文獻(xiàn)來源（內(nèi)容選摘）:羅曉筱，陳敏.彭萬年從脾論治糖尿病經(jīng)驗(yàn). 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36(5):738-741.
糖尿病是現(xiàn)代社會(huì)眾多疾病中發(fā)展速度較快[1]的一種復(fù)雜疾病。中醫(yī)通過辨證用藥治療糖尿病有一定的優(yōu)勢。彭萬年教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、廣東省名老中醫(yī)，2012年起兼任澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授。彭教授從醫(yī)逾40年，重視發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，對中醫(yī)治療急危重癥、內(nèi)分泌疾病、癌癥等有獨(dú)到的見解且收效顯著。彭教授認(rèn)為，糖尿病往往以陽虛為主，脾腎陽虛是其基本病機(jī)，常伴氣滯、血瘀、痰濁等，主要累及脾，后期則會(huì)傷及腎、肝、心、肺。治療糖尿病當(dāng)從脾腎出發(fā)，溫陽為主，兼以通血脈、調(diào)樞機(jī)、化痰濁，收效甚驗(yàn)。現(xiàn)將其從脾論治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
“從脾論治”在中醫(yī)治療史上一直具有舉足輕重的地位。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，就有“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生”。到東漢，張仲景提出“有胃氣則生，無胃氣則死”，“上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺尿失便”[2]。后又有金元四大家之一的“補(bǔ)土派”李東垣，更是把脾胃理論與實(shí)踐相結(jié)合，提出“脾主運(yùn)化”的觀點(diǎn)，對從脾論治的方法推崇備至。清代黃元御則建立了“一氣周流，土樞四象”的樞機(jī)流轉(zhuǎn)及以脾為中心的升降理論，認(rèn)為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……神病則驚怯而不寧，精病則遺泄而不秘，血病則凝瘀而不流，氣病則痞塞而不宣[3]”，認(rèn)為中氣衰為諸病之禍?zhǔn)?。清代沈金鰲提出“四臟有病，必有待養(yǎng)脾”的脾統(tǒng)四臟的學(xué)說。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為西醫(yī)解剖學(xué)中的胰臟也可歸為中醫(yī)臟象學(xué)中的脾臟，如何紹奇提出“脾胰同源”論[4]。
彭教授勤求古訓(xùn)，結(jié)合實(shí)踐，認(rèn)為糖尿病患者的病因與勞倦、過食肥甘或稟賦不足有關(guān)，這些因素導(dǎo)致脾虛，運(yùn)化失司，脾不散精，精微物質(zhì)不上反下，從小便排出。脾虛則中氣不足，氣機(jī)運(yùn)行不暢則出現(xiàn)氣滯、氣逆，甚則影響血液運(yùn)行，造成局部有瘀，影響微循環(huán)，微循環(huán)不暢則肌膚組織失去濡養(yǎng)、代謝產(chǎn)物淤積滯留，則容易導(dǎo)致糖尿病眼病、糖尿病足甚至糖尿病冠心病、糖尿病高血壓等并發(fā)癥。若不及時(shí)調(diào)整，脾氣進(jìn)一步受損，久病及腎，則水不化津，生成痰濁水邪，或泛溢肌膚而成水腫，或膠著黏膩充滯于經(jīng)脈筋絡(luò)，則進(jìn)一步加重氣滯血瘀，形成惡性循環(huán)，最終形成糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。此時(shí)陰陽俱損，陽主陰從，五臟皆有所傷。故糖尿病為本虛標(biāo)實(shí)之證，當(dāng)固本以養(yǎng)正氣，兼以祛實(shí)邪，從脾作為切入點(diǎn)，脾腎同調(diào)，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，再進(jìn)一步對癥施治，往往事半功倍。
脾土為臟、腑、氣、血、精、神生化之源。脾若生病，則成為有形或無形等病理產(chǎn)物生成的根本原因，其中較常見病理產(chǎn)物的便是痰飲與瘀血。正如李東垣所述[5]：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。故從脾論治糖尿病的基本治則為調(diào)樞機(jī)、通脈絡(luò)、祛痰濁。
彭教授認(rèn)為人體氣機(jī)，以脾土為中心，木火升而金水降，一身之氣若運(yùn)行正常則三焦通暢、諸臟腑運(yùn)行無礙。反之，若氣機(jī)不暢，或上逆或下陷或滯留于某處，日久則無形之邪漸成瘀血、痰濁等有形之邪。所以通調(diào)三焦之氣機(jī)則是首先要考慮的治法之一，臨床處方以柴胡湯類方為主。若糖尿病患者因久病未治致陽氣虛衰、脾腎皆虛者，常加用附子、黃芪等溫陽補(bǔ)氣藥，陽虛甚者選用四逆湯、四逆人參湯等四逆類方。臨床實(shí)踐中，來求診中醫(yī)治療的糖尿病患者多以久病不治或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，故溫陽與補(bǔ)氣行氣藥常同時(shí)選用。
