腰椎間盤突出癥手術(shù)方法的種類及手術(shù)方案的選擇
腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常見(jiàn)的原因之一，其發(fā)病機(jī)制是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。多數(shù)腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)過(guò)牽引和加強(qiáng)腰肌鍛煉等保守治療癥狀可以得到緩解，但是約有15％的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療。
1934年美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Mixter和Barr首次用手術(shù)治愈腰椎間盤突出癥，迄今，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療史已達(dá)70多年。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，該病的診斷技術(shù)逐步完善，手術(shù)方式也有了很大的發(fā)展和創(chuàng)新。
一、直視下后路腰椎間盤突出摘除術(shù)
傳統(tǒng)后路腰椎間盤摘除術(shù)仍是目前常用、療效可靠的手術(shù)方法，尤其是在基層醫(yī)院比較常用的治療手段，其手術(shù)適應(yīng)證為:(1)癥狀嚴(yán)重,經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)多次發(fā)作者;(2)有明顯神經(jīng)根受壓癥狀,造成神經(jīng)根功能損傷者;(3)中央型突出或疑有游離塊脫入椎管產(chǎn)生馬尾
神經(jīng)癥狀者,應(yīng)盡早手術(shù);(4)腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脫,需同時(shí)做腰骶部融合者。
后路腰椎間盤突出摘除術(shù)，是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典手術(shù)方式，根據(jù)咬除椎板的多少,腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)包括有全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)、椎板間開(kāi)窗腰椎間盤突出摘除術(shù)3種方式。
全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術(shù)入路容易，手術(shù)視野較寬闊,可直接摘除髓核,對(duì)神經(jīng)根減壓充分,術(shù)后療效肯定;但該手術(shù)方式的減壓范圍過(guò)大,會(huì)造成脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，影響脊柱穩(wěn)定性;術(shù)中有潛在的神經(jīng)根和腹膜大血管損傷的危險(xiǎn);術(shù)后部分病人在椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨,與硬脊膜或神經(jīng)根粘連,致醫(yī)源性椎管狹窄。
開(kāi)窗式椎間盤髓核摘除是目前較常用的手術(shù)方法。具有損傷小、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不足之處是暴露范圍小。對(duì)椎板間隙較窄的椎間盤突出癥患者采用小切口開(kāi)窗潛行減壓髓核摘除術(shù)，對(duì)中央型寬基底型腰椎間盤突出癥鈣化患者采用雙開(kāi)窗擴(kuò)大減壓椎間盤摘除術(shù)，均能充分顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根和側(cè)隱窩，手術(shù)定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血少，最大限度保留腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，盡量減少硬膜囊粘連，手術(shù)時(shí)間短，康復(fù)快。椎間盤突出合并明顯退行性變者，需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術(shù)；同一間隙雙側(cè)突出或中央型突出粘連較緊密不易從一側(cè)摘除，或合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側(cè)探查及減壓者，可采用全椎板切除術(shù)。
二、直視下前路腰椎間盤摘除術(shù)
前路腰間盤摘除術(shù)由Halt于1950年首先報(bào)道。手術(shù)成功率大約82％一95％．但其對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高。一般認(rèn)為該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)不暴露椎管，不觸動(dòng)硬膜及神經(jīng)根，避免損傷性炎癥的發(fā)生；可避免硬膜外及神經(jīng)根周圍血腫、瘢痕和粘連；不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu), 可減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫的發(fā)生，可早期功能鍛煉及下地活動(dòng)。但無(wú)法在直視下判斷椎間盤的突出情況及椎管、神經(jīng)根管和神經(jīng)根的具體情況，無(wú)法切除已脫入椎體后緣的椎間盤：有造成腹膜、輸尿管、腹后壁血管及交感神經(jīng)叢損傷的可能性。
