第三講
27.大陽病、發(fā)熱惡寒、熱多寒少、脈微弱者、不可大發(fā)汗、宜桂枝二越婢一湯、
發(fā)熱惡寒，熱多寒少，這里多了一個脈微弱者，不可（大）發(fā)汗，桂枝二越婢一湯，這邊要做一個數(shù)學(xué)題啊。
先不去看方子，咱們就看名字，桂枝二越婢一湯，什么意思？就是桂枝湯兩份兒，越婢湯一份兒，如果用足量的話，是不是桂枝湯用2/3越婢湯用1/3。姜草棗都不管啊，無論怎么調(diào)比例，最后也是三兩姜，甘草最后就是二兩，棗一個方12個，一個方15個，都當(dāng)12個吧，不去管啊，這些有點出入也沒關(guān)系。
桂枝湯里桂枝芍藥都是三兩對吧，桂枝二份，桂枝2/3是二兩，所以，最終桂枝二越婢湯一假如用足量的話啊，就是二兩桂枝，二兩芍藥。麻黃呢，越婢湯里麻黃是六兩，只用1/3也是二兩，石膏是半斤，半斤八兩，2/3，二兩也可以，三兩也可以。
于是我就發(fā)現(xiàn)了一個很神奇的方子。如果桂枝二越婢一湯不按那個小劑量來算，就按照足量來算的話，2/3的桂枝湯加上1/3的越婢湯，就是桂枝二兩，芍藥二兩，麻黃二兩，石膏二兩或三兩，然后生姜炙甘草大棗，你看，如果把石膏變成葛根，是不是就跟葛根湯特別像??？
如果不把石膏變成葛根，把后面的生姜炙甘草大棗換掉，換成甘五味姜辛夏是不是就變成了小青龍加石膏湯啊，所以小青龍加石膏湯和桂枝二越婢一湯，就后面那個屁股不一樣，頭上是一樣的，解表能力是一樣的，只不過小青龍后面有個去飲的功能。
去石膏加上葛根變成葛根湯，從這點來看，如果葛根湯用量小一點，和小發(fā)汗的桂枝二越婢一湯不就一樣的嗎。桂枝二麻黃一湯，桂枝麻黃各半湯，其實都是在說麻黃的比例，麻黃用的越來越少，其實概念是一樣的。
所以桂枝麻黃各半湯能解癢，葛根湯也能解。不是非要用桂枝麻黃各半湯解癢，桂枝麻黃各半湯還有杏仁，說明患者還有喘呢，有的人癢的時候不喘，說不定還有便溏，葛根湯一樣可以治癢的。有的人癢的時候還口渴呢，加石膏，桂枝啊，就變成了桂枝二越婢一湯是不是，所以就很神奇。
還有一點，條文里說脈微弱，你們會想到什么？第一個反應(yīng)想到，少陰之為病，脈微細，但欲寐也是吧，那個不是微弱，是微細，反正會想到少陰病啊。
不知道為什么已經(jīng)脈微弱啦還要發(fā)汗，就算是小發(fā)汗也有點危險啊，但是因為這條，我就堅持越婢湯是少陰病的方子，就是越婢湯治的是少陰病啊，要不為什么脈微弱？用桂枝湯絕對不會脈微弱是不是？要么桂枝加附子湯，桂枝湯絕對不能脈微弱，結(jié)果桂枝二越婢一湯是脈微弱，越婢湯是少陰的方子。
28服桂枝湯，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
這條歷史上爭議很大，胡老還站在不應(yīng)該去桂這個方面，當(dāng)然，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，桂枝去桂湯效果還是非常好的。胡老不明白，為什么沒有桂枝還可以解表，其實解表不一定非要汗解，也可以下解。
無汗就是自己發(fā)不出來汗，為什么會發(fā)不出來汗，因為心下滿微痛，胃和發(fā)汗關(guān)系特別密切，有的人胃痛就發(fā)不出來汗，強發(fā)汗就會心悸，為什么說真武湯也能治心悸??？有的人就是胃不好。胃和汗的關(guān)系，后面條文還有，可以反復(fù)去印證的，等到后面我會講。
一開始覺得就是桂枝湯證，患者喝了桂枝湯還是發(fā)燒，還是頭項強痛。這個病人可能是張仲景自己看的，他先給病人用桂枝湯，或下之，就是可能下了以后也會變成這種狀態(tài)。張仲景本來看發(fā)燒啊，一看脈浮緩就用桂枝湯，結(jié)果桂枝湯不行，汗解不了，那只能下解，把桂去掉，加上茯苓白術(shù)，然后就解掉了，就因為有心下滿微痛嘛，就不能上解只能下解了。
