癌因性疲乏 ［1 －2 ］ (cancer related fatigue， CＲF)， 是 指一種主觀上持續(xù)性疲乏感， 并伴有相關(guān)功能障礙， 主 要表現(xiàn)為疲勞、 乏力、 精神狀態(tài)差、 注意力不集中、 興趣 喪失、 失眠甚至抑郁且經(jīng)休息及充足睡眠后不能有效 緩解等癥狀。本病的發(fā)生與惡性腫瘤及其放化療密切 相關(guān)， 故稱為癌因性疲乏。根據(jù)癌性疲乏患者的臨床 表現(xiàn)， 可將其歸屬為中醫(yī)“虛勞” 范疇。故治療上大多 予以益氣中藥， 如薯蕷丸 ［3 ］ 、 補中益氣湯 ［4 ］ 、 康艾注射 液 ［5 ］ 、 生血寶合劑 ［6 ］ 、 歸芍六君子湯 ［7 ］ 、 歸脾湯 ［8 ］ 等。 而國醫(yī)大師劉尚義教授飽讀醫(yī)書， 深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《金匱要略》 等經(jīng)典醫(yī)籍的影響， 尤擅治療腫瘤。根據(jù) 其多年的臨證實踐及經(jīng)驗中總結(jié)出一基本觀點“扶正 祛邪， 引瘍?nèi)肓觯?膚膜同治” ［9 ］ 。其在治療癌因性疲乏 方面有自己的見解， 認為癌因性疲乏患者基本病機為 正氣不足、 臟腑精氣虧損 ［9 －10 ］ 。 中醫(yī)傳承方式主要以門診跟師抄方為主要方式， 而對于醫(yī)案的保存與分析主要還是采用中國中醫(yī)科學(xué) 院中醫(yī)藥信息所最新研發(fā)的“中醫(yī)醫(yī)案知識服務(wù)與共 享系統(tǒng) V1. 1. 92” 軟件 ［11 －12 ］ 。該軟件具有導(dǎo)入及保存 醫(yī)案、 數(shù)據(jù)挖掘分析、 醫(yī)案共享等作用， 為中醫(yī)醫(yī)案傳 承提供了可靠的方式。研究采用此軟件對劉尚義教授 門診癌因性疲乏用藥情況進行一數(shù)據(jù)挖掘與分析， 探 討其治療本病的經(jīng)驗與特點， 從而為癌因性疲乏的治 療探索新思路。
1 資料與方法
1. 1 醫(yī)案來源
2016 年 5 月—2017 年 4 月間于貴陽中醫(yī)學(xué)院第 一附屬醫(yī)院劉尚義教授門診就診符合惡性腫瘤并癌因 性疲乏的患者共 446 例， 其中， 男 159 例， 女 287 例， 平 均年齡 61 歲。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 一般資料
一般資料包括姓名、 性別、 年齡、 病史、 主訴、 癥狀、 舌苔脈象、 治則治法、 處方及用量。
1. 2. 2 納入標準
1. 2. 2. 1 西醫(yī)診斷標準 (1)符合中華人民共和國 政務(wù)司編著的《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》 中關(guān)于各類 惡性腫瘤的診斷標準;(2)參照第十次國際疾病分類 修訂會議中的 CＲF 的診斷標準 ［13 ］ :疲乏反復(fù)出現(xiàn)， 持 續(xù)時間達 2 周以上， 同時伴有以下 5 個或 5 個以上的 癥狀表現(xiàn):①乏力氣短或者肢體沉重;②缺乏激情、 精 力不足、 情緒低落;③注意力不能集中;④嗜睡或者失 眠;⑤睡眠后感覺精力不能恢復(fù);⑥出現(xiàn)情緒反應(yīng)如悲 傷、 挫折或者易激惹;⑦活動困難;⑧不能完成原先能 完成的日常工作;⑨短期記憶減退;⑩疲乏持續(xù)數(shù)小時 仍不能緩解。
