術(shù)后別再常規(guī)放置引流管了！

腹腔引流技術(shù)的歷史與外科手術(shù)同樣悠久，19世紀(jì)英國外科醫(yī)生Lawson Tait的名言「when in doubt，drain（若有懷疑，即放引流）」，一直被認(rèn)為是外科醫(yī)師必須遵循的原則。

然而近年來，關(guān)于放與不放、什么時候放引流的討論成為外科醫(yī)師們的焦點(diǎn)，由于缺乏章法，很大程度上取決于外科醫(yī)師本身。

再加上加速康復(fù)外科的興起，提倡不放引流或盡量少放置引流或早期拔出的觀點(diǎn)越來越多。

現(xiàn)在問題來了，腹腔引流技術(shù)到底該何去何從呢？

為什么我們要放置腹腔引流管？

手術(shù)放置腹腔引流管主要是希望通過引流的方式，將關(guān)腹后腹腔內(nèi)的滲液和積血，以及一旦手術(shù)失敗后腹腔內(nèi)出現(xiàn)的血液、膽汁、胃腸液、胰液和腹水等液體及時引出體外。

同時，外科醫(yī)師可以通過腹腔引流這個「窗口」觀察引流液的量和性質(zhì)，推測腹腔內(nèi)的情況，早期發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)并發(fā)癥，避免延誤治療時機(jī)或造成腹腔感染。

因此，很多外科醫(yī)師都會在手術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，也就是所謂的預(yù)防性引流，而且手術(shù)越大，放得越多。

還有一種情況是在患者不明原因的腹內(nèi)污染或感染時，放置引流不僅可以將其排出，還可以經(jīng)過化驗(yàn)或注入造影劑明確診斷。

同樣，在患者出現(xiàn)腹腔膿腫、腹膜炎或持續(xù)性消化液溢出的時候，為了去除感染源，避免消化液積聚在腹腔，外科醫(yī)師也會通過放置引流的方式將其引出體外。

而這些則是所謂的治療性引流。

為什么又說不應(yīng)該放？

然而，不必要的腹腔引流可能會帶來一些本來可以避免的傷害。

比如，腹壁戳洞放置引流管的過程中可能造成腹壁血腫甚至出血；腹壁戳孔太大或洞口感染可能造成腹壁疝，戳孔太小則引流效果不佳；

導(dǎo)管如果跨過腸管或血管等管道，可能導(dǎo)致管道受壓甚至穿孔，出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺或腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥；導(dǎo)管固定不牢可能脫落，或者縮回腹腔；

如果腹腔內(nèi)組織（如大網(wǎng)膜或腸脂垂）嵌入導(dǎo)管內(nèi)，拔除導(dǎo)管時可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血，而導(dǎo)管也可能會斷在腹腔里面；

此外，導(dǎo)管還會增加患者腹痛和心理負(fù)擔(dān)，妨礙患者行動。

所以，放置引流管的患者往往臥床時間比較長，肺部感染和切口感染的發(fā)病率有所增加。

放與不放，這是個問題

其實(shí)，腹腔引流并不能像我們想象的那樣，將腹腔內(nèi)的液體，包括膿液、消化液或滲出液等完全引出。

除非腹腔內(nèi)液體很多，否則引流管在放置48~72小時后便會被網(wǎng)膜和腸管等組織包裹，引流作用也隨之消失，包裹的程度和致密度則取決于引流管的刺激性和放置時間。

所以，臨床工作中我們經(jīng)常能看到液體沒有從引流管內(nèi)流出，而是從腹腔引流管周圍往外滲出的現(xiàn)象。

既然腹腔引流效果有限，使用不當(dāng)還可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，我們就應(yīng)該有選擇地放置，不能不加選擇地濫用。

比如，對于一般的結(jié)直腸手術(shù)，常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流是沒有幫助的，并不能降低吻合口瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)病率，倒是不放能夠降低吻合口瘺和傷口感染的發(fā)生率。

