非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）因為其高發(fā)病率，并且增加患肝硬化、肝癌以及實體瘤的風(fēng)險，逐漸成為一個威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題。NAFLD的病理譜廣泛，從單純性脂肪肝到脂肪性肝炎，以及不同程度的纖維化和肝硬化，而后者最終可發(fā)展為肝癌。代謝綜合征（MetS）是以肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病以及胰島素抵抗為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群。研究表明，NAFLD與MetS的幾個特征有著密切的關(guān)系，NAFLD可能是MetS的肝臟表現(xiàn)，NAFLD患者的MetS患病率較高，而高脂血癥和高血糖癥與NAFLD呈顯著正相關(guān)，所以二者常合并出現(xiàn)。但是臨床上并沒有針對二者的特異性藥物，并且降糖藥、降壓藥、降血脂藥都有一定的局限性，中醫(yī)藥在整體觀念的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證論治可以通過多成分、多靶點發(fā)揮藥效，并且不良反應(yīng)小，所以在治療NAFLD合并MetS具有一定的優(yōu)勢。
王文健教授對NAFLD、MetS等疾病診治經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟隨先生侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療NAFLD合并MetS的經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 病因病機
由于NAFLD合并MetS在古代文獻中無與之對應(yīng)的病名，臨床上NAFLD合并MetS的患者大多起病比較緩慢、早期癥狀不明顯，故而為診治帶來一定的難度。王文健教授根據(jù)早期患者的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)體征，以中醫(yī)學(xué)“聚證”之病因理論指導(dǎo)臨診，認(rèn)為此階段患者為脾氣虛弱而化生乏力，運化失常，使精微不得化生和正常布輸，導(dǎo)致氣化障礙， 使邪熱、濕濁和瘀血乘虛留駐，集聚為患，久之便形成本病。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為NAFLD合并MetS主要是由于體內(nèi)的物質(zhì)和能量代謝失常，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于氣化障礙。王文健教授認(rèn)為此類病癥是由于先天稟賦不足，脾胃虛弱或后天飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾失健運，氣化不足，散精失司，故食物吸收后不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，而化為濕濁痰飲；脾胃升降失司，中焦氣機阻滯，情志不暢，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄，氣機郁滯，氣不帥血，而生瘀血；NAFLD合并MetS患者多為肥胖，肥者令人內(nèi)熱，熱郁而化火，火熱之邪則會耗氣傷津。最終濕濁、瘀血、邪熱等邪毒乘虛而入，導(dǎo)致機體糖脂代謝紊亂，發(fā)展成NAFLD以及MetS。
2 治法方藥
王文健教授認(rèn)為聚證屬虛實夾雜之證，治之以攻補兼施同行，并且須根據(jù)不同階段虛、實具體情況分別辨證施治。通過臨床試驗不斷研究探索，創(chuàng)立了以散法為特點的益氣化聚方作為治療NAFLD以及MetS等疾病的基本方，在臨床上取得了良好的療效。該方是由黃芪、黃連、蒲黃、茵陳、澤瀉等組成，方中黃芪甘溫，能推動中焦樞機、促進氣化，以利游溢、布散精氣，同時有提高機體免疫力，降血脂、降血糖、減少糖尿病并發(fā)癥的作用，故為君藥；蒲黃味甘性微寒，血分藥而兼行氣分，可散積聚、化瘀血，近現(xiàn)代臨床研究顯示蒲黃還可治療冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿病及高脂血癥，為臣藥；黃連苦寒， 清熱、瀉火、燥濕， 去濕熱之邪，具有降血壓、降血糖、調(diào)血脂作用；澤瀉甘寒， 利水、滲濕、泄熱，具有降血壓、抗動脈粥樣硬化、降血糖、免疫調(diào)節(jié)作用，同時助黃連清熱， 熱隨濕去， 邪去則氣化復(fù)元， 兩味共為佐藥；茵陳苦辛涼，能平肝瀉火，清濕熱， 具有保肝、抗氧化、抑制肥胖、降糖、降血脂的作用，為使藥。諸藥合用，攻補兼施，共奏益氣健脾，祛濕化濁的功效。
3 驗案舉例
病例簡介 吳某，男，50歲，2017年4月13日以“頭暈、乏力、右側(cè)脅部隱痛1周”就診?；颊咚赜懈哐獕翰?年、糖尿病7年。2年前體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝，未進行治療。平時喜進食油膩食物，運動少，無飲酒史。近1周來因頭暈乏力、右側(cè)脅部隱痛就診?？淘\：右脅部隱痛，頭暈，易疲勞，形體肥胖，面色晦暗，胃納可，睡眠差，夜夢多，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。鞏膜無黃染，無肝掌蜘蛛痣。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，血壓150/92 mmHg，BMI：26.37 kg/m2。實驗室生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：128 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：102 U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（γ-GT）：54.26 U/L，總膽固醇（TC）：5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）：2.84 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）： 1.24 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.12 mmol/L?？崭寡牵?.7 mmol/L。肝臟B超示重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：NAFLD合并MetS。中醫(yī)診斷：聚證。
治療經(jīng)過 中醫(yī)辨證屬脾虛不運、濕濁內(nèi)停證。治以益氣健脾，祛濕化濁。處方：益氣化聚方加減。黃芪30 g 蒲黃15 g 澤瀉15 g 黃連6 g 茵陳15 g炒白術(shù)12 g 茯苓12 g 桑葉10 g 山楂9 g 荷葉9 g 夜交藤15 g 合歡皮9 g 靈磁石15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚各1次。并囑咐患者在服藥期間應(yīng)清淡飲食，少食油膩辛辣食物，配合適當(dāng)運動。2017年4月27日二診：患者訴右脅部隱痛、疲勞減輕，偶有頭暈，口干，胃納可，睡眠好轉(zhuǎn)，夜夢減少，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。血壓：140/91 mmHg，空腹血糖：8.1 mmol/L，守上方加天花粉15 g，續(xù)進21劑。2017年5月18日三診：患者訴右脅部隱痛消失，疲勞明顯改善，頭暈減輕，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能： ALT：78 U/L，AST：59 U/L，γ-GT：49.14 U/L；TC： 5.07 mmol/L，TG：1.79 mmol/L，HDL-C：1.37 mmol/L，LDL-C：2.96 mmol/L。血壓：136/85 mmHg，空腹血糖：7.4 mmol/L。繼續(xù)原方隨癥加減治療，3月后肝功能、血脂恢復(fù)正常，血壓穩(wěn)定在 135/85 mmHg左右，空腹血糖穩(wěn)定在7.5 mmol/L左右，BMI：23.67 kg/m2，肝臟B超示中度脂肪肝。
討 論 該患者是由于長期的飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，導(dǎo)致脾虛不運，氣化障礙，水谷精微不能轉(zhuǎn)輸，痰濕聚集于肝臟。脾虛不能運化水谷精微，化生氣血布散于周身，臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織得不到充分的營養(yǎng)，故出現(xiàn)疲勞、頭暈；脾虛不能運化水液，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，聚濕、生痰附著于肝臟，故舌苔白膩，脈弦滑。故治療采用益氣化聚方，以達益氣健脾，祛濕化濁的作用，使脾運健旺，氣化正常，促進機體內(nèi)糖脂的正常代謝。針對NAFLD與MetS的合并征，除了提倡科學(xué)的生活方式、控制飲食以及加強運動以外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的干預(yù)方式，而益氣化聚方有著良好的臨床療效，能夠起到保肝降酶、降血脂、降血壓、降血糖的作用，值得在臨床上進一步推廣。