1. 2. 2. 2 中醫(yī)診斷標準 參照中國中醫(yī)藥出版社出 版的 《中醫(yī)診斷學(xué)》 (第 2 版)中關(guān)于虛勞診斷標準:神 疲乏力， 氣短， 自汗， 懶言， 失眠， 健忘， 注意力不集中， 記憶力減退， 面色淡黃或萎黃， 舌淡， 脈虛或細弱 等 ［14 ］ 。
1. 3 醫(yī)案標準化
利用系統(tǒng)自動對中醫(yī)診斷、 中醫(yī)證候、 癥狀、 舌質(zhì)、 舌苔、 脈象、 治法、 藥物組成及藥用劑量精細標準化處 理。如 “大云” 標準化為 “肉蓯蓉 ” “棗皮” 標準化后為 “山茱萸 ” “貓爪草” 標準化后為 “貓抓草 ” “白頭翁” 標 準化為 “翻白草” 。
1. 4 數(shù)據(jù)挖掘
通過錄入符合醫(yī)案運用中醫(yī)醫(yī)案知識服務(wù)與共享 系統(tǒng) V 1. 1. 92 軟件中的 “分析與挖掘” 功能對尚義教 授治療癌因性疲乏的用藥頻次、 組方規(guī)律、 關(guān)聯(lián)度等進 行統(tǒng)計分析。從而實現(xiàn)以頻次為核心的顯性經(jīng)驗分析 及以關(guān)聯(lián)為核心的隱性經(jīng)驗挖掘 ［15 ］ 。
2 結(jié)果
2. 1 中醫(yī)診斷頻次分析
中醫(yī)診斷癌因性疲乏的腫瘤共 21 種。其中， 發(fā)生 疲乏 10 例以上從高到低依次為肺積， 腸蕈， 乳巖， 宮頸 積， 鼻咽積， 卵巢積， 肝積， 胃積， 膀胱積， 甲狀腺積。 (如表 1)。
表 1
446 則醫(yī)案中 CＲF 排名前 10 的腫瘤類型
序號 腫瘤類別 頻次(例) 百分比(%)
1 肺積 82 18. 30
2 腸蕈 80 17. 86
3 乳巖 64 14. 29
4 宮頸積 35 7. 81
5 鼻咽積 28 6. 25
6 卵巢積 25 5. 58
7 肝積 22 4. 91
8 胃積 19 4. 24
9 膀胱積 18 4. 02
10 甲狀腺積 9 2. 01
2. 2 藥物頻次統(tǒng)計分析
對 446 首處方進行用藥頻次統(tǒng)計， 涉及藥味有 154 味。其中， 使用頻次在 200 次以上的依次為:莪 術(shù)、 鱉甲、 冬凌草、 貓抓草、 石斛、 玉竹、 黃精、 肉蓯蓉。 (如表 2)。
2. 3 藥物間關(guān)聯(lián)度分析
將置信度為 0. 49 以上以及支持度為 0. 09 以上的 藥物組合列表， 對 446 例醫(yī)案進行組方規(guī)律分析。置 信度揭示了 A 出現(xiàn)時， B 是否也會出現(xiàn)或有多大概率 出現(xiàn)。如鱉甲 － 莪術(shù)置信度為 0. 96， 提示劉教授臨證 時， 用鱉甲時 96% 的概率會用莪術(shù)。支持度揭示了 A 與 B 同時出現(xiàn)的概率。如鱉甲 － 莪術(shù)支持度為 0. 14， 說明同時運用鱉甲 － 莪術(shù)的概率為 14% 。
表 2 用藥頻次大于 50 次情況
序號 藥物名稱 頻次(次) 百分比(%)
1 莪術(shù) 431 11. 97
2 鱉甲 430 11. 94
3 冬凌草 393 10. 91
4 貓抓草 288 8. 00
5 石斛 282 7. 83
6 玉竹 281 7. 80
7 黃精 260 7. 22
8 肉蓯蓉 205 5. 69
9 葎草 90 2. 50
10 當歸 84 2. 33
11 山銀花 80 2. 22
12 巴戟天 74 1. 97
13 補骨脂 69 1. 93
14 翻白草 48 1. 33
2. 3. 1 組方規(guī)律分析 進行組方規(guī)律分析， 共獲得 14 條中藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則， 如鱉甲 － 莪術(shù)、 冬凌草 － 貓 抓草、 石斛 － 玉竹等(見表 3)。
