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七 要與臨床相結(jié)合
現(xiàn)代去閱讀鉆研千多年前的古醫(yī)書，這必然會遇到不少困難的。但是只要與臨床相結(jié)合，從實(shí)踐中找正確的答案，總是可能的。不然的話，撇開臨床，但從文字上摳字眼，斷章取義牽強(qiáng)附會，或畫蛇添足，強(qiáng)使古書符合自己的意見，就必然走入迷途。歷代《傷寒論》注家，有時(shí)爭論不休，分歧百出，往往就是這些原因造成的。現(xiàn)舉幾例條文如下
《少陰病309條》“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之，”
又296條“少陰病土利、躁煩、四逆者死”
兩條都有吐利，都有四逆，都有煩躁，卻一是可治的吳茱萸湯，一是嚴(yán)重的瀕死之征。為什么呢？周禹載認(rèn)為：關(guān)鍵在于“四逆”重于“厥冷”。吳茱萸湯是“厥冷”，厥冷只是手足發(fā)涼，涼不過肘膝。而296條是“四逆”是已涼過肘膝，所以前者可治，而后者則是死癥。程教清認(rèn)為：應(yīng)從躁、逆的先后上找問題。他認(rèn)為從文字上看，309條厥冷寫在煩躁之前，是由吐利、四逆轉(zhuǎn)為煩躁，這是由陰轉(zhuǎn)陽，所以可治，用吳茱萸湯。而296條的四逆，寫在吐利煩躁之后，是由躁煩轉(zhuǎn)入四逆，是脾陽已絕，所以是死癥。就連名家柯韻伯、張潞玉等也都未離開上述認(rèn)識。
以上這些解釋，就是撇開臨床，死摳字眼。這兩條如果結(jié)合臨床來看，病理不同，其臨床表現(xiàn)也并不相同。吳茱萸湯癥，是寒濁阻塞在胸膈，陰陽被阻，不能相交，所以煩躁難忍，呼叫欲死是主癥，用吳茱萸湯溫胃降濁，寒延一開，煩躁即解，陰陽相交，厥冷、吐利等癥都可好轉(zhuǎn)。而296條的是陽光欲熄，四肢逆冷是關(guān)鍵，并且重病面容，瀕死狀態(tài)。其煩躁也是陰陽離決，決不呼叫，與前之“欲死”者大不相同。這樣的可治與垂死的差別，，稍有臨床經(jīng)驗(yàn)的人，都可一見了然，又何必從煩躁的先后和厥冷的輕重來做這些似是而非的文章呢？
再舉一例，67條“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?br> 82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱、心下悸、頭眩、身膶動、振振欲辟地者，真武湯主之?！?br> 錢天來注后一條云“方氏（方中行）引《毛詩》注云，辟（左加提手旁），付（左加提手旁）心也，喻氏（喻嘉言）謂無可置身，欲辟地而避處其內(nèi)，并非也。愚謂振振欲辟地者，即所謂”發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖“之意。錢氏這段解釋駁斥了方、喻二家對于”振振欲辟地“的解釋，這是對的。但卻把前條的“身為振振搖”和下條的“振振欲辟地”等同起來，則是錯(cuò)誤的。論中明明說“發(fā)汗則動經(jīng)，”才導(dǎo)致了“身為振振搖”可知其所以身為振振搖，是由于本不應(yīng)發(fā)汗，卻強(qiáng)發(fā)其汗，耗傷了周身經(jīng)絡(luò)的氣血津液，使筋脈失去濡養(yǎng)，不能自主而造成的。而82條的振振欲辟地，則是由于頭眩，使身體失去平衡，欲找尋外物支持，所以才兩手伸出，形成振振欲辟地的樣子。二者在病理和外觀表現(xiàn)上都基本不同。傷動經(jīng)氣的“身為振振搖”并不關(guān)系頭暈，不管頭暈與否，靜養(yǎng)幾日，經(jīng)氣恢復(fù)，至少“振振搖”是會好的。而82條的“欲辟地”主要是頭眩所致，治不好頭眩，“欲辟地”就不會自愈。而頭眩是陽虛水泛所致，所以只有用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，一切癥狀才都會消失。像這樣的筋脈無主和平衡失調(diào)，也是稍有臨床經(jīng)驗(yàn)的人，就可以做出正確診斷和適當(dāng)治療的，而舊注卻偏偏離開臨床實(shí)踐，咬文嚼字，甚至搬出《毛詩》這是何等的荒唐啊
例三
318條“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a痢下重者，四逆散主之”
本條如果撇開臨床，只根據(jù)現(xiàn)代行文的常例來領(lǐng)會，就會認(rèn)為：“四逆”上無“或”字，是主癥。其余如咳、悸、小便不利、腹中滿、泄利下重等癥之上，都有“或”字，都是可有可無的或然癥。這樣的認(rèn)識就是錯(cuò)誤的，因?yàn)槿绻@些或然癥都是可有可無的，那么當(dāng)四逆出現(xiàn)在這幾個(gè)癥狀去全然不在的情況下，還根據(jù)什么來用四逆散呢？四逆散的作用，是疏肝導(dǎo)滯，發(fā)越郁陽，當(dāng)肝氣不舒，木郁乘土，陽郁氣滯時(shí)，時(shí)會會出現(xiàn)腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重雖然必見，但不一定全見，有時(shí)只出現(xiàn)其中之一，所以這兩個(gè)主癥上也都加有或字，至于小便不利，是陽不宣而水不化，雖然不一定必見，但卻是常見，只有咳、悸、四逆，才是真正的或然癥。因?yàn)榭群图率撬幌轮笊狭栊姆尾懦霈F(xiàn)的，不上臨心肺就不出現(xiàn)咳和悸。四逆也只有在陽郁太重時(shí)才出現(xiàn)，一般情況下并不出現(xiàn)四逆。那么為什么“四逆”之上不加“或”字呢？這是因?yàn)楸酒v的是少陰病，少陰病常見的癥狀就是四逆，本條既然要編入少陰偏和少陰病相對照，當(dāng)然就要突出四逆了。
柯韻伯認(rèn)為“泄利下重”四字應(yīng)該列在“四逆”句之后，不應(yīng)當(dāng)列入或然癥中，這對于四逆散的作用，確有臨床體會，四逆也不是必然之癥，只有把腹中綿綿墜痛和泄利下重，并列為主癥，才更合邏輯。
例四
38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”
39條”傷寒脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無少陰癥者，大青龍湯發(fā)之“
以上兩條，都是用大青龍湯主治，因?yàn)?8條有”不汗出而煩躁“一癥，所以大多數(shù)注家認(rèn)為第39條也應(yīng)當(dāng)有”煩躁“一癥，這就是畫蛇添足。大青龍湯是辛涼重劑，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，卻不一定都兼有煩躁?！督鹳F要略-痰飲咳嗽偏》云”病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。“證之臨床，溢飲不出現(xiàn)煩躁的。再看大青龍湯的藥物組成，接近于越婢湯，而越婢湯就不是為煩躁而設(shè)。尤在經(jīng)注下一條是這樣說的”傷寒脈浮緩者，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之癥，經(jīng)曰：脈緩者多熱是也。傷寒邪在表則身痛，邪在里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不痛而但重，而其脈猶浮，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之侯也“這一解釋除了身重是”邪入里“脈緩是”寒已變熱“還不夠理想，（可能是辭不達(dá)意）之外，其可取之點(diǎn)是排出了煩躁這一癥狀，并且指出了緩脈是從緊脈變來，身重是從身痛變來。這些都和別的注家不同，而且也是很有道理的?，F(xiàn)將身重、脈緩的解釋，稍作更正，并把這段文字庚通俗、更詳細(xì)地語譯
