則火過(guò)旺，水涵木，木氣過(guò)強(qiáng)，則水不涵木；故肝氣郁結(jié)是少陰陽(yáng)郁的一個(gè)重要組成部分。另外，心居上焦，腎居下焦，二者欲相通，必賴中焦，若中焦脾胃不能正常升降，心腎何以相濟(jì)？故中焦氣機(jī)郁結(jié)亦為少陰陽(yáng)郁的一部分。欲解少陰之陽(yáng)氣郁結(jié)，當(dāng)調(diào)理脾胃及肝肺，脾升胃降，肝升于左，肺降于右，清氣得升，濁氣得降，心腎交通，疾病得除。分述如下：
肝腎同源，水不涵木，肝失疏泄，土氣郁結(jié)。當(dāng)以柔肝疏肝為法，方中芍藥養(yǎng)肝陰，柴胡疏肝氣為正治《素問(wèn)·六微大論》曰：“非出入，無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“氣相得則和，不相得則病”。張錫純?cè)疲骸案螝獠簧齽t先天之氣化不能由肝上達(dá)。胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸”?？梢?jiàn)氣機(jī)的正常升降出入對(duì)于維持人之正常生理活動(dòng)的重要性。若肝腎不足，肝氣不能條達(dá)，進(jìn)而郁滯，氣機(jī)運(yùn)行不暢，陽(yáng)氣閉郁。肝失疏泄，進(jìn)而導(dǎo)致脾胃之氣亦困，陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得伸展。脾主四肢、清陽(yáng)之氣不通達(dá)四末，故手足逆冷。正如張志聰謂：“凡論四逆皆主生陽(yáng)不升，谷神內(nèi)脫，此言少陰四逆不必盡屬陽(yáng)虛，亦有土氣郁結(jié)、胃氣不舒為四逆之證，所以結(jié)四逆之義也”；陳恭溥《傷寒論章句·方解》云：“蓋仲景之意，凡四逆者，多屬少陰陰寒。當(dāng)知土郁，亦有四逆也”。
陽(yáng)氣不足，陰氣則盛，進(jìn)而陽(yáng)氣為陰所郁陽(yáng)不足則氣行不暢，日久則氣郁而不行，心腎陽(yáng)氣不足，中焦失于溫煦，脾土壅滯，反克肝木，土壅木郁，肝失暢達(dá)。如舒馳遠(yuǎn)《新增傷寒集注》中所說(shuō)：“腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒癥也，虛寒協(xié)飲上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虛寒不足以化其氣”。
四逆散證中可有陽(yáng)氣不足，但非少陰陽(yáng)虛四逆湯證之陽(yáng)氣大虧，簡(jiǎn)單的說(shuō)四逆散證為功能性可逆性陽(yáng)氣不足，賴陽(yáng)氣的通達(dá)可治；而四逆湯證為危候，陽(yáng)虛甚，必需以大劑量溫陽(yáng)之品方可收效。
陽(yáng)氣郁久，郁而化熱，可成熱厥熱厥是因邪熱閉遏陽(yáng)氣，程知在《醫(yī)宗金鑒》中謂：“蓋只是熱邪入結(jié)于里，而陽(yáng)氣不得順行于四肢也”。其明確指出了“傳經(jīng)入里”之邪為“陽(yáng)熱”病邪。邪熱內(nèi)郁，一時(shí)不能外達(dá)，四肢雖也逆冷，但按其胸腹則熱，故用四逆散疏通氣機(jī)而散郁結(jié)，此證稱為“熱厥”，也稱“陽(yáng)厥”。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論·少陰全篇》說(shuō)：“方名四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽(yáng)邪熱厥”。熱郁乃病機(jī)之本，肢厥為病證之標(biāo)。柴胡、枳實(shí)同用“以達(dá)陽(yáng)氣，散郁熱”；“芍藥、枳實(shí)酸苦涌泄之品以清之”。
氣郁陽(yáng)虛，相互為病，亦為多見(jiàn)氣郁克脾土，遏制陽(yáng)氣，日久生化乏源，使陽(yáng)虛更甚。如此互累，癥情必然加重，原文諸癥，皆源于此二者，不可偏執(zhí)。有時(shí)陽(yáng)氣不足是因是本，陽(yáng)郁不能外達(dá)是果是標(biāo)。由于此四肢厥逆是因陽(yáng)郁不解所致，故厥逆程度不重，僅表現(xiàn)為手足欠溫。本著“急則治標(biāo)”的原則，用四逆散解郁行氣為先為急。使氣得伸展，諸證減輕，再緩補(bǔ)其陽(yáng)，以固其本，必獲痊愈。
