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唐由之治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)

唐由之為我國(guó)首批國(guó)醫(yī)大師，著名的中西醫(yī)眼科專(zhuān)家。筆者作為唐由之的博士研究生，有幸在北京臨床學(xué)習(xí)期間，跟隨其出門(mén)診近一年，診治糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者多例，嘗試將唐由之治療該病的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)：

中醫(yī)病因病機(jī)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)消渴目病的范疇。唐由之根據(jù)多年臨床的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為既然糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一個(gè)并發(fā)癥，那么就和糖尿病有著相似的發(fā)病機(jī)理。陰虛為本、燥熱為標(biāo)是消渴的表現(xiàn)。消渴目病的病機(jī)多為病久氣陰兩虛，氣虛無(wú)力行血致血行瘀滯、目失濡養(yǎng)，陰虛火旺灼傷目絡(luò)、血溢目絡(luò)之外而成此病。故氣陰兩虛夾瘀為本病的主要病機(jī)。該病變?cè)谥嗅t(yī)理論上仍然是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的眼病，氣陰兩虛為“本”，目絡(luò)不通、血溢絡(luò)外為“標(biāo)”。消渴病久體衰，腎之精氣漸虧，氣血生化減少，且鼓動(dòng)無(wú)力，眼底出現(xiàn)血瘀，日久產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管。中醫(yī)眼底病講究局部辨證，血瘀形成也與西醫(yī)上認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制可能是毛細(xì)血管閉塞、微循環(huán)障礙相符合。

血證分期治療

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一種眼科的血證。唐由之根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，主張分早、中、晚3期治療。早期處于出血期，以清熱涼血止血為主；中期因離經(jīng)之血多為瘀血，治當(dāng)加大活血化瘀之力；后期患病日久，正氣多虛，應(yīng)在活血化瘀藥之中酌加扶正益氣之藥。故主要治法為補(bǔ)氣養(yǎng)陰、涼血止血、活血化瘀明目。在整個(gè)治療過(guò)程中以涼血止血、補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥物為主，佐以活血化瘀藥物，慎用破血逐瘀藥物，以防破血太過(guò)引起再次出血。此外，玻璃體混濁、眼底纖維增殖明顯的可加軟堅(jiān)散結(jié)之品，肝腎虧虛明顯加補(bǔ)肝腎藥物，血虛明顯還需加強(qiáng)補(bǔ)血。

常用經(jīng)驗(yàn)方及方解

唐由之治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗(yàn)方，多用生蒲黃湯合二至丸加減。藥物主要由兩方面組成：一方面是益氣養(yǎng)陰的中藥如黃芪、旱蓮草、女貞子、山萸肉等，另一方面則是止血活血的中藥如生蒲黃、姜黃、丹參等。玻璃體混濁、眼底纖維增殖明顯的可加浙貝、法半夏；肝腎虧虛明顯的可加生熟地黃、金櫻子、楮實(shí)子、五味子等；血虛明顯的加當(dāng)歸。方中黃芪甘、溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，為補(bǔ)氣要藥。唐由之治眼病喜歡重用黃芪，黃芪基本為每方必用之藥，治療本病重用黃芪則更加能發(fā)揮其益氣扶正的功效；女貞子味甘苦性微寒，有補(bǔ)肝腎陰明目之功；旱蓮草味甘酸性寒，涼血止血，補(bǔ)腎益陰。和女貞子合用主要起養(yǎng)陰的功用，兼能止血；山萸肉酸、澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎；枸杞子甘，平，歸肝、腎經(jīng)，能滋補(bǔ)肝腎，益精明目，諸藥合用共奏補(bǔ)肝腎之功。蒲黃味甘性平，止血化瘀，生用行瘀血更佳；姜黃味苦辛，性溫，能行氣破瘀，通經(jīng)止痛。二方合用不但能止血，還起到化瘀血通目絡(luò)的功用。此外，丹參味苦而性偏泄降，能破瘀血積聚使瘀血更快地消散。

西醫(yī)治療

唐由之認(rèn)為，作為中醫(yī)眼科醫(yī)生，在診療眼病的過(guò)程中也一定要充分了解該病西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理及治療新進(jìn)展。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。目前認(rèn)為可能是由于高血糖對(duì)微小血管的損傷，使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞與周?chē)?xì)胞受損，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管失去正常的屏障功能，出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，造成周?chē)M織水腫、出血，繼而毛細(xì)血管閉塞、循環(huán)障礙引起視網(wǎng)膜缺血，血供與營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致組織壞死及新生血管生長(zhǎng)因子的釋放及因之而產(chǎn)生的新生血管，從而引起視網(wǎng)膜大量出血與玻璃體的大量積血，產(chǎn)生增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。還有些觀點(diǎn)認(rèn)為可能與神經(jīng)元病變、慢性低度炎癥、早期細(xì)胞處于準(zhǔn)凋亡狀態(tài)有關(guān)。在治療上，由于本病是糖尿病的并發(fā)癥，糖尿病是原發(fā)病，故必須堅(jiān)持降血糖治療原則，積極治療糖尿病，控制血糖的穩(wěn)定。對(duì)于4期糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，進(jìn)入增殖期存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血超過(guò)兩個(gè)月不吸收、出現(xiàn)黃斑前膜等情況時(shí)可行玻璃體切割手術(shù)治療。

總之，糖尿病性視網(wǎng)膜病變雖然是嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，但仍是一種可以防治的眼底病，早期治療預(yù)后一般較好。中醫(yī)藥在治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變方面有一定的特色及優(yōu)勢(shì)，多可取得非常滿意的臨床療效。