如下
太陽傷寒，一般是脈浮緊、身疼痛。但如果不及時(shí)治療，曠持多日，表邪不退，就可能脈由浮緊逐漸變?yōu)楦【?，身痛也逐漸變?yōu)樯碇?。其所以緊去變緩，是榮衛(wèi)更加滯澀所致，所以是迂緩有力，和太陽表虛癥的浮緩不同。脈不緊了，身也就不痛而變成身重了。但是榮衛(wèi)滯澀的身重，和陽明病熱在肌肉的身體沉重不同，也和少陰病陽虛倦懶的身重不同，它是不輕矯、不靈活，周身有拘束感。這種表征表脈的變化，顯然也給診斷上帶來困難，但是這一身重的特點(diǎn)是“乍有輕時(shí)”根據(jù)這一特點(diǎn)，同時(shí)其脈猶浮，仍能說明是屬于太陽表征，為什么能乍有輕時(shí)呢？因?yàn)槿松淼年枤?，一日二十四小時(shí)之內(nèi)，是隨著太陽的強(qiáng)弱而變化的?！叭罩卸枤饴 比梭w得天陽之助，外抗力強(qiáng)。正勝邪衰，就能乍有輕時(shí)，其余時(shí)間，正氣處于守勢，就身重如鐵，這和論中所說的“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”是一個(gè)道理。這也就是尤氏所說“邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)”的實(shí)際意義。
從尤在經(jīng)這一解釋來看，不但沒有把煩躁這一癥強(qiáng)加在本條之上，而且從他所說的“脈緊去便緩”身痛變重“可以體會出榮衛(wèi)已極滯澀，表邪已有頑固難拔之勢，這就不是麻黃湯所能解決的問題，因此必須改用大青龍湯。論中說“大青龍湯發(fā)之”“發(fā)之”一詞，不用在上條，而用在本條，就是表示表邪已很頑固的意思。
再從方藥上加以說明，38條的特點(diǎn)是煩躁、要清熱除煩，必須加入石膏。為了防止發(fā)熱不透，恐石膏有寒中致瀉之弊，所以又倍加麻黃，而39條的特點(diǎn)是身重，必須大力發(fā)泄，所以倍用麻黃，又嫌麻黃過于辛熱，也必須加入石膏。這樣就可以把大青龍湯從“不汗出而煩躁”里解放出來，在臨床上用到更活。
前已說過，張仲景劃分傷寒與中風(fēng)這兩個(gè)名詞的依據(jù)，大都是對比之下以陰邪和陽邪來劃分的同是無汗的太陽證，38條有煩躁，為陽邪，叫太陽中風(fēng)，39條無煩躁對比之下為陰邪，叫傷寒，這和其它各經(jīng)的中風(fēng)、傷寒，也包括《金匱要略五臟風(fēng)寒積聚篇》的風(fēng)、寒在內(nèi)，其涵義是明顯一致的。如果把39條也硬加上煩躁一癥，就不但在臨床上把大青龍湯塞進(jìn)狹小的圈子，而且在術(shù)語上也攪亂了風(fēng)和寒的涵義。有的注家，指這兩條一是風(fēng)中兼寒，一是寒中兼風(fēng)，就是由于弄不清風(fēng)和寒的涵義而做出的牽強(qiáng)解釋。
例五
16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，（桂枝）不可與之也。常須識此，勿令誤也”
“脈浮緊，發(fā)熱、汗不出”明明是麻黃湯證，如果誤用了桂枝湯，由于桂枝湯開毛竅的力量太弱，對于脈浮緊的表實(shí)重癥，往往發(fā)不出汗來，卻鼓舞血行，容易導(dǎo)致班黃吐（血丑）等變癥，所以諄諄告誡“不可與之也”。但是本條的‘脈浮緊”、“發(fā)熱”、和“汗不出”，是緊密相連的，不能斷章取義割裂開來。后世注家，往往摘取“汗不出”這一癥狀來作為論中一切用桂枝湯的禁忌癥，甚至連“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”一癥，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是“汗自出”這是非常錯(cuò)誤的。
論中42條云“太陽病外癥未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”這條對于用桂枝湯的標(biāo)準(zhǔn)，只提出“脈浮弱”，而沒有提出必須“汗自出”，這就證明，汗不出而禁用桂枝湯，是在脈浮緊的情況下才適用，是有條件的。
臨床證明：表征未解而脈浮弱者，不一定都汗自出。例如年老體弱、榮衛(wèi)不足的外感患者；太陽表實(shí)癥，過經(jīng)未解，表邪漸衰者；已經(jīng)汗、下，但表邪仍未盡者，都能脈轉(zhuǎn)浮弱。但除非過汗過下促成亡陽者外，很少有自汗的。在這種情況下，如果不用桂枝湯，難道還能用麻黃湯嗎？
在脈不浮緊的情況下，不但“無汗”不是禁用桂枝湯的條件，就連“脈浮”、“發(fā)熱”也不是必要的癥狀。如第91條云“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，青谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！庇郑痘魜y篇》云“吐利止而身痛不休者.......宜桂枝湯小和之”大下之后清谷不止和霍亂劇吐劇利之后，不但自汗一癥不可能有，就連脈浮也沒有了。只剩下說明是表不和的“身疼痛”一癥，就仍用桂枝湯。讀《傷寒論》就應(yīng)當(dāng)這樣來認(rèn)識：原則不是教條。如果把構(gòu)成原則的前提，斷章取義的割裂開來，就無異畫地為牢、作繭自縛了。
例六
141條“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水xun之若灌之，其熱被劫而不得去，彌更益煩。肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文（蟲合）散，若不瘥者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！?br> 柯韻伯云“本論以文合一味為散，以沸湯和方寸匕，服滿五合，此等輕劑，恐難散濕熱之重邪?！督饏T要略》云渴欲飲水不止者，文袷散主之。審癥用方，則此湯而彼散.......” 柯氏這段話的意思是：本條病重方輕，一味文袷不能治“益煩”不能解“皮粟”，因此主張把《金匱要略》中有麻黃、石膏的文袷湯與本文互相對調(diào)。
按;"渴欲飲水不止者“一條，見于《金匱要略.消渴篇》，下文是“文袷散主之”不是“文袷湯主之”文袷湯一條見于《金匱要略.嘔吐噦下利篇》原文是“吐后渴欲得水而貪飲者，文袷湯主之。”柯氏所引，誤散為湯，顯系粗疏。我們且撇開柯氏文字上的錯(cuò)誤不談，僅就《金匱要略》中湯、散兩條原文作對比，看看文袷散和文袷湯二方主治的主要不同點(diǎn)究竟在哪里，然后才能確定《金匱要略》中的文袷湯是否與本條的文袷散對調(diào)。