再析方義
四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味藥物組成。方中柴胡味苦微辛，氣香質(zhì)輕微微寒，本方用來(lái)疏利氣機(jī)，暢達(dá)郁陽(yáng)；枳實(shí)，行結(jié)氣而降濁，理氣消積，以利脾胃，氣利則血自通；芍藥，苦酸微寒，疏利血脈，調(diào)暢氣血郁滯；有人經(jīng)多方考證，提出《傷寒論》中所用之芍藥，當(dāng)指今日之赤芍，則更見(jiàn)其活血調(diào)血之性；甘草，甘平，炙則安中，生則瀉火，能調(diào)和諸藥。柴胡與枳實(shí)同用，一升一降，共奏氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之能；柴胡與芍藥同用，一氣一血，共調(diào)氣血郁滯；枳實(shí)與芍藥同用，是取“枳實(shí)芍藥散”配伍之意。枳實(shí)芍藥散善治氣血郁滯之腹痛，《金匱要略》用以治產(chǎn)后腹痛。理氣劑中用血藥，取“治其陽(yáng)者，必調(diào)其陰，理其氣者，必調(diào)其血”之義。芍藥甘草酸甘化陰，是以陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。諸藥相合，共奏宣暢氣血郁滯、透達(dá)郁陽(yáng)之功。
析其加減，謹(jǐn)守病機(jī)
《傷寒論》中四逆散加減方法如下：“咳者加五味子干姜各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令坼，泄利下重者……煮薤白三升”。干姜為開(kāi)上焦之壅而設(shè)；五味子既防干姜辛散太過(guò)，又可酸以收之，斂氣降逆；邪郁胸中或心陽(yáng)不振為悸，故加桂枝溫通心陽(yáng)，合甘草又可“辛甘化陽(yáng)”，補(bǔ)陽(yáng)氣不足，平氣機(jī)之逆亂；陽(yáng)郁不達(dá)，氣化不利之小便不利，故加茯苓淡滲利濕，通調(diào)水道；腹中痛可為寒邪凝滯中焦，陽(yáng)失溫煦，故用附子溫陽(yáng)散寒；陽(yáng)氣郁而致泄利下重者，在四逆散疏暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上加用化濁通陽(yáng)的薤白。從加減法中可知，雖加溫陽(yáng)之品如附子、干姜、桂枝等，但多為助陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，使陽(yáng)氣充足得以外伸；而流通之品如茯苓、薤白等而為解郁滯之陽(yáng)而設(shè)，茯苓淡滲利濕，正如“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之說(shuō)，而薤白亦針對(duì)陽(yáng)氣郁滯之弊。
以本方加減，又創(chuàng)諸多名方。唐宗?！堆C論》有言：”四逆散乃疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多?！焙笫乐羞b散、柴胡疏肝散等均從本方加減而來(lái)。而血府逐淤湯則由桃紅四物合四逆散而成，以四逆散解郁結(jié)之功，合用活血化淤之品，使得淤血除，氣機(jī)暢?？偠灾哪嫔樯訇庩?yáng)郁而設(shè)，重要調(diào)理少陰之樞機(jī)，氣機(jī)得暢，升降正常，水火既濟(jì)，病即得除?！八哪嫔ⅰ迸c“四逆加人參湯”組成一致，僅劑量稍有不同。
另有：少陰病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。
柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯方：柴胡八兩、芍藥三兩、枳實(shí)四枚(炙)、甘草三兩(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。④此方組成與四逆散一致，然劑量服法不同，主治亦不同。
姚廷周認(rèn)為：“考《傷寒論》丸、散、湯劑同名者，藥物組成大致相同，且宋本之四味藥不能治陽(yáng)虛四逆，故以底本(即桂林古本)為是?！雹?/p>