三、顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)
傳統(tǒng)后路全、半椎板切除摘除椎間盤髓核手術(shù)對(duì)腰椎三柱結(jié)構(gòu)的完整性有不同程度的損害，對(duì)腰椎穩(wěn)定性有一定影響，且有切口長(zhǎng)、損傷大、病人需耐受較大痛苦、 術(shù)后恢復(fù)慢、 給病人帶來(lái)較大的心理壓力等缺點(diǎn)。腰椎間盤微創(chuàng)技術(shù)， 是指與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比創(chuàng)傷較小的技術(shù)和方法， 目前指那些采用非傳統(tǒng)手術(shù)方法， 而借助一定的特殊手術(shù)器械或手段進(jìn)行治療的技術(shù)和方法。1975年Caspar率先開(kāi)展顯微鏡下腰椎間盤摘除手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為:切口小,術(shù)野清楚,住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快，但是由于暴露范圍小,易遺漏極外側(cè)腰椎間盤突出。 目前常用是顯微腰椎間盤次全切除術(shù)，手術(shù)要在X線透視下進(jìn)行,先插入導(dǎo)針,作1.5cm長(zhǎng)的后正中旁切口，在手術(shù)顯微鏡下,行黃韌帶側(cè)方開(kāi)窗,保留內(nèi)側(cè)的韌關(guān)節(jié)突,減少術(shù)后瘢痕形成,視需要行椎板切除,必要時(shí)行內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)部分切除。牽開(kāi)神經(jīng)根,切開(kāi)后縱韌帶,次全切除椎間盤, 術(shù)中保持軟骨板的完整性。探查硬膜外間隙及椎間孔有無(wú)游離椎 間盤存在。用脂肪移植塊覆蓋硬膜。其優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)切口小,出血少,脊柱穩(wěn)定性不受影響,術(shù)后恢復(fù)快。
四、化學(xué)溶核術(shù)(chemonucleolysis，CN)
1964年Smith首先報(bào)道經(jīng)皮后外側(cè)椎間盤穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥，開(kāi)創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的先河。目前國(guó)內(nèi)外采用較多的是溶栓劑為膠原蛋白酶，它能溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原蛋白，而不損傷鄰近結(jié)構(gòu)中的酶，且過(guò)敏反應(yīng)更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。臨床上主要有以下5種方法：(1)經(jīng)皮斜刺或后方直刺椎間盤(盤內(nèi))注射法；(2)經(jīng)皮椎間孔硬膜外側(cè)隱窩突出物局部(盤外)注射法；(3)經(jīng)椎板外切跡或小關(guān)節(jié)內(nèi)緣行硬膜外側(cè)隱窩穿刺法；(4)經(jīng)皮棘突旁硬膜外注射法；(5)經(jīng)皮切吸與膠原酶注射聯(lián)合法。目前國(guó)外均采用盤內(nèi)注射法注射，國(guó)內(nèi)則盤內(nèi)、盤外注射法均有使用。CT引導(dǎo)、C型臂X線影像監(jiān)視也是唯一的安全保障手段。主要并發(fā)癥包括膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根損傷、硬膜外間隙
感染、溶解期腹壓增加導(dǎo)致髓核再脫出引起馬尾神經(jīng)綜合征、截癱等。因此，正確選擇適應(yīng)證、規(guī)范性操作可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
五、經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy，PLD)
1975年Hijikata首次報(bào)道采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，開(kāi)辟了一條介于開(kāi)放手術(shù)和保守治療間的新途徑，由于其優(yōu)越的性能和操作的改進(jìn)使之在全球迅速被推廣, 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。但由于手術(shù)是在x線透視下并非直視下進(jìn)行。術(shù)中無(wú)法切除突出的椎間盤組織，難以達(dá)到徹底減壓。因而其適應(yīng)癥較局限，只限于單純性和急性椎間盤突出癥。
六、關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)(arthroscopy microdiscectomy，AMD)
20世紀(jì)80年代末至90年代初，從1982年Schreiber率先將內(nèi)窺鏡技術(shù)引進(jìn)經(jīng)皮髓核摘除術(shù)中以后，許多學(xué)者將關(guān)節(jié)鏡引入了這一領(lǐng)域，使用改良的關(guān)節(jié)鏡稱為椎間盤鏡，以便更準(zhǔn)確有效地摘除髓核，減少其盲目性。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利于維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。但是該項(xiàng)手術(shù)設(shè)備器械較昂貴。內(nèi)窺鏡下手術(shù)技巧掌握困難，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，不易普及。