在《金匱要略》中文袷散、湯二方，雖然都主治渴欲飲水，但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲飲水不止者”，而文袷湯是主治‘渴欲得水而貪飲者”“不止”和“貪飲”不同。不止是無時(shí)或止，是時(shí)間上的持續(xù)，并不表示渴的程度嚴(yán)重。而貪飲才是渴飲無度，飲不解渴。為什么這樣說呢？這可以從藥物中推斷出來。文袷散僅文袷一味，主要作用是化痰濕，其清熱的作用是極其有限的。因此其所治的“飲水不止”，主要是痰濕留滯阻礙津液的輸布致成的。不是熱盛，就不用麻黃、石膏。一味文袷少與頻服，是治上以緩，以漸達(dá)到濕化津生的目的。而文袷湯癥的貪飲，是已經(jīng)化熱，其熱遠(yuǎn)較文袷散癥為重，所以其方也是越婢湯加文袷而成，是取麻黃攜石膏以清透里熱。
明白了湯、散二方的作用不同，主治各異，再看看141條究竟是濕重?zé)彷p呢，還是濕熱并重？那么宜湯宜散，就不辯自明了。原文提到病因是“熱被劫不得去”，主癥是“彌更益煩”。但這個(gè)煩的特點(diǎn)卻是“意欲飲水，反不渴。'這就說明不是熱重，而是濕重。濕邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲飲水”，還能使胸陽不宣而“彌更益煩”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起，三焦氣化不能外通肌腠之后，煩就更會加重。因此又能夠文袷散化濕為主，希望濕去陽通，就可煩解渴止，皮粟亦解。但也考慮到“此等輕劑，恐難散濕熱之重邪”所以又預(yù)先提出一個(gè)補(bǔ)救辦法，“若不瘥者，與五苓散。”為什么用五苓散呢？因?yàn)槲遘呱?nèi)通三焦，外達(dá)皮腠，通陽化氣，行水散濕。所以服文袷散之后，濕不化而煩不瘥者，或濕去煩解而皮粟不消者，都可用之。
解皮粟用五苓散的溫化，而不是用文袷湯的清透，這又一次說明本證是濕重?zé)彷p。也正因?yàn)槭菨裰責(zé)彷p，所以巽灌之后，還作了另一種設(shè)想：就是在濕更重、熱更輕，或者有濕無熱的情況下，那么濕結(jié)之后，不但不是'“益煩”，就連飲水也不“意欲”的時(shí)候，就成了無熱癥的寒實(shí)結(jié)胸，那時(shí)不但不能用石膏，就連文袷也不用，而是改用辛熱逐水的巴豆霜了。
總而言之，從“意欲飲水反不渴”到“若不瘥者與五苓散'再到“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證”全文的來龍去脈，都說明是濕重?zé)彷p，決不宜用文袷湯那樣的辛寒重劑?？率嫌惨盐鸟蕼醽恚瑢?shí)屬牽強(qiáng)附會。
例七
279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！弊⒓覍τ诒緱l的解釋，雖然在某些提法上也有不同之處，但總的來說，大都認(rèn)為“腹?jié)M時(shí)痛”是邪陷太陰；“大實(shí)痛”是胃腸中有腐穢、宿食，或稱“結(jié)滯”，二方中的桂枝湯是解表，或者說是“升下陷之陽”，加芍藥是和太陰；加大黃是下腐穢和宿食?？傊蕉际潜砝飪山猓挥袕堧[庵提出桂枝加芍藥湯是取建中之義，未提表里兩解；徐宏認(rèn)為大實(shí)痛是脾實(shí)，未言胃實(shí)，但仍未說明脾實(shí)和胃實(shí)有何不同。
這里需要討論的是：一大實(shí)痛究竟是脾實(shí)，還是胃實(shí)？脾實(shí)和胃實(shí)有什么不同？二桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯二方是否表里雙解？
第一個(gè)問題：胃為陽明之腑，脾為太陰之腑。胃，如前所說是指整個(gè)消化管道而言。脾，如
《素問。太陰陽明論》所說“脾與胃以膜相連而”系指連于胃腸而能“為之行其津液”的膜。因此胃家實(shí)是胃腸中有宿食、糞便留滯，脾家實(shí)是胃腸外之膜的脈絡(luò)氣血壅滯，二者顯然有別。本條的腹?jié)M、腹痛，究竟是腸內(nèi)的事，還是腸外的事？要解決這個(gè)問題，首先要看腹?jié)M腹痛是在什么情況下促成的。論中明明說，“本太陽病醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛”‘因而”是什么意思呢？是因“醫(yī)反下之”?？芍聪轮?，并沒有腹?jié)M腹痛，那么之所以腹?jié)M腹痛，顯然是由于下后外邪內(nèi)陷促成的。
外邪內(nèi)陷，只能使氣血壅滯，絕不會陷入腸胃而變成腐穢和硬便。所以本條的腹?jié)M腹痛，病灶在腸胃之外，不在腸胃之內(nèi)，是脾實(shí)而不是胃實(shí)，是毫無疑問的。正如原文指出的那樣“屬太陰也”。
邪陷胃腸之外的脈絡(luò)之間，使氣血壅滯所致成的腹?jié)M腹痛，也有輕重之分。輕的“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛。按之則血?dú)馍ⅲ拾粗粗??！敝氐摹昂畾饪陀诮?jīng)脈（不是小絡(luò)）之中，與（上日下火）氣相博則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，（日火）氣從上，則脈充大而氣血亂（即充血腫脹），故痛甚不可按也?！保ㄒ?lt;素問。舉痛論>）痛不可按，就是大實(shí)痛。可見大實(shí)痛不一定是腸胃中有腐穢宿食，邪氣客于腸外的經(jīng)脈，與（日火）氣相薄，同樣可以出現(xiàn)。
太陰大實(shí)痛，是脾實(shí)，不是胃實(shí)，是氣血壅滯，不是腐穢、糞便，已經(jīng)很清楚了。但是還有人引用278條“至七八日，雖暴煩下利日十余行必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”來辯駁說：以腸中的腐穢去，稱為脾家實(shí)，那么本條的太陰大實(shí)痛，當(dāng)然也是指腸中的腐穢了。這一提法，確實(shí)迷惑了許多讀者，因此必須指出其錯(cuò)誤的所在。
首先，278條的脾家實(shí)，其表現(xiàn)為暴煩下利，而本條的大實(shí)痛，卻表現(xiàn)為痛不可按。其次278條是腐穢去必自愈，而本條卻沒有腐穢可去，也不會自愈。因此可知，278條的脾家實(shí)，是正氣實(shí)，指的是腸胃道陽氣恢復(fù)后驅(qū)濕下出的功能。而本條的大實(shí)痛，是邪氣實(shí)，指的是氣血凝滯，脾絡(luò)不通。而“實(shí)”字的含義不同，因此把278條的脾家實(shí)等同于本條的大實(shí)痛，就導(dǎo)致了上述的錯(cuò)誤。
另一個(gè)問題是：桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯是否表里兩解？這首先要分析邪陷太陰出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛之后，是否一定有表癥存在？還能有什么樣的表癥存在？