此外：《新傷寒論校注》中辯傷風(fēng)病脈證并治第535條：風(fēng)病，頭痛，多汗，惡風(fēng)，腋下痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮弦而數(shù)，此風(fēng)邪干肝也，小柴胡湯主之；若流于腑，則口苦嘔逆，腹脹，善太息，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。⑥此條更明白展示了四逆散與小柴胡湯之關(guān)系，筆者認(rèn)為此條之方證似更符合臨床實(shí)際。
清·莫枚士在《經(jīng)方例釋》中言：“成氏謂：熱邪傳入少陰，果爾則加減法中，何以反用姜、附、桂、薤等熱物耶？其誤明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草為之?！谴朔侥舜蟛窈疁p法也?！雹?/p>
經(jīng)方大師胡希恕對(duì)四逆散條文亦深表疑義，認(rèn)為：“驗(yàn)之實(shí)踐，四逆見(jiàn)本方證者甚少，故本方的應(yīng)用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡湯證、不嘔且不可下者，大都宜本方?！雹?/p>
[方證分析]：四逆散藥僅四味，但組合嚴(yán)謹(jǐn)，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳實(shí) 、芍藥; 枳實(shí)、甘草；芍藥、甘草；柴胡、枳實(shí) 、芍藥。柴胡、甘草乃小柴胡湯之雛形，觀小柴胡湯加減法，可知諸藥可減，唯柴胡、甘草始終不減。《普濟(jì)本事方》載柴胡散：柴胡四兩、炙甘草一兩。功能潤(rùn)心肺，止咳嗽，除壅熱，解暑毒，推陳致新。治傷寒時(shí)疫，中喝伏暑，邪入經(jīng)絡(luò)，體疲肌熱。
《金匱要略》中載枳實(shí)芍藥散專治“產(chǎn)后腹痛煩滿不得臥”。明《魯府禁方》載開(kāi)氣散：枳殼、甘草為末，治脅間痛，如有物刺。而芍藥甘草湯功專解痙、緩急止痛。柴胡、枳實(shí)、芍藥則是大柴胡湯的重要組成部分。
這些方根是可以獨(dú)立運(yùn)用的小方，若能正確認(rèn)識(shí)其中每一小方的適應(yīng)證，則四逆散的方證便不難掌握。
此方藥僅四味，卻寓數(shù)方之功。其功效介于大、小柴胡湯之間，其胸脅苦滿之狀亦介于大、小柴胡湯之間；其證之虛不及小柴胡，實(shí)不及大柴胡。小柴胡因其虛，故參、草并用，大柴胡因其實(shí)皆不用，四逆散介于其間，只用草而不用參。
四逆散藥性中正平和，寒熱之性不明顯，功用在于疏泄緩急，治邪氣郁閉於內(nèi)，氣機(jī)失于條達(dá)，其肢冷似厥，卻并非寒厥，亦非熱厥，若強(qiáng)名之，則稱為氣厥或郁厥。正如《醫(yī)綜金鑒》曰：“今但四逆而無(wú)諸寒熱證，是既無(wú)可溫之寒，又無(wú)可下之熱，唯宜疏暢其陽(yáng)，故用四逆散主之?！?/p>
臨床運(yùn)用此方，不必拘泥于病證之寒熱，關(guān)鍵是對(duì)柴胡體質(zhì)及柴胡證的掌握。
四逆散似乎并沒(méi)有明確的主證，更多的是或然證，其中疼痛與胸脅苦滿是最關(guān)鍵的指征。這種疼痛部位多偏胸脅兩少腹部，疼痛為脹痛，或攣痛。至于四逆一證，這類病人多半是體質(zhì)使然，臨床常見(jiàn)一部分人，平時(shí)并無(wú)甚病，但一到秋冬天涼，人未覺(jué)冷，而兩手已先涼。這即是典型的柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)的人患病時(shí)易出現(xiàn)柴胡證。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》中對(duì)此作出了精確的概括，所謂柴胡證主要由兩部分組成：1胸脅苦滿；2寒熱往來(lái)，休作有時(shí)。他認(rèn)為“胸脅苦滿” 是柴胡證的必見(jiàn)指征。胸脅部的腹痛、腹?jié)M、硬滿、觸痛、壓痛等均包括在內(nèi)?！昂疅嵬鶃?lái)”除體溫變化外，尚包括患者自覺(jué)的寒熱交替感。：“往來(lái)”與“休作有時(shí)”不單指體溫，亦指其他癥狀的發(fā)生在時(shí)間上有一定 的規(guī)律，或有一定的周期，或是交替發(fā)作。臨床亦可見(jiàn)部分患者并無(wú)四逆表現(xiàn)，用此方而可獲效者。
