Dr. Jens B?rglum
Associate Professor, Consultant, Head of Research Zealand University Hospital, Copenhagen University Denmark
Dr. Bernhard Moriggl
Professor, Division of Clinical and Functional Anatomy Department of Anatomy Histology and Embryology Innsbruck Medical University Innsbruck, Austria
Dr. Thomas F. Bendtsen
Associate Professor Consultant Aarhus University Hospital, Aarhus Denmark
B?rglum[1][2] 研究了一種新的阻滯方法，稱為經(jīng)肌肉腰方?。═QL）阻滯。該阻滯旨在阻滯胸腰神經(jīng)的分支包括髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。
初步臨床經(jīng)驗表明，該阻滯可以減輕腹膜內(nèi)和腹膜后手術(shù)的疼痛例如：結(jié)直腸手術(shù)，腹腔鏡腎臟切除術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胸科手術(shù)，如胸腔鏡和開胸手術(shù)。
當(dāng)雙側(cè)進(jìn)行時，該阻滯可以減輕下腹部手術(shù)后的疼痛，例如剖宮產(chǎn)、中線切開剖腹探查術(shù)和手術(shù)范圍更廣泛的腹腔鏡手術(shù)，例如腎切除術(shù)、半結(jié)腸切除術(shù)、子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。
初步數(shù)據(jù)表明，TQL阻滯主要提供軀體鎮(zhèn)痛，并在一定程度上通過阻滯胸椎旁區(qū)域軀體和交感神經(jīng)而提供內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛。
腰方?。≦L）屬于背部肌肉，上界通過腱膜纖維附著于第12肋下緣，內(nèi)側(cè)通過小的肌腱附著于L1-L4橫突尖，下界附著于髂腰韌帶和髂嵴內(nèi)緣（圖1）。
腰方肌的作用包括：
· 脊柱側(cè)屈，伴同側(cè)腰方肌收縮
· 腰椎脊柱伸展，伴雙側(cè)腰方肌收縮
· 在用力呼氣時固定第12肋，同時抬高髂骨，伴同側(cè)腰方肌收縮
圖1 解剖示意： 腰方肌的起點和附著處
圖示文字英譯漢
Posterior view：后方視圖
Quadratus lumborum：腰方肌
腰方肌附近的其他肌肉群是（圖2）：
前方的腰大?。≒M）；
后方的豎棘?。òǘ嗔鸭『妥铋L肌）；
外側(cè)的腹壁前?。ǜ雇庑奔 ⒏箖?nèi)斜肌和腹橫?。?。
腰方肌和腰大肌前方（腹側(cè)）是腹膜、腹腔臟器（圖2）。
圖2 顯示 ： 周圍肌肉群及周圍胸腰筋膜
圖片來源于：Spine 2006 Lippincott Williams and Wilkins
肌肉按照筋膜的層次排列。
根據(jù)willard所謂的雙層模型描述的胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）（以前稱為腰背筋膜）分為前層和后層（圖2）。
TLF是一套復(fù)雜的筋膜復(fù)合體，把脊旁?。ㄝS旁肌分隔室）和后腹壁肌肉（軸外肌分隔室）分開，例如：腰方肌（QL）和腰大?。≒M）的分隔，軸旁和軸外肌腔室被內(nèi)側(cè)附著于椎體橫突的肌間隔分開。