表 3 446 則醫(yī)案的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度 ＞0. 49， 支持度 ＞0. 09)
序號 關(guān)聯(lián)藥對 置信度 支持度
1 鱉甲 － 莪術(shù) 0. 96 0. 14
2 莪術(shù) － 鱉甲 0. 96 0. 14
3 莪術(shù) － 冬凌草 0. 86 0. 13
4 冬凌草 － 莪術(shù) 0. 86 0. 14
5 冬凌草 － 鱉甲 0. 86 0. 14
6 肉蓯蓉 － 黃精 0. 69 0. 14
7 石斛 － 玉竹 0. 63 0. 14
8 莪術(shù) － 貓抓草 0. 63 0. 09
9 貓抓草 － 鱉甲 0. 63 0. 14
10 鱉甲 － 石斛 0. 61 0. 09
11 鱉甲 － 玉竹 0. 61 0. 09
12 莪術(shù) － 石斛 0. 61 0. 09
13 莪術(shù) － 玉竹 0. 61 0. 09
14 貓抓草 － 冬凌草 0. 61 0. 13
2. 3. 2 藥對分析
對 446 例醫(yī)案進行藥對分析， 分析所得藥物組合 前四位分別是 “鱉甲、 莪術(shù) ” “冬凌草、 貓抓草 ” “玉竹、 石斛 ” “黃精、 肉蓯蓉” 。按藥對組合頻次由高到低排 序， 高頻藥物組合見表 4。
3 結(jié)果
基于醫(yī)案運用中醫(yī)醫(yī)案知識服務(wù)與共享系統(tǒng) V1. 1. 92 軟件得出:(1)劉尚義教授治療癌因性疲乏 常用藥物頻次大于 200 次且排名前 8 位的是:用頻次 在 200 次以上的依次為:莪術(shù)(431 次)、 鱉甲(430 次)、 冬凌草(393 次)、 貓抓草(288 次)、 石斛(282 次)、 玉竹(281 次)、 黃精(260 次)、 肉蓯蓉(205 次)， 其中， 中醫(yī)診斷癌因性疲乏的發(fā)生次數(shù)從高到低前 8 位依次為肺積(82 例)、 腸蕈(80 例)、 乳巖(64 例)、 宮 頸積(35 例)、 鼻咽積(28 例)、 卵巢積(25 例)、 肝積 (22 例)、 胃積(19 例)。(2)癌因性疲乏用藥物組合關(guān) 聯(lián)度從高到低為:莪術(shù)與鱉甲(置信度 0. 96， 支持度 0. 14)、 冬凌草與貓抓草(置信度 0. 61， 支持度 0. 14)、 石斛與玉竹(置信度 0. 63， 支持度 0. 14)、 黃精與肉蓯 蓉(置信度 0. 61， 支持度 0. 13)。
表 4 446 例醫(yī)案中的高頻藥物組合(頻次 ＞100 次)
序號 藥物 1 藥物 2 出現(xiàn)頻次(次)
1 莪術(shù) 鱉甲 430
2 莪術(shù) 冬凌草 393
3 鱉甲 冬凌草 393
4 莪術(shù) 貓抓草 288
5 鱉甲 貓抓草 285
6 冬凌草 貓抓草 283
7 鱉甲 玉竹 281
8 莪術(shù) 玉竹 281
9 莪術(shù) 石斛 281
10 鱉甲 石斛 281
11 石斛 玉竹 280
12 鱉甲 黃精 251
13 黃精 冬凌草 208
14 鱉甲 肉蓯蓉 203
15 莪術(shù) 肉蓯蓉 201
16 肉蓯蓉 冬凌草 200
17 黃精 肉蓯蓉 199
18 黃精 莪術(shù) 196
19 石斛 貓抓草 188
20 冬凌草 石斛 187
21 冬凌草 玉竹 185
22 貓抓草 玉竹 183
23 貓抓草 黃精 157
24 石斛 黃精 109
25 黃精 玉竹 103
4 討論
