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          用藥指導(dǎo) ▎警惕非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的腎臟損害


          非甾類抗炎藥(NSAIDs)分類


          ①水楊酸類:如乙酰水楊酸(阿司匹林);


          ②吡唑酮類:如氨基比林(此藥在我國僅限用于復(fù)方)、安乃近、保泰松;


          ③苯胺類:如非那西丁(此藥的原料藥在我國已淘汰)、對乙酰氨基酚(撲熱息痛);


          ④丙酸類:如大亞芬克(布洛芬);


          ⑤乙酸類:如雙氯芬酸鈉(扶他林);


          ⑥吲哚類:如吲哚美辛(消炎痛);


          ⑦滅酸類:如甲氯芬那酸;


          ⑧昔康類:如美洛昔康(莫比可);


          ⑨昔布類:如塞來昔布(西樂葆);


          ⑩璜酰苯胺類:如尼美舒利(最近我國規(guī)定此藥于<12 歲兒童禁用)。

          可致腎前性急性腎損害

          臨床表現(xiàn)

          主要臨床表現(xiàn)是尿量減少(但一般不出現(xiàn)少尿,即全日尿量≥400 ml),血清肌酐及尿素氮增高,常為輕至中度增高,且二者增高不成比例(血尿素氮增高更明顯,當(dāng)兩者都以mg/dl做單位時,血尿素氮與肌酐的比值常>10)。如能檢測尿滲透壓及尿鈉,還能發(fā)現(xiàn)尿滲透壓增高(>500 mOsm/L)及尿鈉減少(<20 mmol/L),對診斷更有幫助。

          防治

          腎前性急性腎損害屬功能性腎損害,如及時停用NSAIDs 及糾正腎缺血,腎功能將可完全恢復(fù),并不需要透析治療。


          特別強(qiáng)調(diào),對發(fā)熱的老年患者要慎用強(qiáng)效退熱藥,例如大劑量消炎痛栓。退熱時大汗導(dǎo)致血容量減少,加上NSAIDs 的收縮腎血管作用,極易誘發(fā)腎前性急性腎損害,臨床醫(yī)師必須注意。

          可致急性過敏性間質(zhì)腎炎

          臨床表現(xiàn)

          藥物引起的急性過敏性間質(zhì)腎炎常有如下表現(xiàn):

          ①用藥史:常在用藥后1天或數(shù)天內(nèi)發(fā)?。?/section>

          ②全身過敏反應(yīng):包括藥疹、藥物熱等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查外周血嗜酸性白細(xì)胞增多;

          ③尿常規(guī)異常:示無菌性白細(xì)胞尿(早期可出現(xiàn)嗜酸性白細(xì)胞尿)、血尿(變性紅細(xì)胞血尿)及輕度蛋白尿;

          ④急性腎功能損害:血清肌酐增高,重者出現(xiàn)急性腎衰竭,并常伴隨近、遠(yuǎn)端腎小管功能障礙,出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓尿等。


          NSAIDs 所致的急性過敏性間質(zhì)腎炎,可以呈現(xiàn)上述典型表現(xiàn),但是它還有如下特點(diǎn):

          ①發(fā)病前用藥史可較長,甚至長達(dá)數(shù)月;

          ②全身過敏表現(xiàn)較少出現(xiàn);

          ③患者可以同時出現(xiàn)腎病綜合征。腎病綜合征是由伴隨急性過敏性間質(zhì)腎炎發(fā)病的腎小球疾病引起,病理類型常為微小病變。


          治療

          NSAIDs 引起的急性過敏性間質(zhì)腎炎的主要治療措施如下:


          ①祛除過敏原:及時停用NSAIDs 藥物。


          ②糖皮質(zhì)激素治療:如潑尼松40 mg/日,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量,共服2~3 個月?,F(xiàn)已肯定激素能加速急性過敏性間質(zhì)腎炎的緩解,臨床呈現(xiàn)急性腎衰竭或(和)腎病綜合征的患者更應(yīng)給予激素治療。


          ③透析治療:當(dāng)急性腎衰竭達(dá)到透析指標(biāo)時即應(yīng)進(jìn)行透析,以維持患者生命,贏得治療時間。


          經(jīng)過上述治療后,NSAIDs引起的急性過敏性間質(zhì)腎炎近乎全部都能恢復(fù)正常,腎病綜合征也隨之緩解。但是少數(shù)老年重癥患者可能遺留慢性腎功能損害。

          可致慢性間質(zhì)性腎炎和急性腎乳頭壞死

          臨床表現(xiàn)


          ①尿常規(guī)異常:出現(xiàn)少量蛋白尿(尿蛋白量常<1 g/日)、輕度鏡下血尿(為變形紅細(xì)胞血尿)、無菌性白細(xì)胞尿及管型尿。


          ②腎功能減退:出現(xiàn)遠(yuǎn)端腎小管功能損害(夜尿多,尿比重及滲透壓降低,部分患者還出現(xiàn)Ⅰ型腎小管酸中毒)及腎小球功能減退(早期肌酐清除率下降,而后血清肌酐升高),最后進(jìn)入慢性腎衰竭。近端腎小管功能損害(呈現(xiàn)腎性糖尿等)較少見,僅發(fā)生于重癥患者。


          ③高血壓及貧血:隨著腎損害進(jìn)展,患者常出現(xiàn)腎性高血壓及貧血。B 超檢查腎臟體積縮小。


          防治

          本病應(yīng)以預(yù)防為主。應(yīng)對經(jīng)常服用NSAIDs 藥物的患者進(jìn)行宣傳教育,使其停止濫用藥物。另外,本病發(fā)病率高的澳大利亞及某些歐洲國家,已制定法律、法規(guī)限制了鎮(zhèn)痛藥的非處方銷售,這在降低本病發(fā)病率上也有顯著作用。慢性間質(zhì)性腎炎發(fā)病后,由于纖維化病變已無法逆轉(zhuǎn),所以治療重點(diǎn)只能放在保護(hù)殘存腎組織及延緩腎損害進(jìn)展上。


          這些措施包括:


          ①停服NSAIDs 類藥物;


          ②對已出現(xiàn)腎功能不全的患者實(shí)施低蛋白飲食(可配合服用復(fù)方α酮酸制劑);

          ③配合服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)拮抗纖維化(但是腎功能不全患者服用這類藥時,要密切監(jiān)測血鉀,警惕高鉀血癥發(fā)生);

          ④若患者已進(jìn)入終末期腎衰竭,則應(yīng)予腎臟替代治療(包括血液透析、腹膜透析及腎移植),以維持生命。


          急性腎乳頭壞死發(fā)生時,應(yīng)保證液體入量,使每日尿量>2 000 ml,以降低藥物在腎髓質(zhì)的濃度,并沖洗尿路的脫落壞死組織。如果已出現(xiàn)尿路梗阻,則應(yīng)請泌尿外科來作相應(yīng)處理。

          作者
          首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科 諶貽璞

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