根據(jù)雙層模型理論，肌間隔是由胸腰筋膜的前層構(gòu)成（圖2）。
采用后路法TQL阻滯要穿透胸腰筋膜的前層，繼續(xù)進(jìn)針穿過腰方肌最終穿透腰方肌筋膜的前層，麻醉藥注射于腰方肌和腰大肌之間的筋膜平面。
腹橫筋膜（transversalis fascia，TF）是這個區(qū)域另外一個重要的筋膜。它包裹在QL前表面（腹側(cè)）和PM前外側(cè)面。
腹橫筋膜（TF）也位于腹橫肌前（腹側(cè)）表面分隔腹橫肌和腹膜。在膈肌水平，腹橫筋膜（TF）分裂成兩層，一層成為膈下筋膜，另一層走行至內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶后方并延續(xù)為胸內(nèi)筋膜。
當(dāng)前的假說認(rèn)為一次性注射大容量局麻藥（例如，30ml）到 QL 和 PM之間的腹橫筋膜（TF）深面，藥液會向頭端擴(kuò)散到胸椎旁區(qū)域。
已有文章報道，當(dāng)實施TQL阻滯后可以產(chǎn)生T4～L1廣泛的胸腰段阻滯平面（見臨床應(yīng)用技巧部分）。
患者側(cè)臥位（圖3），患側(cè)在上方，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕微屈曲。
頭下墊枕，健側(cè)下腹部墊枕以便于顯示QL。
麻醉醫(yī)生站在患者身后，推薦平面內(nèi)入路由后向前進(jìn)針。
皮膚消毒，超聲探頭戴無菌保護(hù)套，準(zhǔn)備工作完成后，2-6 MHz凸陣探頭橫向置于側(cè)腹部腋后線，從頭端肋下緣至髂嵴掃查（圖3）
超聲探頭略微向后向尾側(cè)傾斜，直到在L4橫突水平可以清晰顯示QL。
掃查識別前方的腰大?。≒M），后方的脊旁?。ㄘQ脊?。▓D3）
圖3 TQL阻滯前超聲掃查，患者處于側(cè)臥位
所謂的“三葉草”征，L4橫突是莖，3塊肌肉（QL，PM和豎脊?。┦侨~草葉片（圖4）。
圖4 超聲圖像顯示三葉草征
三葉草的莖是L4椎體的橫突。三葉草的三個葉是腰大肌（PM）、附著在橫突頂點的腰方肌（QL）和豎脊肌（ES）。
下面是患者側(cè)臥位超聲圖像與相應(yīng)的的解剖斷層（圖5）?！叭~草”征顯示很清晰。
圖5 超聲圖像與對應(yīng)的解剖斷層
PM = Psoas muscle = 腰大肌
PSM = Paraspinal muscle = 脊旁?。ㄘQ脊?。?/span>
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = L4 transverse process = L4橫突
VB = Vertebral body = 椎體
另一種解剖相關(guān)性，顯示超聲圖像和對應(yīng)的MRI圖像：即超聲/ MRI圖像融合。骨骼和肌肉標(biāo)志已被標(biāo)記，胸腰椎筋膜以黃色高亮顯示。（圖6）
圖6 超聲與MRI圖像的解剖相對應(yīng)
1 and 3 = ultrasound images = 超聲圖像
2 and 4 = MR images = MR圖像
Yellow line = the thoracolumbar fascia (TLF) as a double line representing the so-called two-layer model described by Willard.3 The posterior layer posterior to the erector spinae muscles and the anterior layer separating the QL muscle and the LG muscle.