按：太陽病下之后，能有以下幾種情況：一是邪尚未陷，表癥仍在，這時(shí)仍應(yīng)解表、例如“外癥未解，醫(yī)反下之，脈浮者不愈。......須當(dāng)解外則愈，宜桂枝湯”就是。又如“太陽病下之后，其氣上沖者，與桂枝湯方用前法”“太陽病下之，微喘者表未解也，桂枝加厚樸杏子湯主之”“太陽病下之，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！边@些都是邪氣未陷，表癥仍在，所以仍用桂枝湯解表。雖然根據(jù)情況，有時(shí)也將桂枝湯略為加減，但其所加減的藥物，也總以無礙于解表為原則。二是外邪已陷，但表癥未消。這時(shí)表兼里實(shí)的，應(yīng)當(dāng)先汗后下，表兼里虛的，應(yīng)當(dāng)先溫后汗，一般是分兩步走。如下后“心下痞，惡寒者，表未解也，”先與桂枝湯解表，后與大黃黃連瀉心湯治痞。下后“下利清谷，身體疼痛者”先與四逆湯溫里，再與桂枝湯解表，都是這樣。問什么要分兩步走呢？因?yàn)槿绻锖幌葴乩?，里?shí)又將桂枝湯與瀉下藥合用，便減弱了桂枝湯通陽的作用，達(dá)不到解表的目的。只有在表邪極輕，僅僅身熱未去，或者脈象未靜(如脈促），連身痛、惡寒也沒有了的情況下，才一方兩解，不分兩步，如桂枝人參湯中用桂枝。葛根芩連湯中葛根就是這樣。三是已算不上是表癥，只能叫做表未和的，就專于治里。如“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。。。。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”就是。身只是重，而不是痛，這是下后榮陰不足，陽尚未通，已不算表癥了，所以不必發(fā)汗，可以等待其津液自和。也可以補(bǔ)養(yǎng)榮陰，佐以通陽（如小建中湯）促其津液早日自和，以達(dá)到自汗出而愈。四是連表未和有人沒有了，外邪全陷于里，這已成壞病，"桂枝不中與之也，知犯何逆，隨癥治之?！?br> 本條下后，應(yīng)該是上面所說的哪一種情況呢？外邪已陷入太陰，不可能表癥表脈俱在。桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯又不是分兩步走。其所加的藥物，芍藥酸斂，大黃苦寒，又不利于桂枝湯解表，所以也不是表邪未清。因此據(jù)方測癥，應(yīng)當(dāng)是已無表征。但桂枝湯還有一點(diǎn)通陽的作用，所以充其量也只不過是表未和罷了。
為了進(jìn)一步說明本癥不是表未解，而是表邪已解，或者充其量也只是表未和，下面再從桂枝湯談起。
在習(xí)慣上人們一提到桂枝湯，往往會想到解表，其實(shí)桂枝湯的基本作用是調(diào)和榮衛(wèi)，臨床可以利用它調(diào)和榮衛(wèi)這一功能來解表，但不是凡用桂枝湯都是為了解表。例如《金匱要略.婦人妊娠篇》云“婦人得平脈，飲脈小弱，其人渴，不能食。無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！奔仁瞧矫}，又無寒熱，卻用桂枝湯，這足以說明桂枝湯不是專用于發(fā)汗解表的方劑。桂枝湯本身都不應(yīng)看作是解表的專用方劑，那么從桂枝湯衍化而來的方劑，就更不應(yīng)看作是解表的方劑了。譬如桂枝新加湯、小建中湯，人們都已承認(rèn)不是解表劑，而從桂枝湯衍化出來的桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯，更接近于新加湯和小建中湯，卻硬要說是具有解表的作用，豈不是憑空臆想，脫離臨床嗎？
再從加芍藥談起。用桂枝湯解表，是可以靈活加減的。但是加減有一條重要原則，就是必須有利于解表。試看加芍藥是否有利于解表吧！21條云“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！毕潞竺}促胸滿，是邪將陷而暫尚未陷。此時(shí)要解表，就連原方中的芍藥也不用了。因?yàn)橹挥腥チ松炙幹釘?，才能有利于桂枝之溫通，才能達(dá)到驅(qū)邪的目的。而本條不是邪將陷，而是邪已陷，不但不去芍藥，而且倍用芍藥，這還能說本方中的桂枝湯是為了解表嗎？
張隱庵認(rèn)為，桂枝加芍藥湯即建中之意?！敖ㄖ兄狻笔鞘裁匆馑寄?？就是說，二方的作用雖有建中、和中的不同，但治療的重點(diǎn)都是中焦之太陰，而不是膚表之太陽。這一提法，排除了桂枝加芍藥湯是表里兩解的說法，倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因?yàn)樾〗ㄖ袦闹魉幨秋嵦?，是以建補(bǔ)中焦取汁化榮為目的，在里虛不宜發(fā)汗而又有極輕極微的表不和時(shí)，服小建中湯榮衛(wèi)充足之后，能促進(jìn)人體的自然療能，有時(shí)可能促使自汗而解，這在醫(yī)學(xué)術(shù)語上叫做寓汗于補(bǔ)。而桂枝加芍藥湯的主藥是芍藥，使以破陰結(jié)、通脾絡(luò)、止痛為目的，連飴糖也沒有，就只能和中，不能建中，連自汗的希望也沒有了。
最后從加大黃談起。 桂枝加芍藥湯已經(jīng)不能解表，那么桂枝加大黃湯就更不能解表，這已不辨自明了。但是就愛大黃是否為了滌蕩腸胃中的腐穢呢？誠如一見用桂枝湯就想到是解表一樣，人們在習(xí)慣上，也往往一見加大黃，就想到是下大便。其實(shí)舊愛大黃固然能下大便，但是用大黃并不都是為了下大便?！侗静萁?jīng)》稱大黃的作用是“下淤血、血閉寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食、蕩滌腸胃、推陳致新、通利水谷、調(diào)中化食、安和五臟”可見大黃是血分藥，善破血滯，兼走腸胃。試看張仲景是怎樣用大黃的吧？治水與血俱結(jié)在血室的大黃甘遂湯用之；治熱結(jié)膀胱的桃核承氣湯用之；治熱在下焦少腹硬滿的抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸用之；治吐血、忸血的瀉心湯用之；治腸癰的大黃牡丹湯用之。以上種種，都是為了祛淤血、通脈絡(luò)，而不是為了通大便。又如我們臨床，治兩眥赤脈及血貫瞳仁用之，治丹毒赤腫、水火燙傷亦常用之，都是為了祛瘀通絡(luò)，也不是為了瀉大便。為什么在氣血凝滯，出現(xiàn)大實(shí)痛的情況下用一點(diǎn)大黃，卻硬要指為通大便呢？
滌蕩腸胃中的留飲宿食，的確也是大黃的專長。但是如果留飲宿食在腸胃，并出現(xiàn)了腹?jié)M腹痛的話，用大黃就得兼用氣分藥，如枳實(shí)、厚樸、木香、檳榔等。如果不用氣分藥僅靠大黃，那么氣分不開，結(jié)滯不去，就會腹?jié)M不除，腹痛不止，而桂枝加大黃湯，不但沒有氣分藥，而且大黃與辛甘、酸甘合用，大黃又只用二兩，溫分三服，每服合現(xiàn)代二錢，這樣的劑量，能是為了通大便嗎？
其實(shí)用大黃不是為了通大便，本來用不著我們?nèi)庌q，《傷寒論》原文就已經(jīng)提到了。試看本條之下接著就說“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！薄捌淙死m(xù)自便利”就是說，在“醫(yī)反下之”之后，其人不是腹瀉了一兩次即止，而是大便繼續(xù)溏薄快利，這時(shí)如果腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛而要用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯的話，就要把芍藥和大黃的用量，再次予以減少。這是因?yàn)椤捌淙宋笟馊跻讋印迸乱虼硕鸶篂a，加大黃竟怕出現(xiàn)腹瀉，這能是為了瀉腸中的腐穢宿食嗎？