類似的先解表解不了然后再下解的例子，還有那個嘔不止，心下急，郁郁微煩者，與大柴胡湯下之則愈。這條也先用小柴胡湯解一下，結(jié)果沒解掉，然后下之則愈。傷寒論默認先汗解，汗解不了的，仔細看一下，發(fā)現(xiàn)這個人胃有問題，那就換帶芍藥的下解。
這條也可以看出，不一定非有汗，才用桂枝湯的。翕翕發(fā)熱，無汗啊，用桂枝湯的時候應(yīng)該也是無汗的，只不過這病人可能脈緩，怕冷無汗頭痛，是符合桂枝湯的，所以才用桂枝湯，結(jié)果沒好。包括第24條也是，初服桂枝湯反煩不解者，應(yīng)該一開始身上是不出汗的，如果能出汗的不可能出現(xiàn)反煩不解，應(yīng)該是也沒什么汗，脈可能是浮緩的，結(jié)果喝了桂枝湯，汗還沒發(fā)出來，更煩躁了，形成反煩不解者。
28條還有哪些可以說兩句呢？一個是心下滿微痛，應(yīng)該是芍藥證，心下滿可能是茯苓證，也可能是白術(shù)證，原來傾向于茯苓證，現(xiàn)在更傾向于白術(shù)證啊?？傊隙ㄊ俏赣袉栴}，就說明表解不一定解得了，而且頸項強也可能是心下滿微痛引起的，不是葛根湯的頸項強。后面條文也有啊，結(jié)胸者項亦強，包括之前群里看到的案例也有，有葛根湯證的剛痙，結(jié)果用的大陷胸啊。
桂枝去桂湯里面沒有一個藥是去解頸項強的，不要去想芍藥解頸項強，不是的啊，是病解了，胃好以后頸項強自己就好了。有個人一直頭暈，他自己喝苓桂術(shù)甘湯好了，然后他發(fā)現(xiàn)，脖子不舒服也好了，他這個脖子不舒服應(yīng)該也是胃的問題引起的，苓桂術(shù)甘湯證也有心下逆滿。
前面的條文，大部分是講桂枝湯的，桂枝湯桂枝證我們知道啦，上次講過了，氣上沖，頭痛，出汗，對吧，但是這些條文里都沒有腹痛。
我們講芍藥證是腹痛或者胃不舒服，心下滿微痛，是芍藥證，芍藥管的是里，主要是腹部，向上下各延伸一點位置，小腹也可能管一點。桂枝湯里面有芍藥，但是桂枝湯沒有帶腹痛的條文。另外稍微胃有一點痛，心下滿微痛就能影響到不用桂枝湯。這說明什么呢？說明桂枝湯里的芍藥對腹痛是不起作用的，可能相當(dāng)于去緩沖桂枝的副作用，或者是抵消掉桂枝對腸胃帶來的不好的影響，可能是起這個作用。桂枝湯的芍藥對肌肉四肢，比如說對腳攣急，是不起作用的，反正肯定對胃是不起作用的。所以有胃痛啊，有腹痛啊，發(fā)現(xiàn)有桂枝湯證，就不能用桂枝湯。
這條還可以看出來，本來應(yīng)該發(fā)汗的，就是因為胃有點問題，可能就不能用桂枝啦，用桂枝大概還勉強可以，但是就肯定不能用麻黃之類的去發(fā)汗，因為發(fā)汗會對腸胃有影響。
29.傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急、反與桂枝湯、得之便厥、咽中干、躁、吐逆者、作甘草干姜湯與之、若厥愈、足溫者、更作芍藥甘草湯與之、若胃氣不和、譫語者、小與調(diào)胃承氣湯、若重發(fā)汗、復(fù)加燒針、得之者、回逆湯主之、
這個29條特別關(guān)鍵，有人說，理解29條就能理解半部傷寒論，差不多啊。
為什么說反與桂枝湯，反在哪里？不是脈浮，自汗出嗎？不是微惡寒怕冷嗎？不是有桂枝湯證的嗎？為什么不能用桂枝湯？
我們看389條，四逆湯的388，389條。我們來對比29條和388條389條，我們發(fā)現(xiàn)什么呢？發(fā)現(xiàn)389條有小便復(fù)利，而大汗出，29條有自汗出小便數(shù)，和小便復(fù)利大汗出對應(yīng)上了吧。然后388條有四肢拘急，29條有腳攣急。不一樣的地方在，四逆湯不是脈浮，脈微欲絕，而且既吐且利，可能有嘔吐，可能有下利清谷，這是29條和那個四逆湯條文的區(qū)別。