Yellow line =胸腰筋膜（TLF）標(biāo)記為雙線，代表Willard所描述的所謂兩層模型。
胸腰筋膜后層在豎脊肌后方，胸腰筋膜前層把腰方肌和最長肌分隔開（豎脊肌一部分）。
White line = the peritoneal recess separating the abdominal wall muscles from the PM。
White line = 腹膜隱窩把腹壁肌肉和腰大肌分隔開
L4 = vertebral body of L4 = L4 椎體
LG = longissimus muscle (part of erector spinae muscles)
LG = 最長?。ㄘQ脊肌一部分）
MF = multifidus muscle (part of erector spinae muscles)
MF = 多裂?。ㄘQ脊肌一部分）
PM = psoas muscle = 腰大肌
QL = quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = transverse process = 橫突
TQL阻滯利用容易辨認(rèn)的骨性標(biāo)志L4椎體及其橫突，正如前面提到的的三葉草征。
胸腰神經(jīng)通常難以顯示，但肋下神經(jīng)（T12）及髂腹下神經(jīng)和腹股溝神經(jīng)（L1）通常走行于QL在前外側(cè)與其前方覆蓋的腹橫筋膜（TF）之間。
TQL阻滯之前重要的內(nèi)部超聲標(biāo)志辨識如下：
骨 ： L4橫突與椎體
肌肉 ： 腰大?。ㄇ胺剑?、腰方肌、豎脊肌、前腹壁肌肉（三層為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。?/span>
腹腔和腹腔臟器
2-6 MHz凸陣超聲探頭，很容易辨認(rèn)“三葉草”征—L4橫突（莖）和3塊肌肉，QL、前方的腰大肌和后方的豎脊?。ㄈ~草的葉子）（圖4，5，6）。
患者側(cè)臥位，阻滯側(cè)在上（圖7）；
麻醉醫(yī)生站在患者身后；
將2-6 MHz凸陣超聲探頭置于腋后線、頭側(cè)肋緣下到髂嵴之間（圖7）進(jìn)行橫斷面掃描；
略微向后調(diào)整超聲探頭，以識別由QL，PM，豎脊和L4橫突組成的三葉草標(biāo)志；
100mm、21G的普通穿刺針采用平面內(nèi)技術(shù)從超聲探頭的后緣進(jìn)針，方向向后內(nèi)側(cè)至前外側(cè)；（圖7）
圖7 平面內(nèi)技術(shù)實施TQL阻滯
PM = Psoas major muscle = 腰大肌
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
ES = Erector spinae muscles = 豎脊肌
TP = Transverse process of L4 = L4 橫突
在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)針穿過胸腰筋膜（TLF）后層，QL肌腹，穿過QL肌筋膜前層（圖2），直到針尖達(dá)到QL和PM之間的筋膜平面。
使用水分離和定位技術(shù)確定進(jìn)針過程中針尖位置。
當(dāng)針尖穿透QL肌筋膜前層（腹側(cè)）可以感覺“突破感”并可視。
最后針尖的最佳位置是距離橫突尖（外側(cè)）有一定的距離的位點。注射點緊靠橫突可能導(dǎo)致局麻藥向腰大肌擴(kuò)散從而阻滯腰叢神經(jīng)。
注意，腹腔從前腹壁肌肉深面一直延伸到QL外側(cè)緣（圖8），并在腰大肌與腹壁肌肉之間形成腹膜隱窩。
推薦后內(nèi)側(cè)到外側(cè)針路徑，以避免意外穿刺到腹膜。
圖8 （Reference: Hansen et al.）
腹腔在前腹壁肌肉深面朝著QL外側(cè)緣向外、向后延伸
ESM = Erector spinae muscle = 豎脊肌
L4 = Vertebral body of L4 = L4椎體
PC = Peritoneal cavity = 腹腔
QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌
TP = Transverse process of L4 = L4橫突
TQL阻滯是一個大容量阻滯。如有必要，應(yīng)稀釋局麻藥，將藥物劑量限制在國際公認(rèn)的單次注射極劑范圍以內(nèi)。這在雙側(cè)TQL阻滯尤為重要。