那么加大黃究竟是為什么呢？很清楚加芍藥是為了破陰結(jié)、通脾絡(luò)。破陰結(jié)就是破太陰之結(jié)滯；通脾絡(luò)就是通“小絡(luò)引急”大黃是在加芍藥的基礎(chǔ)上又加的，所以除了破陰結(jié)、通脾絡(luò)之外，還要瀉經(jīng)脈炅氣”
本條在理論上，在臨床上，在條文的文字上，是如此清楚，而注家們卻竟然解釋錯(cuò)誤，就是因?yàn)?，把桂枝湯的作用和大黃的作用，撇開臨床而做了硬性教條規(guī)定的緣故。 八、對傳統(tǒng)的錯(cuò)誤看法要敢破敢立
在封建社會里的知識分子，很多人對于祖國的文化遺產(chǎn)，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)，不是以進(jìn)步的科學(xué)真理為依據(jù)，而是保持著“注不破經(jīng)，疏不破注”這樣的守舊思想，他們不但對于所謂“經(jīng)文”不敢持否定態(tài)度，甚至連注經(jīng)的所謂“名家”也只能服從，不可對抗。譬如有人對某些問題提出新的見解時(shí)，就有人會問“你見過有哪一注家是這樣說的？”他們不是從道理上來說服，而是以權(quán)威的言論來壓服。
我們承認(rèn)，歷代注家們對于《傷寒論》的注解，或從理論上予以發(fā)揮，或從臨床實(shí)踐中予以論證，貢獻(xiàn)是不少的。然而也要看到，注家們的解釋，也并不都是盡善盡美的。精辟獨(dú)到之處是有的；牽強(qiáng)附會，閉門造車的，也不算少。我們?nèi)绻患臃治?，跟著他們的某些錯(cuò)誤論點(diǎn)鉆進(jìn)去；或者明知不對，但懾于“名家”的權(quán)威，不敢提出異議；或者因?yàn)檫@已經(jīng)是多數(shù)人的看法，不易扭轉(zhuǎn)，便隨波逐流，人云亦云，這種對學(xué)術(shù)不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，是要不得的。我們的要求是：除了分析舊注要有科學(xué)的態(tài)度以外，批判舊注還要有反潮流的精神。有分析才會有批判，敢破才能敢立。
怎樣分析舊注是否正確，從而提出新的見解呢？我認(rèn)為：凡是越解釋就越神秘、越難懂，這樣的注解就必有問題，就應(yīng)當(dāng)撇開舊注，改弦易轍，另找新的論據(jù)。譬如前面所說的“傳經(jīng)”，就是這樣。除此以外，《傷寒論》的舊注中還有一些問題，雖然已為大多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)，但又確實(shí)令人難解，現(xiàn)在提出來重新探討一下。
（一）風(fēng)傷衛(wèi)寒傷榮的問題
太陽中風(fēng)是風(fēng)傷衛(wèi)，太陽傷寒是寒傷榮，這是從成無己以來，大多數(shù)傷寒論注家的共同認(rèn)識，幾乎沒有人反對了。風(fēng)為什么傷衛(wèi)？寒為什么傷榮？又解釋說：風(fēng)屬陽，衛(wèi)亦屬陽，寒屬陰，榮亦屬陰，陽邪傷衛(wèi)，陰邪傷榮，這是以類相從。這是多麼形而上學(xué)的解釋?。∵@樣的解釋，且不說學(xué)者聽不懂，就是做這樣解釋的本人，也不會懂，不過是在自欺欺人罷了。正因?yàn)槁牪欢?，所以到了清末唐容川就起來辯駁說》錯(cuò)了！應(yīng)當(dāng)是寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷榮。然而寒傷衛(wèi)、風(fēng)傷榮，聽著又何嘗能懂？還不是和風(fēng)傷衛(wèi)寒傷榮一樣，在自欺欺人嗎？
凡是越解釋越難懂的就必然有問題，就應(yīng)當(dāng)另找答案。那么風(fēng)、寒、榮、衛(wèi)是怎樣一種關(guān)系呢？《素問.皮部論》云“是故百病之始生也，必先中于皮毛?！睒s是行在脈中，衛(wèi)是行在脈外的，因此無論是風(fēng)是寒，既然必先中于皮毛，那就必然先傷衛(wèi)。衛(wèi)氣傷了便怎樣呢？《靈樞.本臟篇》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、肥腠理、充皮膚、司開合者也”尤其是“司開合”這一功能，對于體溫的放散和汗液的排泄，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。如果衛(wèi)氣傷了，調(diào)節(jié)的作用失靈，不是開而不合，就是合而不開。開而不合就是自汗脈浮緩，就衛(wèi)強(qiáng)而榮弱；合而不開就無汗脈浮緊，就衛(wèi)強(qiáng)而榮不弱。自汗為風(fēng)性疏泄，無汗為寒性凝斂。這就是中風(fēng)、傷寒命名的由來。舊注不去分析風(fēng)寒對于衛(wèi)氣的不同影響，也不分析榮和衛(wèi)的相互關(guān)系，卻強(qiáng)把風(fēng)、寒、榮、衛(wèi)分了家，就造成了上述錯(cuò)誤。
有人會反對說“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”是《傷寒論》的原文，不能隨便篡改。豈知《傷寒論》的原文，并不都是張仲景的原文。因?yàn)椤秱摗罚菏墙?jīng)過王叔和的重新加工整理而成的，他為了給學(xué)者打基礎(chǔ)，編前增入《辨脈法》、《平脈法》《傷寒例》《痙濕篇》等篇?！帮L(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”，就在辨脈法中。他又為了學(xué)者便于檢尋，編后又增入“可”與“不可”等八篇。尤其是“可”與“不可”諸篇之首，有“夫以疾病至急，倉卒尋按，要著難得，故重集“可”與“不可”方治，比之三陰三陽篇中，此易見也”的說明。明明指出是“重集”，不是仲景原編，王叔和整理《傷寒論》其貢獻(xiàn)是不可埋沒的，但又輯入其它雜說，有時(shí)使《傷寒論》的本旨，欲明反晦，這一點(diǎn)早已有人批評過。更重要的是，學(xué)術(shù)研究必須以真理為標(biāo)準(zhǔn)，只要有道理，任何人的意見，都應(yīng)當(dāng)采取。如果沒有道理，不但是王叔和，即使是張仲景，同樣也應(yīng)當(dāng)提出批評，決不應(yīng)人云亦云，盲目服從。
（二）三陰三陽開闔樞的問題
讀《傷寒論》的注解，往往會遇到“開”、“闔”、“樞”這樣一些名詞，它是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”而采入《傷寒論》的注解中的?！秲?nèi)經(jīng)》中的三陰三陽，本來是代表人體的正常生理現(xiàn)象，它和《傷寒論》中用以代表疾病類型的三陰三陽，并不完全相同。因此，如果說開闔樞在《內(nèi)經(jīng)》中還能起到一點(diǎn)幫助理解的作用的話，那么搬到《傷寒論》中來，就可能連這一點(diǎn)作用也不一定有了，我們試舉張隱庵對于《傷寒論》中的三陰三陽開闔樞的一段說明為例，看看開闔樞對于《傷寒論》的讀者，究竟起到了什么樣的作用？他說“夫三陽在外，太陽主天氣而常行于地中，陽明主闔而居中土，少陽主樞而內(nèi)行于三焦，此三陽在內(nèi)，而內(nèi)有陰陽也。二陰在內(nèi)，太陰為開而主皮膚之肉理，少陰主樞而外稃于肌表，厥陰為陰中之少陽而會通于肌腠，此三陰在外，而外有陰陽也”