可以說(shuō)四逆散證具柴胡證的腹痛或胸脅痛。四逆散證為：⑨
1.柴胡證或?qū)μ弁疵舾?，?jīng)常手冷、對(duì)寒冷氣溫敏感，易緊張，或心煩善怒或心境愁郁，肌肉易痙攣的柴胡體質(zhì)；
2.胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹；
3.脈弦，舌質(zhì)堅(jiān)老而暗，或舌有紫點(diǎn)。
[經(jīng)驗(yàn)參考]：本方在具體運(yùn)用時(shí)，不必完全拘泥于四逆，胸脅苦滿等，但凡患者屬柴胡體質(zhì)，或病證與柴胡帶(即肝膽經(jīng)循行部位)有關(guān)者即可靈活選用。
[腹證]中度胸脅苦滿，腹壁略凹陷，按之空虛而無(wú)抵當(dāng)，腹直肌拘急，如棒狀樣緊張，觸之白線深陷⑩。主要是兩脅下滿實(shí)，胸膈攣急或積聚。
[類方鑒別]：本方運(yùn)用當(dāng)與大、小柴胡湯，逍遙散及痛瀉要方相鑒別。此外，其四逆還當(dāng)與四逆湯之四逆證相鑒別，前者四肢厥冷，不過(guò)肘膝，以胸脅苦滿、腹痛為主癥，后者肢冷過(guò)肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清長(zhǎng)為主癥。
[臨證加減]：
1.加半夏厚樸湯稱為八味解郁湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴胸悶咽如物梗；
2.加黃芩、山梔、薄荷、連翹、稱為八味除煩湯，主治胸脅苦滿、疼痛，伴心胸?zé)?、失眠等癥；
3.加半夏干姜散，主治胸脅苦滿、疼痛，伴干嘔、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸脅苦滿，伴納差、餐后脘脹、噯氣；
5.加小陷胸湯，主治胸脅苦滿，伴心煩善怒，失眠，煩躁不安；
此外，本方合桃紅四物湯即血俯逐淤湯，其適應(yīng)證之廣、療效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可輕視；加干姜治頑固性痙攣性咳嗽無(wú)明顯熱象者；加金錢(qián)草、海金砂治肝膽及泌尿結(jié)石；加四妙散治前列腺炎；加銀花、丹皮治闌尾炎；加川斷、旋復(fù)花治疝氣，如此等等，不勝枚舉。常用疾病如下：
1、消化道疾病如潰瘍，胃炎，腹瀉等?？砂阉哪嫔?dāng)作胃動(dòng)力藥用達(dá)到脾升胃降的作用，加減方如下：
四逆散合參苓白術(shù)散：適用于脾胃虛但寒熱不明顯者。慢性口腔潰瘍亦有效。
四逆散合厚樸人參湯：適用于脾胃虛夾濕腹脹。
四逆散合理中或良附丸：適用于脾胃虛夾寒。
四逆散合香蘇飲：適用于脾胃氣滯，消化不良。
四逆散合生姜瀉心湯：急性胃腸炎神效。
四逆散合外臺(tái)茯苓飲：適用于胃虛夾飲。
四逆散合麥門(mén)冬湯：陰虛胃痛。
四逆散加梔子黃連山查：胃熱作痛。
四逆散加藿樸四苓：除濕之劑。
四逆散加丹參因陳：肝病基本方。
四逆散加青皮吳臾當(dāng)歸：肝寒少腹痛。
四逆散合當(dāng)歸芍藥散加青皮元胡：腹部手術(shù)后腸粘慢性腹痛，婦女痛經(jīng)亦佳。
四逆散合失笑散：淤血胃痛。有時(shí)加百合丹參。（陳修圓的經(jīng)驗(yàn)）2、心血管疾?。?/p>
四逆散加瓜婁厚樸丹參之類：治“風(fēng)心病”“冠心病”心下急滿者?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”筆者感過(guò)于激烈，現(xiàn)在行醫(yī)環(huán)境不好還是小心為妙。另外血府逐淤湯亦是個(gè)好方子我亦常用。筆者最惡現(xiàn)在的這些中醫(yī)專家教授一見(jiàn)心衰就用“參麥參附”早把辨證論治拋到了腦后了。
3、泌尿系疾病：
四逆散合豬苓湯：“尿感”最常用，“結(jié)石”可合’失笑散“療效可靠。
四逆散合六味地黃湯：曾經(jīng)治療一老婦長(zhǎng)期病因不明尿血數(shù)劑即止。
四逆散合”消累丸“：可治療前例腺增生，婦女乳腺增生亦可，加青皮桔核之類。
但是治療腎病我沒(méi)有用過(guò)。
4。呼吸系統(tǒng)疾病：
