半年前，68歲的老韓病毒感染后反復(fù)頭暈、黑朦，當?shù)蒯t(yī)院查了24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)“竇性心動過緩，平均心率55次/分，R-R間期最長2.93秒”，結(jié)合老何既往有“房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏”病史，女兒咨詢醫(yī)生建議植入起搏器，但老韓拒絕了，之后反復(fù)頭暈、黑朦。
1月前，老韓因為“頭暈、左側(cè)肢體無力”于當?shù)蒯t(yī)院診斷腦梗死，住院經(jīng)取出顱內(nèi)動脈栓子后左側(cè)肢體無力完全恢復(fù)正常。但2天后又突然出現(xiàn)“意識障礙、失語，右側(cè)肢體無力”，考慮新發(fā)腦梗死，此時心電圖提示心房顫動，復(fù)查24小時動態(tài)心電圖提示“竇性心動過緩，R-R間期長間歇3.53秒，陣發(fā)性心房顫動”，急診住我院神經(jīng)內(nèi)科。
期間反復(fù)復(fù)查心電圖提示心房顫動，動態(tài)心電圖提示：心房顫動（R-R間期最長2.75秒）。診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征 慢快綜合征 心房顫動 大面積腦梗死”。病人第二次腦梗死后右側(cè)肢體肌力0級，不能對答，無法交流，醫(yī)患多次討論溝通，正在考慮出院還是在全麻下行起搏器植入，患者家屬考慮出院，在出院前遙測心電發(fā)現(xiàn)房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，竇性心動過緩，竇性停搏，結(jié)性逸搏心律，隨后患者意識狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，遂在局麻下進行了永久性人工雙腔心臟起搏器植入。術(shù)后老韓自感狀態(tài)良好，無頭暈、心慌等不適，術(shù)后第五天出院轉(zhuǎn)當?shù)匦心X梗死康復(fù)治療中。
那么，老韓診斷的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”是什么呢，該如何治療呢？
心臟內(nèi)部存在一條電路——心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而使心臟規(guī)律地跳動。這條電路的指揮官是竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)放指令，整個心臟就能規(guī)律跳動，如果竇房結(jié)不發(fā)放指令，心臟便暫停跳動。如果心肌搗亂，發(fā)放雜亂的電信號，就可能成功“造反”導(dǎo)致各種各樣的心律失常。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)及其周圍組織（包括心房、房室交界區(qū)等其他部位）的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)激動的形成或激動的傳導(dǎo)發(fā)生障礙，產(chǎn)生一系列的心律紊亂、血流動力學(xué)障礙和心功能受損，嚴重者可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。心電圖可表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏，房顫、房撲或房速等。
我們病例中提到的“慢快綜合征”即是先有嚴重而持續(xù)的心動過緩或心臟停搏，在此基礎(chǔ)上發(fā)作房顫、房速等快速性心律失常?；颊叱Ｓ谐掷m(xù)的乏力、頭暈、反復(fù)的黑矇甚至?xí)炟剩綍r間或出現(xiàn)心悸胸悶等不適癥狀。同時有房顫發(fā)生，容易發(fā)生血栓栓塞如腦梗死等。
01
病因：
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任何年齡階段皆可發(fā)生，老年人常見。竇房結(jié)特發(fā)性纖維化、心肌病、心肌炎、心臟外科手術(shù)、抗心律失常藥物和鋰中毒、家族遺傳。
02
臨床表現(xiàn)：
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病程可持續(xù)5-10年，早期臨床表現(xiàn)不典型，隨病程進展，可出現(xiàn)因心率緩慢所致重要臟器血供不足的表現(xiàn)。
腦：輕者常表現(xiàn)為頭暈、乏力，記憶力減退。嚴重可出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征，如眩暈、黑矇或暈厥，甚至發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。
心臟：心悸、充血性心力衰竭和心絞痛。
腎臟：少尿，重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。
胃腸道：食欲不振、胃腸道不適。
骨骼肌：肌肉酸痛、無力。
合并癥：房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、血栓栓塞等。
03
診斷
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除外藥物、神經(jīng)或代謝功能紊亂等影響
竇性心動過緩≤40次/分，持續(xù)≥1min；
二度Ⅱ型竇房阻滯；
竇性停搏＞3.0s；
竇性心動過緩伴短暫房顫、房撲、室上性心動過速，發(fā)作終止時竇性搏動恢復(fù)時間＞2s。
04
治療：
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病因治療：改善冠脈供血，積極糾正病因如電解質(zhì)紊亂等。
藥物治療：提高基礎(chǔ)心率，有限，效果差。
起搏治療：最有效的治療方法，能顯著改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量。有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀；因竇房結(jié)變時性不佳，運動時心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀均建議行起搏治療。
像老韓這樣的“慢快綜合征”現(xiàn)象在臨床上并不罕見，而且危險系數(shù)很高，常常合并血栓栓塞如腦梗死等危及生命，影響預(yù)后，同時增加猝死的風(fēng)險。通過植入起搏器來解決了慢的根本問題后，大部分患者房顫等快速性心律失常會明顯減少。因此，有癥狀的“心臟停搏，心動過緩”應(yīng)該早期、積極地采取起搏器治療，避免像老韓這樣令人遺憾的情況發(fā)生。
撰稿 |王亞鑫
【2021級重慶醫(yī)科大學(xué)碩士研究生】