象這樣的解釋對于臨床毫無價(jià)值且不說，就是為理論而理論，也不容易講通，譬如厥陰是怎樣為闔的，就不好講了，籠統(tǒng)地稱為“陰中之少陽”，這對于讀者能起到多大的幫助作用，是值得懷疑的。
凡無助于臨床實(shí)踐，而又越解越難懂，越學(xué)越糊涂，這樣的注解必有問題。
開闔樞究竟是怎么一回事呢？要弄清這一問題，應(yīng)當(dāng)先從開闔樞這三個(gè)詞的產(chǎn)生和演變說起。
原來三陰三陽的開、闔、樞，《太素--陰陽合篇》和《經(jīng)脈根結(jié)篇》都作“太陽為關(guān)，……”“太陰為關(guān)，……”肖延平的按語說，這兩個(gè)“關(guān)”字，日本抄本都寫作“閤”這是關(guān)的繁體字“關(guān)”的古代簡化字。那么太陽和太陰，究竟是應(yīng)當(dāng)“為開”呢，還是“為關(guān)”呢？據(jù)楊上善《太素》注的意思，門是門關(guān)、門闔、門樞三部分組成的。門關(guān)的作用，是“主禁者也”。既然是“主禁”之意，自然當(dāng)作“關(guān)”字為是，若作“開”就說不過去了。而且無論《靈樞》、《甲乙》、《太素》，在這幾句之前，均有“不知根結(jié)，五臟六腑，折關(guān)、敗樞、開闔而走”這樣一段文字。既然前文是“折關(guān)、開闔、敗樞”下文就應(yīng)當(dāng)是“為關(guān)、為闔、為樞”了。
為了證實(shí)開闔樞確實(shí)是關(guān)、闔、樞的演變，茲再舉《素問--皮部論》以作證明?！端貑?-皮部論》里有“陽明之陽，名曰害蜚”，“少陽之陽，名曰樞持”，“太陽之陽，名曰關(guān)樞”，“少陰之陰，名曰樞儒”，“心主之陰，名曰害肩”，“太陰之陰，名曰關(guān)蟄”等語。據(jù)日本人丹波元間《素問識》的考證（文繁不錄），害蜚當(dāng)作門扉（即門扇、門板），樞持當(dāng)作樞杼（即門腳、門軸，門的開闔，全仗此軸），關(guān)樞是“持門戶”的橫木（即門栓），樞當(dāng)作樞檽（柱上承木之斗拱），害肩當(dāng)作闔肩（扉上容樞之枅），關(guān)蟄當(dāng)作關(guān)槷（即門撅，在門當(dāng)中兩扇門相合處，用以防止門過于合向里去）。由此可見：太陽、太陰為關(guān)，關(guān)指關(guān)樞、關(guān)槷，陽明、厥陰為闔，闔指闔扉、闔肩，少陽、少陰為樞，樞指樞杼、樞檽。這本來是古代建筑學(xué)上的一些名詞，古人用于三陰三陽，其目的是以比類、取象的方法，幫助學(xué)者領(lǐng)會其大體意義。誠如丹波氏所云“且害蜚、樞持、關(guān)樞之類，為三陰三陽之稱者，不過藉以見神機(jī)樞轉(zhuǎn)之義，亦無深意焉”。而有的注家，卻偏偏就此傳抄之誤，在開闔樞上大作其文章，注《傷寒論》者尤其如此，結(jié)果把《傷寒論》越講越玄，學(xué)者越聽越糊涂。這有什么用呢？不過是在故弄玄虛，嚇唬人罷了。
(三）蓄水癥是太陽之邪循經(jīng)入腑，熱與水結(jié)在膀胱的問題
太陽病蓄水癥，是指71條至74條的五苓散癥說的。對于這幾條的解釋，從前就有不少注家稱之為太陽腑癥，認(rèn)為是太陽之邪，循經(jīng)入腑，以致熱與水互結(jié)在膀胱所致。尤其是近幾年來，從各地出版的《傷寒論講義》之類來看，對上述意見，幾乎全部一致起來，未見有誰提出異議。
蓄水癥是太陽病中幾個(gè)重點(diǎn)病變之一，太陽之邪如何循經(jīng)入腑，又如何使熱與水互結(jié)在膀胱？我覺得很難理解，而且這對于理論和實(shí)踐，又都是很重要的問題，所以提出來讓大家討論一番，是值得的。
蓄水癥就是水的代謝異常，主要是水的排泄有問題。因此研究一下水在正常情況下是怎樣運(yùn)行的？在太陽病中又是什么原因影響水的正常運(yùn)用？對于解決上述問題，是會有幫助的。
《素問--經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”這就是正常人體內(nèi)水代謝過程的簡要敘述?！捌馍⒕?，上歸于肺”是代的過程；“通調(diào)水道，下輸膀胱”是謝的過程。這里討論的是蓄水，其主要矛盾在“謝”的方面，所以重點(diǎn)講講“水道”和膀胱的作用，以及二者的相互關(guān)系。
《素問--靈蘭秘典論》云“三焦者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@說明：三焦是行水之道，膀胱是貯水之器，水的排泄，是通過上中下三焦，最后進(jìn)入膀胱貯存起來，到一定程度再排出體外。這就可以推知：如果是三焦不利，水道不暢，水就不僅會郁在下焦，而且還會郁滯在人體上中下各部組織內(nèi)，使上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦也不能如瀆。如果不是三焦不利，而僅僅是膀胱不能排泄的話，那就會形成尿潴留，出現(xiàn)小便難、小腹?jié)M等癥狀。尤其是小腹?jié)M這一癥狀，膀胱蓄水時(shí)必然存在，而在三焦水道不暢的情況下，其水下輸膀胱的功能遲滯，是不能，或極少可能形成小腹?jié)M的。
明白了上述道理，我們再看看太陽病的蓄水證，是怎樣一些癥狀吧，71條是“脈浮、小便不利、微熱、消渴?！?4條是“渴欲飲水，水入則吐?！边@兩條都是典型的蓄水證，但這些癥狀中并沒有“小腹?jié)M”。而“消渴”這一癥狀，恰巧就是水飲停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如霧的表現(xiàn)。由此可見，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有說服力。
再看，蓄水證是怎么形成的吧。71條是“太陽病，發(fā)汗后，大汗出”，72條是“發(fā)汗已”，73條是“傷寒汗出而渴”74條是“中風(fēng)發(fā)熱六七日”。太陽中風(fēng)本來就“汗自出”，所以把這幾條合起來，可以看出，蓄水證是出現(xiàn)在太陽病發(fā)汗之后。為什么這樣呢？《靈樞--本臟篇》云“三焦，膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”。原來人體內(nèi)的水液，由三焦外出皮膚腠理就是汗，由三焦下輸膀胱就是尿。汗和尿雖然出路不同，名稱各異，但在體內(nèi)時(shí)不能分家，而且都與三焦膀胱有關(guān)，因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太陽病的發(fā)熱、脈浮，水液本來就有升向體表準(zhǔn)備作汗的趨勢，表虛自汗者自不必說，即使是無汗表實(shí)證，也可因發(fā)汗而使水液乘勢外泛，尤其是平素三焦氣化不足的患者，一經(jīng)大汗，或者中風(fēng)汗出延至六七日，水液由于外應(yīng)皮毛，其下輸膀胱的功能就會逐漸減弱，但其上行外泛之水，又不能盡出體外，就勢必留滯于三焦，這就形成了小便不利、消渴的蓄水癥。有的注家認(rèn)為蓄水癥是太陽之邪循經(jīng)入腑，豈有由于發(fā)汗竟把經(jīng)邪引入太陽之腑的道理？注家之所以把蓄水癥解釋為循經(jīng)入腑，是根據(jù)經(jīng)絡(luò)與臟腑的關(guān)系，撇開臨床，又加以想象而得出來的。經(jīng)絡(luò)和臟腑之間，肯定是有關(guān)系的，但經(jīng)絡(luò)不是水的通道，因此把蓄水癥說成是循經(jīng)入腑，是講不通的。
