傷寒雜病論是我們每一個(gè)臨床醫(yī)生必須學(xué)的一部經(jīng)典，但是在學(xué)習(xí)中各有各的方法。由于學(xué)習(xí)方法的不同，成就了不少的名醫(yī)大家。我常說半部論語(yǔ)治天下，一部傷寒療疾病，學(xué)好傷寒論，走遍天下都不怕?！秱摗肥俏覀兠恳粋€(gè)醫(yī)生，尤其是臨床醫(yī)生必讀的書籍和古典。怎么才能學(xué)好《傷寒論》，我想談一點(diǎn)自己的認(rèn)識(shí)。
我覺得學(xué)好《傷寒論》，首先一點(diǎn)就是不要自作主張，或者按照我們現(xiàn)在的思想和思維去理解《傷寒論》中的原文和方證。要學(xué)好《傷寒論》，我們還是要回歸到古典中，從《傷寒論》的原文中和條文之間的聯(lián)系去學(xué)習(xí)體會(huì)一些方藥的作用。《傷寒論》中我覺得最重要的還是方證，六經(jīng)只是古人對(duì)人體認(rèn)識(shí)的一個(gè)模型，比較抽象，但是我們?nèi)绻プ×恕秱摗分械姆阶C這個(gè)核心，在臨床中就可以解決很多問題。比如說我們對(duì)“桂枝甘草湯”的理解，這個(gè)方證很簡(jiǎn)單，就兩味藥，可能很多同道用的不多，認(rèn)識(shí)的也不是很深刻。但我覺得桂枝甘草湯，不管它作為一個(gè)藥對(duì)來說，還說還是做一個(gè)簡(jiǎn)方來說，都是很重要的一個(gè)方子。我們可以從《傷寒論》的64條來看，文中這樣講：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。這是一個(gè)典型的因?yàn)槭б哼^多造成的心陽(yáng)虛證，這個(gè)現(xiàn)象我們?cè)谂R床上很常見。
我經(jīng)常和我的學(xué)生講《傷寒論》中，桂枝甘草湯應(yīng)該是第一個(gè)方，這個(gè)方子不要看他僅僅只有兩味，實(shí)際上它是古人總結(jié)實(shí)踐出來的一個(gè)強(qiáng)心劑。為什么我說它是一個(gè)強(qiáng)心劑？我們可以從《傷寒論》的“桂枝湯”來看，桂枝湯由桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗五味藥來組成，實(shí)際上這個(gè)方子是由兩組方子組成，一個(gè)是桂枝甘草湯，一個(gè)是芍藥甘草湯。我們都知道，桂枝湯是表虛引起的外感，癥狀是頭疼、發(fā)熱、汗出、脈緩，這個(gè)證首先說明它有損失津液的前提，同時(shí)由于表虛又引起了風(fēng)寒的侵襲。但是現(xiàn)在很多教科書解釋桂枝和白芍，在這里是用來調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝是解肌的，我不這樣認(rèn)為。由于外感必須要解表，解表必須要發(fā)汗，本身發(fā)汗就過多，如果再發(fā)汗，進(jìn)一步會(huì)引起什么現(xiàn)象呢？那我想可能就會(huì)引起剛才64條說的：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。張仲景為防止這種現(xiàn)象出現(xiàn)，一方面損失了津液，他要滋補(bǔ)津液，用芍藥甘草湯加大棗，另一方面，他還要用生姜來發(fā)汗，為了防止進(jìn)一步損失津液，提前在里面就預(yù)設(shè)了用桂枝甘草湯。這里面的桂芝甘草湯和芍藥甘草湯，按照順列的排序應(yīng)該是：桂枝、芍藥、甘草，古人在組方時(shí)很嚴(yán)格，兩味藥共用一個(gè)藥的時(shí)候，比如說：桂枝、甘草，芍藥、甘草，共用甘草的時(shí)候，一般把甘草要放在第三位。我們?cè)賮砜础?/span>麻黃湯”：麻黃、桂枝、甘草、杏仁，同樣是麻黃甘草湯和桂枝甘草湯這兩個(gè)湯組成的，它實(shí)際上就是兩個(gè)藥對(duì)，一個(gè)發(fā)汗，一個(gè)強(qiáng)心。桂枝湯里一個(gè)是滋陰，一個(gè)是扶陽(yáng)，我剛才講了由于損失津液，再發(fā)汗有可能會(huì)造成心陽(yáng)不足，所以提前就把桂枝甘草湯放在這里面。我們都知道麻黃有強(qiáng)烈的發(fā)汗、解表作用，在《金匱要略》中也講到麻黃和甘草能發(fā)汗、利水。由于它是個(gè)強(qiáng)烈的發(fā)汗劑，在麻黃湯里，麻黃用3兩，桂枝用2兩，甘草用1兩，強(qiáng)烈的發(fā)汗過多，也可能引起津液損失，引起心陽(yáng)虛，在這個(gè)地方也是為了防止心陽(yáng)虛，而把桂枝加進(jìn)去，并不是因?yàn)橛霉鹬磔o助麻黃發(fā)汗，如果是用桂枝輔助麻黃發(fā)汗，那我們后邊的很多方子都解釋不清。所以我認(rèn)為桂枝在這里不具備配備麻黃發(fā)汗的作用，它在這里的作用，就是為了預(yù)防出現(xiàn)發(fā)汗過多這個(gè)現(xiàn)象，從這一點(diǎn)，我們可以從64條的桂枝甘草湯看出。