四逆散合半夏厚樸湯：多用于有肝氣橫逆的慢性咳嗽，但是還是小柴胡用的多，因?yàn)樾〔窈ㄩL(zhǎng)焦，四逆散偏于中下焦。注意根據(jù)寒熱虛實(shí)加減用藥。
四逆散合貝母瓜婁散：治療燥咳有效。
5。治療各種奇怪癥狀屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“亞健康”者四逆散可疏暢氣機(jī)，臨床應(yīng)用常見(jiàn)奇效。
6。治療“腫瘤”四逆散是筆者的不二法門(mén)，條達(dá)氣機(jī)改善體質(zhì)，不求腫瘤消除但求帶病生存。當(dāng)然要根據(jù)“證”加藥。主要是健脾，因?yàn)橛小拔笟鈩t生”。我是不用活血化淤藥的。亦很少用那些抗癌中藥。
“四逆散”因?yàn)槭怯蒙虼怂幜坎灰?，?shū)中說(shuō)用“白飲”調(diào)服，臨床我常加“山藥”?！靶南職饧薄笔撬哪嫔⒆C的可靠證象，總之四逆散是個(gè)好方子，
歷代醫(yī)家對(duì)四逆散證病機(jī)的理解
四逆湯
組成
甘草2兩（炙），干姜1兩半，附子1枚（生用，去皮，破8片）。
功效
溫中祛寒，回陽(yáng)救逆。
主治
傷寒太陽(yáng)病誤汗傷陽(yáng)，及陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰病、霍亂病等癥見(jiàn)四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微欲絕者，以及瘟疫、瘧疾、厥證、脫證、痛證見(jiàn)有上述癥狀，屬陰證者?，F(xiàn)常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃腸炎吐瀉過(guò)多，各種高熱大汗所致之虛脫，各種因素所致的休克等屬于陽(yáng)衰陰盛者。
用法用量
以水3升，煮取1升2合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子1枚，干姜3兩。
用藥禁忌
血虛寒滯之厥逆非本方所宜，熱厥禁用。
藥理作用
①升壓、強(qiáng)心、抗休克作用《中成藥研究》（1983；2：26）：以麻醉家兔的低血壓狀態(tài)為模型，觀察四逆湯及其各單味成分所具有的效應(yīng)。結(jié)果：?jiǎn)挝陡阶与m有一定的強(qiáng)心升壓效應(yīng)，但其作用不如四逆湯，且可致異位性心律失常；單味甘草不能增加心臟收縮幅度，但有升壓效應(yīng)；單味干姜未能顯示任何有意義的生理效應(yīng)。由三藥合方的四逆湯，其強(qiáng)心升壓效果優(yōu)于各單位藥物組，且能減慢竇性心率，避免單味附子所產(chǎn)生的異位心律失常，提示該復(fù)方組方的合理性，也體現(xiàn)了中醫(yī)“附子無(wú)干姜不熱，得甘草則性緩”之說(shuō)的科學(xué)性。《新醫(yī)藥學(xué)雜志》（1974；3：21）：經(jīng)觀察，四逆湯注射液肌肉或靜脈注射有以下作用：1．改善休克狀態(tài)。當(dāng)心源性休克收縮壓在80-60毫米汞柱時(shí)，經(jīng)注射后1-20分鐘，血壓即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特點(diǎn)是作用溫和，當(dāng)血壓恢復(fù)正常后就不再上升；嚴(yán)重休克血壓降至零，可先用西藥升壓，繼以四逆湯維持之。2．改善微循環(huán)。對(duì)四肢厥冷，唇部及皮膚灰白或青紫的患者，藥后先是四肢轉(zhuǎn)暖，預(yù)示可能系內(nèi)臟血流灌注在質(zhì)量上和動(dòng)力學(xué)上得到改善。心率一般不減少，但力量加強(qiáng)，心音有力，脈搏有力。3．預(yù)防休克發(fā)生。四逆湯注射液實(shí)踐證明有此作用，強(qiáng)心效應(yīng)明顯?？傊?，認(rèn)為四逆湯注射液的作用不是單純的升壓?jiǎn)栴}，還能改善微循環(huán)，具有強(qiáng)心和鎮(zhèn)靜作用?！吨谐伤幯懈F》（1985；9：24）：本方對(duì)動(dòng)物失血性休克、純?nèi)毖跣孕菘恕㈤蠙煊鸵鸬乃ㄈ孕菘?，冠狀?dòng)脈結(jié)扎所造成的心源性休克，皆有顯著的對(duì)抗作用。并還有顯著的強(qiáng)心作用，能增加冠脈流量，對(duì)缺氧所致的異常心電圖有一定的改善作用。還能興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)功能，又有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且該方毒性不大?！吨嗅t(yī)雜志》（1982；l1：73）：用四逆湯煎劑進(jìn)行腸道灌注，對(duì)原發(fā)性小腸缺血損傷的腸系膜上動(dòng)脈閉塞性休克和繼發(fā)性小腸缺血損傷的晚期失血性休克的家兔有治療作用。