我們看到389條里面有一句，內(nèi)寒外熱，什么叫內(nèi)寒外熱？四逆湯條文里已經(jīng)有手足厥冷了，為什么還要說外熱，什么意思??？難道手足厥冷是內(nèi)寒嗎？為什么叫內(nèi)寒外熱？我們回到古人那邊去想，古人怎么看熱？夏天很熱，夏天人會怎么樣？出汗非常多是吧，所以這里外熱指的是出汗非常多，四逆湯出汗非常多。也就是看上去很熱，就叫外熱，不管你手冷不冷，就看上去，哇，這人怎么出這么多汗，一定很熱，是不是??？
同樣，古人不可能去測體內(nèi)的溫度是多少，腸里的溫度測不了的對吧，那古人會發(fā)現(xiàn)什么呢？會發(fā)現(xiàn)，喝了井里的水特別涼，可能會拉肚子，或者肚子著涼了會拉肚子，所以古人就把拉肚子認為是內(nèi)寒。所以四逆湯條文里面，有外熱內(nèi)寒，就是又出汗又下利。外熱其實就是用甘草干姜湯治的，內(nèi)寒是用生附子去治的。第29條其實更偏向沒有內(nèi)寒，外熱是比較明顯的。
我們在臨床上怎么判斷是不是桂枝湯呢？這邊說反與桂枝湯，得之便厥，咽中干，那就說明咽干的不能用桂枝湯，沒咽干了都不能用，現(xiàn)在咽干了還能用嗎？咽干不能用桂枝湯。
這里是咽干不能用桂枝湯，不是不能用桂枝啊，桂枝跟其他方子組一起有時候還是能用的。然后呢，腳攣急不能用桂枝湯，肌肉有抽筋，說明身體體液少了，抽筋不能用桂枝湯，咽喉干不能用桂枝湯。
咽喉干啊，你們想到?jīng)]，少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。少陽證的提綱證咽干不是小柴胡湯治的啊，有人把口苦咽干目眩都歸到小柴胡湯里面去了，大錯特錯！這里咽干，說明用了桂枝湯以后變成少陽狀態(tài)啦，得之便厥，咽中干，馬上要進入少陽狀態(tài)了。是不是少陽不能發(fā)汗?。繉Π?，少陽不能用桂枝湯也不能用麻黃湯。少陽不可汗，不可下，為什么？津液少嘛，什么叫少陽，就是津液少。如果沒有咽干，只是腳攣急，可能差一步到少陽啊，在少陽邊緣，再發(fā)一點汗，就變成少陽，所以也不能發(fā)汗。
下面一句，吐逆者做甘草干姜湯與之，什么叫吐逆??？我估計有些人會覺得是嘔吐，或者覺得是四肢厥冷，因為下面有厥愈足溫者嘛。我偶然感覺吐逆是吐痰，我也不知道為什么。因為五苓散里面有水入口吐，宋版是原文，康平板里是注，此為水逆，那什么叫水逆，就是水喝到嘴里吐出來叫水逆，那就是吐水逆了，水入口吐水逆對不對？那這里吐逆吐的不是水逆什么是呢？那肯定是某個東西吧，所以我覺得這里指吐痰。
這個人一喝桂枝湯，發(fā)現(xiàn)喉嚨干，有痰了，用什么解？甘草干姜湯。所以我覺得有痰的人，也是少陽，腳攣急的人，也是少陽，咽中干的人是嚴(yán)重一點的少陽，要么都是屬于少陽的邊緣，要是少陽就不能直接用桂枝湯啊，必須用甘草干姜湯或者帶甘草干姜的去補津液。不對不對，不是少陽的邊緣，其實也是少陽啊，雖然說少陽之為病，口苦咽干目眩，但不代表有腳攣急不是少陽，它們是比較輕的少陽。少陽用了桂枝湯以后，強發(fā)汗變成比較重的少陽，咽中干。
根據(jù)這條看，甘草干姜湯能治什么呢？能治腳攣急。當(dāng)然有人說芍藥甘草湯也能治的，我本來傾向于芍藥甘草湯的，現(xiàn)在傾向于甘草干姜湯，就是優(yōu)先用甘草干姜，用完以后還抽筋再用芍藥甘草湯。然后有痰也是甘草干姜治，至少要用帶甘草干姜的先補一下，可能用了以后痰還有，那可能是其他原因產(chǎn)生的痰，痰就不一定非是少陽產(chǎn)生痰。咽干肯定要用甘草干姜，輕一點的話，還是可以用帶甘草干姜的方子。