劉教授認為正氣不足， 邪氣侵凌乃惡性腫瘤及癌 因性疲乏的基本病機， 針對癌因性疲乏， 其臨證首以益 氣扶正、 化瘀抗癌為主。劉教授指出， 西醫(yī)治療惡性腫 瘤早期首選手術(shù)， 但手術(shù)亦如外傷， 直傷損傷機體， 致虛弱的正氣更虛， 故出現(xiàn)神疲乏力、 精神差、 眠差、 甚至 抑郁等癥， 正驗證了劉尚義教授“引瘍?nèi)肓觥?從膜論 治” 的學(xué)術(shù)觀點 ［9 ］ 。另外， 劉教授認為:放療猶如燥熱 之邪， 煎熬機體陰液， 常見口、 鼻、 咽干灼痛， 骨痛等癥。 最后， 化療亦如“藥毒” ， 耗傷機體脾胃氣陰， 脾胃乃氣 血生化之源， 脾胃虛弱則氣血生化無源， 無力滋養(yǎng)機 體， 故有疲勞、 乏力、 納差、 頭暈等癥狀。癌因性疲乏的 基本病因病機都以 “虛” 為主， 故劉教授治療本病常用 補益之品。劉教授強調(diào) ， “瘀、 濕、 痰、 郁、 熱毒”是惡性 腫瘤的病機關(guān)鍵， 故其常用鱉甲軟堅散結(jié)、 莪術(shù)破血消 積、 冬凌草清熱解毒、 貓抓草、 葎草清熱利濕 ［9 －10， 16 －23 ］ ， 鱉甲與莪術(shù)、 冬凌草與貓爪草乃劉教授常用抗癌藥對， “甲術(shù)二草” 四藥合用， 君臣分明， 相使有規(guī)， 具清、 消、 補三法， 體現(xiàn)其治療腫瘤“陰陽雙消， 滋陰起亟” 之理 論 ， “陽化氣， 陰成形” ， 其中雙消既是同損癌物之陰 陽 ［9 －10， 16 －23 ］ 。從軟件分析結(jié)果中可以得出， 劉教授治 療癌因性疲乏時常使用以上兩藥對， 體現(xiàn)劉教授治療 腫瘤的基本觀點。另外， 排名第三的石斛與玉竹、 黃精 與肉蓯蓉亦為劉教授常用藥對， 其認為惡性腫瘤患者 疲乏原因乃機體氣血陰陽不足所致， 故治療上以益氣 養(yǎng)陰為法， 在抗腫瘤的同時兼顧機體正氣 。《神農(nóng)本 草經(jīng) 》 :“石斛補五臟虛勞羸瘦， 強陰， 久服厚腸胃” 。 《名醫(yī)別錄 》 :“黃精主補中益氣……安五臟， 久服延年 不饑 ” ， 《本草衍義 》 :“黃精味甘而厚膩……補血養(yǎng)陰， 而養(yǎng)脾胃是其專長 ” ?！渡褶r(nóng)本草經(jīng) 》 :“肉蓯蓉主五勞 七傷， 補中， 養(yǎng)五臟， 強陰， 益精氣， 婦人癥瘕 ” “主勞傷 補中者是火衰不能生土……” 。另外， 針對癌因性疲 乏患者， 劉尚義教授認為其虛不受補， 故不得用以大補 之品， 其臨證用黃芪、 人參、 炙甘草之類較為罕見， 常給 患者開具膏方(如固壘膏、 蟾靈膏等) 益氣扶正抗腫 瘤 ［24 －25 ］ 。
劉教授飽讀醫(yī)家經(jīng)典， 深受經(jīng)典的影響， 不僅治療 癌因性疲乏有所見解， 其治療其余疑難雜癥亦有其新 思路。其臨證多認為藥味不在于多， 只需八味即可， 劉 教授認為古代經(jīng)方之所以有效是由于醫(yī)家臨證辨證得 當， 用藥合理的緣故。且藥物過多、 過雜會影響藥物之 間的相互作用， 用藥者不宜耐受等。許多初次就診的 患者皆對劉教授處方藥味存在質(zhì)疑， 但經(jīng)服用后療效 大多顯著。研究借助 “中醫(yī)醫(yī)案知識服務(wù)與共享系統(tǒng) V1. 1. 92” 將醫(yī)案錄入保存、 標準化管理及分析挖掘功 能為一體， 對劉教授治療癌因性疲乏用藥特點進行一 數(shù)據(jù)挖掘及分析， 使得中醫(yī)傳承又得以體現(xiàn)與完善， 為 今后各醫(yī)家治療癌因性疲乏提供了可循依據(jù)。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：李娟 楊柱 龍奉璽 吳文宇 羅莉 王鏡輝 郭斌 陳杰 王倩 唐東昕