②毒性研究《藥學(xué)學(xué)報(bào)》（1966；5：35）：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。單味熟附子的鼠腹腔注射的半數(shù)致死量為3.56±0.409g/kg，口服為17.42±10.24g/kg，而按傳統(tǒng)比例組成四逆湯，其半數(shù)致死量的附子量分別為5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg，差異顯著。單味附子中毒心電圖的改變與烏頭堿中毒相似，而同劑量的附子組成四逆湯時(shí)，心電圖則無(wú)異常改變。又以離體蟾酥心臟進(jìn)行研究，表明附子毒性效應(yīng)在四逆湯中降低了30倍，③制菌作用《中醫(yī)雜志》（1962；1O：18）：實(shí)驗(yàn)證明，四逆湯不僅無(wú)制菌作用，反能促進(jìn)菌簇的生長(zhǎng)。但是，用本方加黃耆、黨參等配合輸血、輸液等措施治療屬陽(yáng)虛型的金黃色葡萄球菌敗血癥，卻取得良好效果。為此，強(qiáng)調(diào)治病必先“辨證”。
臨床應(yīng)用
①少陰病《南雅堂醫(yī)案》：少陰為病，內(nèi)寒外熱，腹痛下利清谷，四肢厥冷，惡寒不渴，擬用四逆湯主治。附子1枚（生用）、干姜1錢(qián)5分、炙甘草3錢(qián)。《傷寒論匯要分析》：蘇某妻，30余歲。月經(jīng)期間不慎沖水，夜間或發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉而睡，人事不省，脈微細(xì)欲絕，手足厥逆。當(dāng)即刺人中、十宣出血，一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛，陽(yáng)氣大衰，氣血凝滯之故，擬大劑四逆湯：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次溫服，每半小時(shí)灌服1次，此為重藥緩服辦法，如1劑頓服，恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完，四肢轉(zhuǎn)溫，脈回，清醒如初。
②虛寒下利《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》（續(xù)編）：強(qiáng)陸氏，年甘余歲，因夏秋伏陰在內(nèi)，復(fù)納涼食冷，致寒熱傷脾而致腹痛下痢，經(jīng)旬不愈，有時(shí)痛欲汗出，惡寒拘急，四肢厥冷，脈微弦而遲，此寒傷三陰，宜遵仲師溫臟散寒法，以四逆湯加味。淡附子1錢(qián)、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。對(duì)癥發(fā)藥，雖僅數(shù)味，功效立見(jiàn)，用藥如用兵，貴精不貴多，信然?！墩憬嗅t(yī)》（1964；8：14）：徐某某，男，7個(gè)月。1963年8月7日初診。因母乳不足，每日喂米糊3次，兩月前喂米糊過(guò)飽，腹脹吐瀉，發(fā)高燒。西醫(yī)治療后，熱退，腹瀉晝夜達(dá)10多次，繼續(xù)服用西藥6天無(wú)效，改中醫(yī)治療8天，腹瀉減至每日4-5次，因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重，每日7-8次，糞稀薄如蛋花湯，精神萎靡，夜間啼哭不寧，來(lái)門(mén)診治療。當(dāng)時(shí)舌苔白而少津，四肢逆冷。斷為脾腎虛寒，邪熱留連胃腸。