注射目標(biāo)是在QL和PM之間的筋膜平面，腹橫筋膜深層（圖8）。
單側(cè)阻滯注射0.75%羅哌卡因30ml可以到達(dá)T4 （T6）～L1廣泛皮區(qū)麻醉/鎮(zhèn)痛平面。
對于雙側(cè)阻滯，建議給予0.375%羅哌卡因共計60 ml，30ml每側(cè)。注意限制局麻藥劑量至最大推薦劑量的范圍之內(nèi)。
注意觀察局麻藥注射時推壓腰大肌遠(yuǎn)離QL，注射過程中可看到腰大肌和QL分離（視頻如下）。
腰方肌阻滯操作視頻「CXL-PUMCH」
https://v.youku.com/v_show/id_XMjYxNTUzODA2OA==.html
上述操作的目的在于促使局麻藥在腰大肌和腰方肌之間向頭側(cè)擴(kuò)散，從而到達(dá)胸椎旁區(qū)域，通過路徑如先前Saito報道的由外側(cè)和內(nèi)側(cè)弓狀韌帶后方向椎旁擴(kuò)散。
局麻藥注射完畢后，可以通過把凸陣探頭旋轉(zhuǎn)90°，矢狀位長軸掃描確認(rèn)局麻藥向頭側(cè)有良好擴(kuò)散（圖9）。
阻滯起效時間注射后10～30min不等。
如果解剖結(jié)構(gòu)難以區(qū)分筋膜平面，推薦在QL和PM之間的筋膜平面進(jìn)行水分離確認(rèn)。
局麻藥注射后向頭側(cè)擴(kuò)散的掃查可以使超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，從橫斷面軸向視圖到旁矢狀位長軸視圖。
圖9
IC = Iliac crest =髂嵴
LA = Local anesthetic =局麻藥
QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌
PM = Psoas muscle =腰大肌
Caudad：尾側(cè) Cephalad：頭側(cè)
1神經(jīng)（靶點）定位
如果L4橫突難以清晰顯示，建議重點關(guān)注腹橫肌。沿著肌肉走行至后外側(cè)直至腹橫肌變?yōu)殡炷?。該腱膜通常會附著在QL后側(cè)（圖5和圖6），并且與胸腰筋膜前層融合（根據(jù)雙層模型）。
2局麻藥注射
可通過將超聲探頭自橫斷面軸狀位旋轉(zhuǎn)90°，于旁矢狀位長軸進(jìn)行掃描，觀察局麻藥是否出現(xiàn)理想的頭向擴(kuò)散；如出現(xiàn)QL和PM的線性分離，以及局麻藥由髂嵴向肋骨和膈肌擴(kuò)散（圖9），則可確認(rèn)。
3局麻藥擴(kuò)散
與TAP阻滯比較
既往已有多種腹橫肌平面（TAP）阻滯技術(shù)（包括超聲定位或體表定位）被報道。然而，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果可能并不一致。
研究發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯的位點及技術(shù)可影響局麻藥的擴(kuò)散方式和范圍。
在一項Carney利用MRI進(jìn)行的研究中，行前路肋緣下和腋中線TAP阻滯后，局麻藥液主要在TAP區(qū)域的上腹壁和下腹壁擴(kuò)散，而很少向后方擴(kuò)散。
B?rglum的研究也得出類似的結(jié)果。
另一方面，后路TAP技術(shù)，即在腋中線后方、接近腰方肌（QL）前外側(cè)緣進(jìn)針，局麻藥注射后其擴(kuò)散不僅僅在QL后緣，向內(nèi)最遠(yuǎn)可以擴(kuò)散到椎旁區(qū)域，擴(kuò)散范圍T5～L1。
2007年Blanco最初描述超聲（USG）引導(dǎo)下TAP阻滯使用“no-pops”技術(shù)，即I型腰方肌阻滯（QLB1），旨在將局麻藥注射于QL前外側(cè)（圖10）。
進(jìn)針部位與McDonnell描述的Petit三角體表定位進(jìn)針技術(shù)非常相似：即腋中線后方進(jìn)針。顯然，此技術(shù)也產(chǎn)生了類似于B?rglum描述的藥液擴(kuò)散模式。
圖10 （Reference: Blanco et al.）
Blanco腰方肌阻滯示意圖QLB1和QLB2
B?rglum后續(xù)的研究顯示QLB1局麻藥擴(kuò)散范圍，即向外側(cè)擴(kuò)散和注射部位遠(yuǎn)端擴(kuò)散（圖11）。
圖11 （Reference: B?rglum et al）
MRI掃描顯示染料和局麻藥在QLB1注射后向外側(cè)和前方擴(kuò)散