糖尿病日久耗傷氣陰，陰陽氣血不調(diào)，營衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，又或因血糖控制不良等，可導(dǎo)致局部組織的運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，往往會(huì)表現(xiàn)出瘙癢、酸痛、針刺感等異常感覺。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床主要應(yīng)用鈣拮抗劑、神經(jīng)生長因子、醛糖還原酶抑制劑、神經(jīng)節(jié)苷脂等治療，但療效并不滿意[6]。彭教授臨床治療糖尿病見血瘀者，擅用有“三分補(bǔ)七分通”之稱的三七，取其既活血而不傷正，又祛瘀邪而養(yǎng)心脈的功效。同時(shí)加用補(bǔ)氣活血中藥，如枸杞子、雞血藤、丹參、黨參、淮山等，這些中藥都有雙向調(diào)節(jié)作用[7]，可矯枉而不過正，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)機(jī)能并達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，這種穩(wěn)定的長期療效是胰島素、降糖藥等西藥難以達(dá)到的，是中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢之一。
伴脂代謝紊亂的糖尿病患者多見痰濕體質(zhì)，體型偏胖[8]。有研究[9]表明，肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)，痰濕證與胰島素抵抗亦有一定的關(guān)系。中醫(yī)化痰利濕有助于改善脂代謝，提高胰島素敏感性[10]。彭教授認(rèn)為治療痰濕，不僅要消除已生之痰，還要兼顧生痰之本。脾主濕，濕動(dòng)則生痰，腎主水，水泛亦生痰。在處方中除了使用半夏、陳皮等祛痰藥和柴胡、枳殼等行氣藥之外，還要加入健脾養(yǎng)腎之藥，如白術(shù)、淮山、杜仲、菟絲子、山茱萸、巴戟天等。
陳某，男，51歲。主訴：口干、多飲多食多尿、消瘦3個(gè)月余，于深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院檢查，診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病。曾口服阿卡波糖（50 mg，bid），皮下注射胰島素（34 U/d；早16 U，午 8 U，晚10 U）約半年，期間空腹血糖波動(dòng)較大，為5.5 ~ 9.2 mmol/L。自我感覺較差，故于2017年6月22日至彭教授處就診。就診時(shí)主要癥狀：視力模糊、口干、體質(zhì)量減輕，背部發(fā)麻，足跗部微有水腫。大小便正常，舌紅苔薄黃，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+），空腹血糖8.2 mmol/L。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，糖尿病腎??；中醫(yī)診斷為消渴病，腎?。ㄗC屬脾腎兩虛，寒熱錯(cuò)雜，氣虛血瘀）。治宜溫陽補(bǔ)脾、行氣活血利水。方藥：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳殼15 g，赤芍15 g，熟附子10 g（先煎），丹參15 g，淮山15 g，三七片10 g（先煎），豬苓15 g，玉米須15 g，炙甘草8 g。處方12劑，水煎，早晚溫服。囑減少阿卡波糖的服用（50 mg，每2 d口服3次）。2017年7月5日二診時(shí)，下肢浮腫明顯減退，視力模糊減輕，空腹血糖波動(dòng)減緩，上方去枳殼、赤芍，加黃芩、桔梗、菟絲子、雞血藤、杜仲各15 g。處方15劑，水煎，早晚溫服。2017年8月1日三診時(shí)，已停用阿卡波糖，空腹血糖降至5.5 ~ 6.8 mmol/L，無其他明顯不適。遂上方去豬苓，加枸杞子15 g，調(diào)養(yǎng)半年后停用胰島素，隨訪半年，血糖水平穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。
陳某，女，33歲。因糖尿病合并多囊卵巢綜合征，婚后試孕4年無效，經(jīng)彭教授調(diào)治半年，成功備孕。2017年5月21日，懷孕6周，在當(dāng)?shù)貗D幼保健院胎檢時(shí)，由于空腹血糖11.07 mmol/L，被醫(yī)生要求住院進(jìn)行胰島素治療。陳某擔(dān)心西藥治療對胎兒不利，遂拒絕住院，于2017年6月20日至彭教授處就診。就診時(shí)主要癥狀：納呆、腹脹、便溏，嗜睡。察體見舌體胖大，有齒痕，色暗紅、苔薄黃，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿糖（++++），酮體（+）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷為糖尿病妊娠（證屬脾腎兩虛，氣血虧虛）。彭教授建議不使用胰島素或降糖藥，采用健脾行氣、腎陽化痰中藥調(diào)理，處方如下：柴胡6 g，黃芩15 g，桔梗15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，淮山15 g，山萸肉15 g，炙甘草8 g，黃芪15 g。共7劑，水煎，早晚溫服。2017年8月1日二診時(shí)，尿糖降至（+++）。在前方基礎(chǔ)之上加蒸陳皮6 g，熟附子8 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，雞血藤15 g，玉米須15 g，益母草15 g等中藥，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)，在2017年9月22日的檢查中尿糖轉(zhuǎn)陰，空腹血糖7.0 mmol/L。最后成功分娩，母女平安。隨訪半年，血糖水平穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。
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