有人說，水雖然不能循經(jīng)入腑，但是太陽經(jīng)中之熱，是可以循經(jīng)入腑，與膀胱中之水相結(jié)的。這一說法，正好就是所謂“熱與水結(jié)”的理論根據(jù)，因此有必要分析一下，蓄水癥的病理是否水因熱結(jié)，這樣，就連是否循經(jīng)入腑，也可以不辨自明了。
治療太陽蓄水證的主方是五苓散，請看五苓散是否具有利水并兼清熱的作用吧！
五苓散中的利水藥是茯苓、豬苓、澤瀉。其中只有澤瀉味咸微寒，稍有清熱的作用，而茯苓、豬苓，都味甘性平，只能利水，不能除熱。尤其是方中的桂枝和白術(shù)，一屬辛溫，一屬甘溫，一味微寒的澤瀉加入兩味溫性藥中，硬說本方能清熱利水，實(shí)在太勉強(qiáng)了。真正熱與水結(jié)致成小便不利是有的，譬如豬苓湯證就是這樣，但是豬苓湯證并不是熱邪循經(jīng)入腑，方中也不用桂枝和白術(shù)，而是除茯苓、豬苓、澤瀉之外，更為重要的是用阿膠養(yǎng)陰，用滑石甘寒利竅。
習(xí)慣勢力、傳統(tǒng)觀念總是不容易改變的。就以這幾條蓄水證而論，本來并不是難以分析的問題，只是由于從前有些注家是這樣說的，于是總有人為這些注解找論據(jù)、作辯護(hù)，他們除了引用經(jīng)絡(luò)和臟腑的關(guān)系以證明“循經(jīng)入腑”之外，還常引用《傷寒論》原文以證明蓄水證必小腹硬。如125條云“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，小腹?jié)M，小便不利者，為無血也”他們說：這就是太陽病蓄水證=和蓄血兩大腑證的鑒別。其所以需要鑒別，就是因?yàn)樾钏C也有小腹?jié)M。還有人由于臨床應(yīng)用五苓散治膀胱尿潴留，確實(shí)行之有效，因而也認(rèn)為這幾條蓄水證就是水蓄在膀胱。這些說法都是片面的看問題，我們當(dāng)然知道小便不利又加小腹?jié)M是蓄水證，但這并不是說所有的蓄水證都小腹?jié)M。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有針對性，而不是能治所有的尿潴留，更不是凡用五苓散都是為了治尿潴留。尤其是125條的“身黃，脈沉結(jié)，小腹硬、小便不利者”這雖然也算蓄水，但這是茵陳蒿湯證，予以茵陳蒿湯，就能“一宿腹減，黃從小便去也”。它和這幾條五苓散證，根本沒有對比的價(jià)值。
辯者會說，名家舊注就是這樣說的，。但是翻閱舊注，各家意見并不一致，譬如張令韶就說“小便不利者，乃脾不傳輸?！睆堧[庵說“大汗出而渴者，乃津液之不能上輸，用五苓散主之以助脾?！倍紱]有說水蓄在膀胱。尤其是柯韻伯解釋水逆證云“邪水凝于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下輸膀胱是三焦不利，不是膀胱蓄水，不過這些說法，比較起來，還是少數(shù)，所以未被人們所重視。但是要知道，真理有時(shí)是在少數(shù)人手里的。 九、對原文要一分為二
《傷寒論》的寫作，在當(dāng)時(shí)是成功的。但時(shí)代在前進(jìn)，科學(xué)在發(fā)展。若以現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)水平來衡量千余年前的作品，無疑是會有一些唯心的、落后的東西。因此不能把《傷寒論》看成天經(jīng)地義，而是要去蕪存菁，一分為二。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面予以評價(jià)。
（一）在辯證方面
臨床證明，有些疾病，如果用傷寒法辯證，依傷寒方用藥，其療效往往出人意表，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不及，這已是中西醫(yī)務(wù)工作者所共認(rèn)的事實(shí)。但在辨病方面，還是很不夠的?！秱摗分兄^病----例如六經(jīng)病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來，屬于多種不同熱性?。ㄒ舶承╇s?。┑牟煌A段，譬如頭痛、發(fā)熱、惡寒的太陽病，傷風(fēng)、流感以及其他熱性病的初期，都可能出現(xiàn)。發(fā)熱、惡熱、口渴、便秘的陽明病，則是多種熱性病的中期或末期的共同癥狀?？诳?、咽干、目眩或往來寒熱、胸脅苦滿的少陽病，則多見于感冒或并發(fā)胸膜、肝膽等疾患。自利不渴的太陰病，則多見于消耗性疾病出現(xiàn)心力衰竭時(shí)。心中痛熱的厥陰病，慢性萎縮性胃炎有時(shí)也出現(xiàn)這樣的癥狀。因此，要弄清楚疾病的本質(zhì)和病原、病灶，以便掌握疾病發(fā)展、變化的全過程，做到心中有數(shù)，單憑六經(jīng)辯證，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須中西醫(yī)結(jié)合，弄清楚究竟是什么病。
（二）在理論方面
例如“六經(jīng)辯證”這是《傷寒論》在祖國醫(yī)學(xué)方面突出的貢獻(xiàn)。它確實(shí)是為后世臨床大開了方便之門。但是也要看到
1、六經(jīng)辯證本身，就存在著教條。譬如少陰篇三急下癥，明明是燥屎形成的腸梗阻，只因?yàn)榘Y狀表現(xiàn)為“下利消水”，而不是“大便硬”。是“口燥咽干”，而不是大渴欲飲水，是“腹脹不大便”，而不是大便難，便不叫陽明病，卻叫少陰病，這是證明。又如：同是寒濁為患的吳茱萸湯癥，表現(xiàn)為“食谷欲嘔”就劃歸陽明；表現(xiàn)為“吐利、厥冷”就劃歸少陰；表現(xiàn)為“干嘔、吐涎沫、頭痛”，就劃歸厥陰。同是停水不渴的茯苓甘草湯癥，汗出者，劃入太陽；“厥而心下悸者”，劃入厥陰。同是胸中停痰的瓜蒂散癥，“氣上沖咽喉，不得息者”，劃入太陽；“胸中滿而煩，饑不能食者”，便劃入厥陰。同是陽虛水泛的真武湯癥，“發(fā)熱、心下悸，頭?！钡模瑢懺谔柶?；“腹痛、小便不利、四肢沉重”的，寫在少陰篇。甚至連“脈滑而厥”的白虎湯癥，“下利、譫語”的燥屎癥，也編入厥陰篇。這種撇開疾病本質(zhì)，只依現(xiàn)象來分經(jīng)的做法，實(shí)是典型的教條。
2、六經(jīng)辯癥，不但其本身存在著教條，而且在后世溫病學(xué)說“衛(wèi)氣營血”辯證的相形之下，也顯得不夠。譬如衄血、蓄血、熱入血室、桃花湯癥、黃連阿膠湯癥等，以六經(jīng)辯證就遠(yuǎn)不如以衛(wèi)、氣、營、血辯證，更便于臨床。
下面舉例說明以六經(jīng)辯證代替榮、血辯證所致成的錯(cuò)誤。