很多人對(duì)這條不太理解，我覺得這條講的比較清楚，21條桂枝湯去掉芍藥，是因?yàn)橛忻}促、胸滿的癥狀，說明心陽(yáng)已經(jīng)不足了，芍藥本身就有緩解平滑肌的作用，如果心臟收縮力量不強(qiáng)，還繼續(xù)用芍藥繼續(xù)松弛平滑肌，那會(huì)造成什么后果呢，這一點(diǎn)大家可以思考。我在用“瓜蔞薤白湯”、“丹參飲”、“血府逐瘀湯”中治療冠心病時(shí)都用桂枝甘草，臨床的效果是相當(dāng)好的。所以說為了強(qiáng)心，就必須把芍藥去掉，就留下四味藥：桂枝、甘草、生姜、大棗，還是為了強(qiáng)心。如果我們?cè)倏础?/span>苓桂術(shù)甘湯”，這是水氣凌心造成的心悸，前提也是心陽(yáng)不足，所以在利水的前提下，還要再加上桂枝甘草。
再來看炙甘草湯里除了大量的陰藥以外，生地、火麻仁，人參，還有甘草、桂枝，還是為了強(qiáng)心，所以把這些條文前前后后聯(lián)系起來，就可以得出一個(gè)結(jié)論，桂枝甘草這個(gè)藥對(duì)也罷，這個(gè)藥方也罷，它就是個(gè)強(qiáng)心劑。如果我們聯(lián)系條文，得出這個(gè)結(jié)論，我們就可以在臨床中去運(yùn)用。比如治療冠心病，常用“瓜蔞薤白白酒湯”或者“瓜蔞薤白半夏湯”之類的。我在治療這類疾病的過程中，尤其胸陽(yáng)不振的。我不管它是痰逆、血瘀或氣虛的。我在原方中必然要加桂枝、甘草，而且用量較大，我一般用桂枝都是在30g—60g，甘草一般起步也要在30g—50g,能起到很好的緩解心悸的作用。
在這要說明一點(diǎn)，我們對(duì)《傷寒論》中的很多方子，不要孤立的去理解，應(yīng)該把前后的條文貫穿起來去理解，我們就能吃透這個(gè)方證的原意和作用，在臨床上使用起來就會(huì)比較自如。
這是我講的第一個(gè)問題，學(xué)好傷寒論，我們要學(xué)會(huì)從條文的聯(lián)系中去分析、體會(huì)、掌握。
第二個(gè)再談一個(gè)問題，我們要從《傷寒論》方中的不同量去體會(huì)這個(gè)方的原意和作用。
我舉個(gè)例子，《傷寒論》中有一個(gè)桂枝二越婢一湯，癥狀是發(fā)熱惡寒。這個(gè)條文講的是表虛發(fā)熱證，由于表虛，我們用“桂枝湯”，由于發(fā)熱，我們用“越婢湯”，“越婢湯”由麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗組成?！按笄帻垳?，癥狀也是發(fā)熱惡寒，講的是表實(shí)發(fā)熱。為什么兩個(gè)方子基本一樣，大青龍湯多了個(gè)杏仁。但解決的問題不一樣，一個(gè)解決表虛發(fā)熱，一個(gè)解決表實(shí)發(fā)熱。虛實(shí)不同，用方不同，發(fā)熱相同，共用越婢湯。大青龍湯是麻黃湯和越婢湯組成的，麻黃湯解決表實(shí)的問題，兩個(gè)方子共用了越婢湯，在這里我們可以體會(huì)到越婢湯是解決發(fā)熱的問題。同樣是發(fā)熱，在臨床上解決問題要看到有虛有實(shí)，外感早期中，表虛用桂枝湯加越婢湯，表實(shí)用麻黃湯加越婢湯，它們共同點(diǎn)：凡是解決發(fā)熱，就用越婢湯，但是在用量上是有所不同的。這樣來分析，在解決發(fā)熱的過程中，我們就可以把越婢湯在臨床上作為解決在表發(fā)燒的一個(gè)專方來用。張仲景告訴我們表虛搭配桂枝湯，表實(shí)搭配麻黃湯，那氣虛是不是也可以搭配四君子湯，痰瘀可以搭配二陳湯。這些問題大家都可以去思考，但是解熱可以完全用越婢湯，這就是說要可以按兩者的不同藥量和共性來分析條文，得出正確的認(rèn)識(shí)。
大家都知道茯苓是利水劑，但我覺得茯苓在很大程度上還有鎮(zhèn)靜的作用。我們看“苓桂棗甘湯”，是從少腹往上沖氣，或者叫奔豚水氣凌心，苓桂術(shù)甘湯是從心下往上沖，按我們現(xiàn)在的說法都是一種神經(jīng)方面的反應(yīng)癥狀。從這幾條聯(lián)系中我們可以看到茯苓除了有健脾利水的作用外，還有鎮(zhèn)靜安眠的作用，所以我有時(shí)在臨床上也把它作為一種安眠藥來用。從條文中去聯(lián)系和比較，我們就能把每個(gè)方證、每味藥弄清。傷寒論中有很多方子、很多藥，張仲景是明說了。有很多方、很多藥，他沒有明說，比如下利，他就用干姜；嘔吐，就用半夏，還有剛才說的茯苓，茯苓和白術(shù)搭配可以利水，他沒有講到有緩解情緒，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜的作用，那我們就要從條文中去理解，包括我開始講的桂枝甘草湯能強(qiáng)心的道理是一樣的，所以很多問題，我們還是要從原文中去體會(huì)。
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