對于化膿性闌尾炎，合并局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎的闌尾切除術(shù)，只要闌尾根部處理滿意，腹腔清洗干凈徹底，也不主張常規(guī)放置引流。

對于肝部分切除術(shù)和肝移植手術(shù)，同樣不主張常規(guī)預(yù)防性放置引流。

不過在肝膽胰手術(shù)后，如果預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)膽瘺或胰瘺的可能性比較大，還是可以預(yù)防性放置引流的。

而對于盆腔內(nèi)直腸手術(shù)、食道和胃手術(shù)后的引流問題，目前學(xué)術(shù)界尚未形成共識。

一般認(rèn)為，盆腔位置低、吸收面積小，術(shù)后常規(guī)放置引流能夠減少感染和吻合口瘺的機(jī)會，并且有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

但是食道和胃手術(shù)就不一樣了，腹部手術(shù)后放置腹腔引流并不能減少瘺和腹腔感染的發(fā)生。再加上引流管會被周圍組織包裹，引流量與瘺的嚴(yán)重程度也不一定相符。只能說，放置引流只有助于發(fā)現(xiàn)瘺，但不一定能將胃腸液完全引出。

總而言之，外科醫(yī)師最重要的是盡可能地將手術(shù)做得滿意，不能指望用引流彌補(bǔ)手術(shù)的欠缺。如果術(shù)中對病灶的處理不滿意，可以放置引流。

當(dāng)然，術(shù)中放置引流還有一個常見的理由是擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

事實(shí)上，就算患者出血甚至大出血，引流管也是引流不出多少東西的。與其擔(dān)心，倒不如把止血做到滿意，要知道細(xì)致的止血和縫合創(chuàng)面可以減少不必要的引流。

如何放置引流？

放置引流管可不是簡簡單單把引流管插入腹腔就可以的，其中的門道還是有不少的。

首先，不同情況下選擇的引流管和引流方法不同，外科醫(yī)師要根據(jù)具體情況決定。

其次，引流管應(yīng)該放在平臥位時腹腔最低點(diǎn)，病灶或縫合/吻合處附近，但不能與吻合部直接接觸，更不能放入瘺口內(nèi)，以免影響組織愈合，甚至由于導(dǎo)管壓迫成瘺。

然后，引流管應(yīng)該從距離引流點(diǎn)最近的地方穿出腹壁，路徑越短，引流效果越好。

而且，引流管全程不能高于病灶部位，不能「爬坡」，畢竟水往低處流。

最后，引流管不能從切口引出，而應(yīng)該另外戳洞引出體外，以免導(dǎo)致切口感染和切口裂開，或由于引流管妨礙切口愈合，引流管引出處形成切口疝。

另外需要記住的是，預(yù)防性引流放置時間一般不超過72小時，治療性引流管應(yīng)該在沒有液體引出后24小時內(nèi)拔除，膿腫引流管宜在引流干凈后3天拔除。

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近些年，在認(rèn)可腹腔引流在外科治療中的重要價值的同時，我們也開始意識到，不加選擇地濫用腹腔引流不但不能提高手術(shù)的成功率，而且會帶來不必要的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

然而腹腔引流的確又具有重要的作用，即使加速康復(fù)外科的新理念注入，我們也沒必要為了追求新理念而將其摒棄。

對于腹腔引流技術(shù)，不濫用，不放棄，才是最好的宗旨。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱維銘.腹部手術(shù)引流的正確置放和引流物判斷[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(1):66-68.

[2]薛英威.胃腫瘤術(shù)后引流管放置所致并發(fā)癥[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(2):175.

[3]施原.化膿性闌尾炎行LA是否放置引流管的對比[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2017,2(16):59-61.

[4]李俊.復(fù)雜性闌尾炎腔鏡術(shù)后預(yù)防性置管引流的可行性研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(5):528-529.

[5]付建成,陳宏.探討胃癌根治術(shù)不需常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流管意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(2):56-57.

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