七、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)
1987年 Daniel 率先報(bào)道采用激光治療腰椎間盤突出癥取得成功。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)是在經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便，安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。但由于該技術(shù)并非直視下進(jìn)行，其床治療效果與其他技術(shù)無(wú)明顯差異．且需要較昂貴的激光設(shè)備，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。
八、射頻消融髓核成形術(shù)(nueleoplasty)
射頻消融髓核成形術(shù)首先在美國(guó)于2000年7月用于臨床治療腰椎間盤突出癥，是一種先進(jìn)的治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)。其特點(diǎn)是可移除大量病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是需要較高昂的設(shè)備投入。目前國(guó)內(nèi)引入該技術(shù)時(shí)間尚短，有待于長(zhǎng)期的隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。
九、椎間盤內(nèi)電熱凝纖維環(huán)成形術(shù)(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET)
椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)是通過(guò)局部加熱使纖維環(huán)內(nèi)膠原纖維的三螺旋結(jié)構(gòu)崩解、變性、收縮，從而使IDET椎間盤組織回縮，壓力降低。各家報(bào)道IDET治療后椎間盤內(nèi)壓降低程度不一致，但均有顯著效。手術(shù)中經(jīng)透視下將導(dǎo)針穿刺人椎間盤中心，自導(dǎo)針置入熱阻絲，熱阻絲穿過(guò)髓核并沿纖維環(huán)內(nèi)側(cè)壁彎曲，繼續(xù)推進(jìn)使其分布于整個(gè)纖維環(huán)的后部和后外側(cè)部，緩慢加熱電熱絲，升溫至80℃一90℃，維持4～5rain后拔出穿刺針。其治療機(jī)制為：(1)局部熱療使產(chǎn)生裂隙的纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再顰形使撕裂處愈合；(2)加熱滅活椎問(wèn)盤內(nèi)炎癥因子及降解酶，從而消除化學(xué)性致痛因素；(3)熱能使分布在纖維環(huán)外層的痛覺(jué)神經(jīng)末梢失活而失去接收和傳遞疼痛信號(hào)的能力；(4)深部熱療作用，改善椎管內(nèi)的微循環(huán)。IDET治療目前仍處于初始階段，研究報(bào)道較少，其應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
十、后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoseopy discectomy，MED)
后路椎間盤鏡手術(shù)誕生于20世紀(jì)90年代，并成為微創(chuàng)脊柱外科中發(fā)展最快、應(yīng)用最廣的技術(shù)之一。1997年Foley 和Smith率先將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH手術(shù)。1999年美國(guó)SOFAMORDANEK公司在原有MED技術(shù)上將其改進(jìn)，推出第二代的M E T R x椎間盤鏡系統(tǒng)。該手術(shù)系統(tǒng)由光學(xué)系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)及手術(shù)器械三部分組成，而且在圖像質(zhì)量、器械類型、操作空間上都有了明顯的改善。手術(shù)在X線透視下，經(jīng)C型臂定位后，通過(guò)16～18m m工作管道直接導(dǎo)入內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，清理椎管外軟組織，椎板間開(kāi)窗，牽開(kāi)神經(jīng)根，摘除突出髓核。不廣泛剝離椎旁肌肉,只少量咬除椎板下緣,擴(kuò)大椎板間隙,完全保留了脊柱中、后柱結(jié)構(gòu),不干擾正常的脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。M E D技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)窗術(shù)基本相似。最佳適應(yīng)證是有明顯神經(jīng)根受壓癥狀的單側(cè)單節(jié)段側(cè)方突出。合并有局限性椎管狹窄、側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄及椎間盤鈣化者也可考慮M E D手術(shù)。
MED不僅對(duì)單純性單節(jié)段的腰椎間盤突出癥，而且對(duì)腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及腰椎結(jié)核等復(fù)雜的腰椎問(wèn)盤突出癥，均有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和確切的療效。其優(yōu)點(diǎn)是治療優(yōu)良率高、適應(yīng)癥廣泛且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療費(fèi)用低。不足之處在于術(shù)前定位錯(cuò)誤、椎間隙