257條云“病人無表里癥，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之，假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有淤血，宜抵擋湯?！?br> 258條云“若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿血也”
這兩條，從下之前的“無表里癥”、“發(fā)熱”、“脈浮數(shù)”，結(jié)合下之后的“挾熱便膿血”來看，可能本病就是溫病學(xué)說中的氣血兩燔癥。因?yàn)椤盁o表里癥”，是說發(fā)熱的同時(shí)，并不兼有惡寒、身痛、頭痛等表癥，也不兼有腹?jié)M、潮熱、便秘等里癥。這樣的發(fā)熱、脈浮數(shù)，就啟示了數(shù)為榮熱、浮為熱蒸于氣的可能。尤其是下后脈數(shù)不解的兩種結(jié)局：一是六七日不大便者，有淤血；一是下不止必便膿血，更清楚地說明病已涉及榮血，這本應(yīng)清榮、涼血，或透熱轉(zhuǎn)氣，采用清榮湯、化斑湯之類的方劑，卻竟用了下法，這就導(dǎo)致榮熱內(nèi)陷，出現(xiàn)“脈數(shù)不解”和協(xié)熱、便膿血等變癥。
由此可見，在張仲景寫《傷寒論》的當(dāng)時(shí)，對于榮‘、血的辯證，在理論上尚未形成，臨床實(shí)踐也缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)。
除了六經(jīng)辯證這樣的理論，存在著以上這些缺點(diǎn)以外，在其他方面，就說治則吧，理論上也不完善。譬如表癥兼見里實(shí)癥，始終堅(jiān)守“先解表、后攻里”這一原則，直如天經(jīng)地義，不可更改。就連二陽并病，僅僅是“面色緣緣正赤”也要先解之熏之，先治太陽，后治陽明（見48條）這遠(yuǎn)不如后世的雙解散、防風(fēng)通圣散之類的表里兩解等方法，更為適用。
（三）在診斷方面
診斷方面有寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但有些方面，還很原始，而且也有錯(cuò)誤。
譬如對于陽明病里實(shí)、里熱的診斷：有潮熱者，此外欲解，可攻里也”，“手足然汗出者，此大便已硬也?！薄靶”憷?，大便當(dāng)硬?！眧小便少者，此但初頭硬” 以及少陰病的診斷：“但頭汗出，故知非少陰也，”“小便色白者，少陰病形悉具”等等，這些寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，不勝枚舉。但是有些方面，還很原始，僅就舌診來說吧，《傷寒論》那么大的篇幅，其中僅有“舌上燥而渴”|“舌上胎者”、“舌上白胎水滑者”、“口干舌燥”等寥寥幾條，這遠(yuǎn)不如近代舌診，對舌質(zhì)、舌苔的形成、色澤，分析的更為具體，更為詳盡。
又如11條“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”
這里以皮膚代表邪在淺層，以骨髓代表邪在深層，不但是概念不清楚，而且在個(gè)別特殊情況下，這一診斷方法也不可靠。譬如陰盛格陽的通脈四逆湯癥，就能“身反不惡寒”而不是“欲得近衣?！?br> 在診斷方面，不但存在著上述的疏漏和教條，而且也有錯(cuò)誤。如237條“陽明癥，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久淤血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵擋湯下之。”這分明是消化道內(nèi)出血，其所以喜忘，也是血并于下，上氣不足（大腦貧血）所致。這樣的脫血癥，不去治腸胃，卻攻下淤血，診斷上倒果為因，治療上也逐末忘本。雖然祖國醫(yī)學(xué)對于內(nèi)出血的治療，有時(shí)采用活血行淤法，也有利于出血點(diǎn)的愈合，但這里指出的是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻劑，這顯然是以破血逐瘀為目的，而不是以治療出血點(diǎn)為目的。其錯(cuò)誤的根源，就是因?yàn)樵\斷方面存在問題。
還有一些診斷方法，近似于江湖醫(yī)生的騙術(shù)。如75條“未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此，”為了弄清病人是否因過汗傷陽而導(dǎo)致耳聾，不直接詢問，卻令病人作咳來試探，這種弄虛作假的騙人伎倆，不加批判，反作為醫(yī)學(xué)的心傳，這是很可鄙的。
又如論中有所謂“不治、死”等癥，這在當(dāng)時(shí)那樣的醫(yī)療水平，可能是那樣的，但在現(xiàn)代的醫(yī)療條件下，采用強(qiáng)心、急救等措施，未必就是死癥。
由于缺乏科學(xué)的診斷技術(shù)，所以對于病灶，只能籠統(tǒng)地指出其大概的部位。譬如“此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”只能使人想象、揣摩，而不能像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣，具體指出是某一臟器，某一組織。又如“脅下素有痞”也不能像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣指出是腫瘤、是臟器、是肝、是脾。
（四）在方劑用藥方面
方劑、用藥簡練、靈活、嚴(yán)格，確有精辟獨(dú)到之處，但有些方面，還是不如后世的成就。
前已提到，先汗后下，有時(shí)不如后世的防風(fēng)通圣散、雙解散等一方兩解，更為穩(wěn)妥而可靠。又如陽明中風(fēng)用梔子豉湯，就遠(yuǎn)不如劉河間的三黃石膏湯。茲再舉一例來說明今勝于昔，后來居上。
212條“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日上，至十余日，日晡所，發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱詹語者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服?！?br> 病已發(fā)展到“循衣摸床、惕而不安”的程度，這分明是熱熾傷陰、肝風(fēng)內(nèi)動的危癥，這只有滋陰潛鎮(zhèn)，如后世的一甲、二甲、三甲復(fù)脈等湯，以及大、小定風(fēng)珠等酌用，才為對癥。即使有腹?jié)M不大便的癥狀存在，也應(yīng)當(dāng)采用新加黃龍湯、增液承氣湯等增水行舟法，才能立足于不敗之地。而那時(shí)還沒有這樣的方劑，所以只能采用大承氣湯來作孤注一擲，是很不理想的。
（五）其它方面
如治療方法中的噀灌，以及熏、熨、溫針、燃針等火劫法，現(xiàn)代已不多見，至少是在治療外感熱病方面，很少見到。而在《傷寒論》中，卻占了相當(dāng)大的篇幅。文字方面，也可能有脫簡或傳抄的錯(cuò)誤。如176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！弊⒓覀冸m然作了許多解釋，也做了許多更正，但仍是不能令人滿意。又如98條的最后一句，“食谷者噦”語法上既不蟬聯(lián)，對于全文又毫無意義。凡此都可能是脫簡或傳抄的錯(cuò)誤，都不要強(qiáng)作解釋。 |