予以本方煎劑（先將制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黃連9g，仍用微火煎至80ml，過(guò)濾后，加入糖適量，煮沸后備用），每次8ml，4小時(shí)1次。次日復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減至4-5次，四肢已溫，續(xù)服3天而愈。最近患兒感冒來(lái)所治療，據(jù)家長(zhǎng)告知：前次腹瀉愈后，迄今未患過(guò)泄瀉。③心肌梗塞《傷寒論湯證論治》：趙某某，男，58歲，農(nóng)民。胸悶氣短年余，服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不濃，舌質(zhì)淡，脈微欲絕。西醫(yī)診為急性心肌梗塞伴休克，中醫(yī)診為少陰病，當(dāng)即針人中、內(nèi)關(guān)，神漸有爽。急以回陽(yáng)救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢漸溫，冷汗消，面色已復(fù)常態(tài)，口語(yǔ)已利，脈復(fù)漸有神?！短旖蜥t(yī)藥通訊》（1972；11：1）：在治療的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并發(fā)休克，經(jīng)治無(wú)一例死亡。其中亡陽(yáng)型用四逆湯治療。認(rèn)為本方有升壓、強(qiáng)心作用，如與生脈散等合用，可解決較長(zhǎng)時(shí)間用升壓藥以后停藥血壓下降的問(wèn)題。
④休克《中醫(yī)資料選編》（四川省軍區(qū)后勤部）：李某某，女，69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清，顏面蒼白，肺部有濕性羅音，心率92次/分，血壓80/50毫米汞柱。經(jīng)靜脈注射四逆注射液2ml，2分鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時(shí)后血壓仍維持在90/50毫米汞柱，并持續(xù)2-3小時(shí)。在升壓同時(shí)心跳強(qiáng)有力?！渡虾Ｖ嗅t(yī)藥雜志》（1960；1：14）：搶救麻疹嚴(yán)重病例136例，均屬重、逆、險(xiǎn)、兇、危、弱之證，西醫(yī)屬于感染性休克，用本方治療后，僅死亡7例，大大提高了治愈率。
⑤胃下垂《云南醫(yī)學(xué)雜志》（1964；3：44）：用本方加減，治療胃下垂7例，服藥日數(shù)從14-43日不等，患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失，腹部壓痛及調(diào)線所見(jiàn)之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法：腹痛，加肉桂、樟木子、吳茱萸；腹脹，加枳實(shí)、木香、厚樸；噯氣，加山楂、麥芽；惡心，加砂仁，法半夏。
⑥高血壓《廣西中醫(yī)藥》（1980；1：30）：劉某，女，55歲，高血壓病十余年，服滋潛清降藥反劇。精神萎靡，步態(tài)蹣跚，面赤顴紅，徹夜難寐，口干不渴，身著棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)欲絕。血壓20.0/14.7kPa。證屬陰盛格陽(yáng)。擬四逆湯加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，黨參12g，龍骨12g。一劑后手足轉(zhuǎn)溫，仍心煩難寐。上方加黃連3g，服3劑，諸癥悉除，漸能入睡，血壓18.7/12.0kPa。
⑦便秘《上海中醫(yī)藥雜志》（1964；6：41）：郝某，男，35歲。患便閉10月多，初因頭目眩暈，曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥，眩暈未愈，漸至食少便難，形衰體羸，每隔十?dāng)?shù)日大便每次，燥矢停滯，便時(shí)十分困難，便后氣促神疲，輾轉(zhuǎn)疼痛，半日始安。又經(jīng)多種通便治療，愈通愈澀。用四逆湯3劑，感覺(jué)大便稍松，服至10劑，食多神健，眩暈亦愈。后以金匱腎氣丸善后。
各家論述