有的人出汗特別多，也用甘草干姜，有的人尿頻、遺尿，用甘草干姜的也有，其實炙甘草作用比較大，炙甘草有關(guān)門的作用?？赡苌眢w漏了，像篩子一樣漏了，甘草關(guān)掉，如果沒有特別的少陽狀態(tài)，只是漏的嚴(yán)重，可能芍藥甘草也行，兩個方炙甘草都用到60克。
為什么要用桂枝湯去解表呢，因為整個人的抗病趨勢是往上的，比如說頭痛出汗是不是往上的？然后有發(fā)燒，發(fā)燒一般是頭發(fā)燒，那也是往上的對吧，往上往表的。還有惡寒怕冷，怕風(fēng)，為什么，因為體表需要加強溫度嘛，這些都是表解的趨勢。身體想表解而不得，就做出一個想表解的架勢來。身體比較好的人或者抵抗力免疫力強的人沒到這個狀態(tài)已經(jīng)解掉了。身體稍微差一點的人，出現(xiàn)這種癥狀，說明是想表解。
經(jīng)方為什么有效呢？我們不是去針對病。在抗病過程中，身體比較好，人體就會通過汗解方法解掉，但是卡住了，這時候用經(jīng)方把卡住的東西去掉就可以了。所以經(jīng)方作用在它卡住的地方，輕輕一帶，把路打通，自然而然病就解了，所以治病的不是我們的藥啊，是人體自身。
我看最近上海中醫(yī)大學(xué)弄什么屠呦呦班，諾貝爾獎屠呦呦跟中醫(yī)沒關(guān)系啊，翻來翻去翻到一個青蒿，直接殺虐原蟲，跟中醫(yī)辨證論治半毛錢關(guān)系都沒有，她根本不懂中醫(yī)，或者說不懂傷寒論，只不過找到了一個草藥。
所以我們發(fā)現(xiàn)人體想表解，有東西卡住的時候，去幫助人體解表，桂枝湯也好，麻黃湯也好，根據(jù)不同癥狀來用。
第29條，這個人體有點過激反應(yīng)，在西醫(yī)名稱里可能叫炎癥風(fēng)暴。就是抗病了一段時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人體解不掉，免疫系統(tǒng)就怒啦非常激動啊，小便數(shù)，又自汗出，汗不斷的流，小便也不斷的流，津液不斷的往外泄。已經(jīng)到腳攣急的程度啦，有點抽筋了，結(jié)果還在往外流。這時候如果再用表解的藥物往外推，就是反與桂枝湯，造成津液更少了，就咽中干。這時候要收斂一點，把一些開的門關(guān)上，所以用甘草干姜湯啊。
有人說甘草干姜，是用了桂枝湯以后咽中干再用甘草，那如果咽中沒干的時候用什么呢？有腳攣急，津液已經(jīng)是少啦，用甘草干姜湯也可以，用芍藥甘草湯估計也可以。這個沒試驗過，反正關(guān)鍵是炙甘草，60克炙甘草下去，該關(guān)上的門先關(guān)上。
芍藥甘草湯，我覺得可能有腹痛，或者有點胃痛。肌肉攣急，以前用芍藥甘草，現(xiàn)在覺得用甘草干姜。芍藥嘛還有個吸（收斂）血的功能，便血或者大姨媽淋漓不盡，可以用芍藥甘草試試，可能也是甘草的作用，芍藥也有一定作用。然后上次治了一個手麻木的病人，用了14劑芍藥甘草湯也好了。
調(diào)胃承氣湯呢，我覺得芒硝是譫語吧，但是現(xiàn)在用的機會不多，芒硝咸的，可能以前鹽比較稀缺，容易譫語，現(xiàn)在用鹽量都比較大，所以出現(xiàn)腸胃中缺鹽的情況比較少。
調(diào)胃承氣湯這邊的胃中不和，包括后面的條文里的胃，是指腸，心下是指胃。你看胃字一個田一個月，月指器官對吧，田其實就是肚臍，肚臍周圍有四塊肌肉，所以胃中有燥屎，指的是腸。
最后若重發(fā)汗附加燒針，得之者，就是已經(jīng)少陽狀態(tài)啦，再去折騰一下，重發(fā)汗，又附加燒針，可能會變成四逆湯的條文了，吐逆、下利清谷都出來了，可能會出現(xiàn)吧，如果出現(xiàn)就是四逆湯，具體條文沒講，我們就想象一下吧。