感染、
腦脊液漏、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷以及術(shù)后腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，但是這并沒(méi)有影響其在微創(chuàng)治療腰椎系統(tǒng)疾病方面有著很好的應(yīng)用前景。
十一、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（PELD)
經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)是20世紀(jì)90年代中后期逐漸完善的較先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。它是利用一組特殊的設(shè)備和器械，經(jīng)后外側(cè)途徑，直接通過(guò)椎間孔“安全三角區(qū)”摘除突出的椎間盤組織，以達(dá)到脊髓和神經(jīng)根減壓和松解的方法，為關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)鏡下可視化手術(shù)。處理測(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄時(shí)候，可以在直視下可進(jìn)行最大限度地去除椎間孔內(nèi)、外病變突出的髓核組織．對(duì)椎間孔內(nèi)、外出口處神經(jīng)根和椎管內(nèi)的下行神經(jīng)根都能進(jìn)行充分減壓和松解。由于手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，患者始終保持清醒狀態(tài)，當(dāng)觸及神經(jīng)根時(shí)患者立刻出現(xiàn)觸電樣感覺(jué)，這種反應(yīng)能及時(shí)反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng)根受到損傷。椎間孔鏡下和內(nèi)鏡下顯微椎間盤摘除術(shù)與椎間盤內(nèi)減壓技術(shù)有本質(zhì)的區(qū)別。
十二、人工腰椎間盤置換術(shù)(artificial lumbar disc replacement，ADR)
人工腰椎間盤置換術(shù)是脊柱外科的新技術(shù)。它可以恢復(fù)椎間隙高度、應(yīng)力傳導(dǎo)和分布，維持椎間關(guān)節(jié)的有限運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)病變椎間盤的運(yùn)動(dòng)學(xué)和負(fù)載功能，達(dá)到分擔(dān)負(fù)荷、節(jié)段性穩(wěn)定和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的目的。同時(shí)ADR可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤。減少自身免疫的來(lái)源和退變椎間盤誘發(fā)炎癥的物質(zhì)。從而緩解疼痛。目前的人工腰椎問(wèn)盤在材料學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)上均與正常的腰椎間盤有一定的差距，且ADR術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大．價(jià)格昂貴等，這些都限制著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。
十三、腰椎后路減壓椎間融合術(shù)（PLIF）或經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)(TLIF)
PLIF手術(shù)（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎體間融合術(shù)）
Cloward通過(guò)將后路切除的椎板修成楔形骨塊植于腰椎椎間，以此來(lái)恢復(fù)椎間高度，取得了良好的效果并得到快速推廣，此后該方法即被稱為PLIF。最初的PLIF手術(shù)是經(jīng)過(guò)后路減壓或/和髓核摘除術(shù)后,對(duì)融合的椎間隙進(jìn)行植骨以達(dá)到椎體間融合的目的。為了克服單純植骨后植骨塊吸收、椎體間隙狹窄、術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，不斷改進(jìn)使用更加適合椎體間隙解剖或病理結(jié)構(gòu)的各種類型椎體間融合器.適應(yīng)證：
(1)腰椎退行性變引起的嚴(yán)重下腰痛經(jīng)1年以上保守治療無(wú)效者；
(2)椎間盤源性腰痛伴或不伴神經(jīng)根性疼痛；
(3)Ⅰ～Ⅱ度范圍內(nèi)的脊椎滑脫；
(4)預(yù)融合之椎間隙高度須小于12mm；
(5)椎間盤摘除術(shù)后失?。粺o(wú)椎間隙消失、感染、或鄰近椎間隙退行性變
TLIF手術(shù)
1997年Harms設(shè)計(jì)了從椎間孔入路進(jìn)入椎間盤的方法，從此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手術(shù)技術(shù)。
TLIF的優(yōu)點(diǎn)：TLIF較之PLIF應(yīng)該是一大進(jìn)步,減少了創(chuàng)傷面;減少了椎管內(nèi)環(huán)境的干擾,技術(shù)操作的安全性比PLIF要高，TLIF技術(shù)保留了棘上、棘間韌帶；
TLIF手術(shù)對(duì)椎間盤源性的腰痛、腰突癥伴不穩(wěn)趨勢(shì)的、側(cè)隱窩型的腰椎管狹窄手術(shù)效果較好，但不適合用于腰椎腰椎滑脫病例；