①《傷寒明理論》：此湯申發(fā)陽(yáng)氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《內(nèi)經(jīng)》曰：寒淫于內(nèi)，治以甘熱，卻陰扶陽(yáng)，必以甘為主，是以甘草為君；干姜味辛熱，《內(nèi)經(jīng)》曰：寒淫所勝，平以辛熱。逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣；附子味辛大熱，《內(nèi)經(jīng)》曰：辛以潤(rùn)之。開(kāi)發(fā)腠理，致津液通氣也。暖肌溫經(jīng)，必憑大熱，是以附子為使，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者，腎也，腎肝位遠(yuǎn)，非大劑則不能達(dá)，《內(nèi)經(jīng)》曰：遠(yuǎn)而奇偶，制大其服。此之謂也。
②《傷寒論集注》張志聰：夫元?dú)獍l(fā)原于下，從中上而達(dá)于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦為病而生原無(wú)恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無(wú)干姜?jiǎng)t不熱，得甘草則性緩之說(shuō)。此撰不經(jīng)之語(yǔ)而貽誤后昆者也。如當(dāng)急用附子而先以桂試之者，亦誤事匪淺。
③《醫(yī)方集解》：此足少陰藥也。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，故以姜、附大熱之劑，伸發(fā)陽(yáng)氣，表散寒邪（附子生用亦能發(fā)表）。甘草亦補(bǔ)中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，干姜為臣，附子為使）。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經(jīng)所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也。
④《千金方衍義》：四肢為諸陽(yáng)之本，故能運(yùn)動(dòng)不息，今因陽(yáng)氣乖離，所以四肢厥冷。用黑附子溫補(bǔ)下焦之真陽(yáng)，干姜溫散中焦之寒逆，甘草溫養(yǎng)三焦之元?dú)?，為直中陰寒之專藥?/p>
⑤《古方選注》：以生附子、生干姜徹上徹下，開(kāi)辟群陰，迎陽(yáng)歸舍，交接于十二經(jīng)。反復(fù)以炙草監(jiān)之者，亡陽(yáng)不至于大汗，則陽(yáng)未必盡亡，故可緩制留中，而為外召陽(yáng)氣之良法。
⑥《金鑒》：方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)陽(yáng)氣；臣以姜附之辛溫，助陽(yáng)勝寒；甘草得姜、附，鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽(yáng)之力。腎陽(yáng)鼓，寒陰消，則陽(yáng)氣外達(dá)而脈升，手足溫矣。
⑦《寒溫條辨》:此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證，故用附于之生者，上行頭頂，外徹肌表，以溫經(jīng)散寒；干姜亦用生者，以內(nèi)溫臟腑；甘草獨(dú)用炙者，以外溫榮衛(wèi)，內(nèi)補(bǔ)中焦也。⑧《衷中參西》：干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑人腎，其非常之熱力，實(shí)能補(bǔ)助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠(chéng)以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺(jué)逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。
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