PM = Psoas muscle =腰大肌
QL = Quadratus lumborum muscle =腰方肌
Blanco后來放棄了最初的QLB1技術(shù)，并描述了QLB2，QLB2是在QL后面QL和背闊肌之間注射局麻藥。
與QLB1和QLB2阻滯相比，TQL阻滯旨在將局麻藥注射至腹橫筋膜（TF）后方，采用后方入路將局麻藥注射于QL和腰大?。≒M）之間的筋膜間隙，促使局麻藥液向QL周圍及前方擴(kuò)散。
在QL前面，即QL和PM之間的筋膜平面注藥，可促進(jìn)局麻藥液向頭端擴(kuò)散至胸椎旁區(qū)域（圖12）。
擴(kuò)散方式是在腹橫筋膜后方擴(kuò)散（圖13），跟最初的QLB1阻滯相比較，TQL阻滯很少有局麻藥向外側(cè)擴(kuò)散。
圖12
在雙側(cè)TQL阻滯后，MRI冠狀面顯示染料向頭側(cè)擴(kuò)散至胸椎旁區(qū)域，（左側(cè)更清楚）
Arrow = Local anesthetic cephalad spread from the site of lumbar administration at the level of L4
箭頭=在L4水平注射后，局麻藥向頭端擴(kuò)散
圖13
在雙側(cè)腰方肌（TQL）阻滯后，MRI軸向平面圖像顯示染料在腰大?。≒M）和QL之間擴(kuò)散。局麻藥位于腹橫筋膜深面。
ESM =豎脊肌。
下面是QL、腰大肌和膈肌的矢狀面示意圖（圖14）。
注意，QL和腰大肌靠近膈肌的頭端部分產(chǎn)生一個漏斗狀區(qū)域，使得注射在兩個肌肉之間的筋膜平面內(nèi)的局麻藥，可以從膈下進(jìn)一步擴(kuò)散到胸椎旁區(qū)域。這種擴(kuò)散模式與Saito 之前的描述一致。
由于QL和PM起點附著于胸腔（即分別為第12肋和T12椎體和椎間盤），同時腹橫筋膜與胸內(nèi)筋膜相連，使得這一擴(kuò)散途徑成為可能。
圖14
腰方?。ňG色）、腰大?。≒M）（紅色）和膈?。ㄋ{(lán)色）的旁矢狀位視圖。
TQL阻滯后并置管行連續(xù)腰方肌阻滯在技術(shù)上是可行的。
進(jìn)針到達(dá)靶點采用水分離技術(shù)，擴(kuò)大QL和PM之間的筋膜平面，導(dǎo)管突破針尖后再置入2-3cm進(jìn)入筋膜平面。
從導(dǎo)管注射一定量局麻藥，如藥液在筋膜平面間擴(kuò)散，則證明導(dǎo)管尖端位置正確。
羅哌卡因24小時總劑量，成年人不能超過800mg。
例如，如果初始（雙側(cè)）給予負(fù)荷量2×30ml 0.375%羅哌卡因＝225mg，則建議隨后的單次推注劑量為 2×30ml的0.2%羅哌卡因，即每12小時120mg。因此，24h的總劑量為465mg。
建議每天重復(fù)使用兩次單次推注劑量，因為TQL阻滯似乎需要大容量的注射，以確保足夠的頭端擴(kuò)散至胸椎旁區(qū)域。
Tips：目前腰方肌阻滯機理尚不明確，很多觀點有沖突，鑒于對該阻滯研究的局限性，大家且看且爭議，所有觀點都非官方觀點。
原文鏈接：
http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/tqlblock.php
相關(guān)視頻：
超聲引導(dǎo)腰方肌間隙阻滯
（上海市第六人民醫(yī)院東院麻醉科王愛忠主任）
建議閱讀：
1.余卓穎, 翟文雯.等 腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2017, 17(8):725-727.
2.王健, 葉西就. 超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2017, 17(5):604-608.
3.李純青. 腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2018,34(6) :616-619.
4.關(guān)注索諾聲微信公眾號：教育培訓(xùn)欄目，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，最后有TQL阻滯視頻鏈接（趙達(dá)強醫(yī)師提供）https://mp.weixin.qq.com/s/DdUqjrKWYT50vSStbrECOQ
（向上滑動查看內(nèi)容）
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圖文編輯 | 積家
