隨著快速康復(fù)外科理念的推進(jìn)，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛變得尤為重要，尤其是對(duì)胃腸道開(kāi)腹手術(shù)。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中有效的方法之一，得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）在2007年首次由Blanco提出，它是從腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）的基礎(chǔ)上提出的圍繞腰方肌（quadratus lumborum，QL）進(jìn)行的一種新的軀干阻滯方法。
Blanco等證明，QLB中局部麻醉藥擴(kuò)散的位置距離神經(jīng)軸突和交感干更近，使其不僅有TAPB的效果，而且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和對(duì)內(nèi)臟痛的削弱方面有更明顯的優(yōu)勢(shì)。在國(guó)外的研究中，QLB在腹部手術(shù)、下肢手術(shù)及腹部術(shù)后慢性疼痛的緩解等方面效果較好。本文將對(duì)超聲引導(dǎo)下QLB的方法進(jìn)展及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期推廣應(yīng)用。
1. QL的超聲定位
QL是位于腹后壁脊柱兩側(cè)的兩塊深在的肌肉，起自第12肋骨下緣和第1～4腰椎橫突髂嵴的后部，止于髂嵴上緣，內(nèi)側(cè)為腰大肌，后方為豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）的中層。
患者取側(cè)臥或平臥位，將超聲探頭橫向放置于髂脊上方腋中線的位置，可以看到腹橫平面的3層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。幌蚝蠓交瑒?dòng)探頭至出現(xiàn)腹橫肌腱膜，在腹橫肌群收尾處可見(jiàn)橢圓形的、橫突指向的肌肉即為QL。為了更好地理解QLB的穿刺路徑，我們首先應(yīng)了解QL周?chē)慕馄蕦哟?，尤其是TIF。TIF上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的腱膜及筋膜的融合H1，對(duì)局部麻醉藥物的擴(kuò)散有著很大的影響。
TIF分為前、中、后3層，前層位于QL前緣，中層在豎脊肌與QL之間，后層在外側(cè)包裹著豎脊肌。在TIF前層和QL之間注射，局部麻醉藥可以很容易地?cái)U(kuò)散至下段胸椎的椎旁間隙；而當(dāng)將局部麻醉藥注入TIF中層與腹橫肌群終點(diǎn)的交匯之處，也就是我們所說(shuō)的腰方肌后路阻滯（posterior quadratus lumborum block，QL2），局部麻醉藥也能很好地?cái)U(kuò)散至椎旁間隙，且由于位置表淺，更容易穿刺。同時(shí)，TIF中密集的交感纖維和機(jī)械感受器也被認(rèn)為是QLB后產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的一個(gè)重要原因。
2. QLB的入路
到目前為止，QLB共有4種入路，為方便起見(jiàn)，在本篇文章中將其分別稱(chēng)為腰方肌外路阻滯（lateral quadratus lumbomm block，QL1）、Qk、腰方肌前路阻滯（anterior quadratus lumborum block，QL3）、腰方肌肌內(nèi)阻滯（intramuscular quadratus lumbomm block，QL）。
2.1 QL1
QLB的QL1入路也稱(chēng)外路Q(chēng)LB，起初以“后路TAPB”被Blaneo提出，但二者是截然不同的：后路TAPB是在腹橫肌群及其腱膜的表面注藥，而QL1阻滯深達(dá)腹橫肌腱膜，是將局部麻醉藥注入腹壁肌肉與QL間的TIF前層，可阻滯肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)。操作方法：患者平臥位，將高頻線性探頭橫放于髂嵴以上，找到QL，在Petit三角進(jìn)針，針尖直達(dá)QL前外側(cè)緣，即QL與腹橫筋膜交點(diǎn)，注入局部麻醉藥。
2.2 QL2
QL2又稱(chēng)后路Q(chēng)LB，因其注射位點(diǎn)在QL后側(cè)，QL和背闊肌之間。與QL1比較，QL2的穿刺位置更表淺，因而降低了刺入腹腔和腸管的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高怕。。操作方法：患者取仰臥位，頭下墊枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超聲定位。用低頻凸陣探頭確定QL位置，將穿刺針刺入腰大肌后側(cè)的腰筋膜內(nèi)三角。除了單次注射外，Chakraborty等成功將連續(xù)性導(dǎo)管置入其中，以供連續(xù)阻滯。
2.3 QL3
QL3即經(jīng)肌肉的阻滯，又稱(chēng)前路阻滯。其注藥位點(diǎn)在QL前側(cè)，腰大肌與QL之間，位置較深。操作方法：患者側(cè)臥位，將低頻凸陣探頭垂直置于髂嵴上方，穿刺針在探頭后緣平面向QL前內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針，直至筋膜層，將局部麻醉注入腰大肌與QL之間，注藥后可見(jiàn)腰大肌下壓的圖像。
2.4 QL4
QL4為肌內(nèi)阻滯，即將局部麻醉藥直接注射入QL內(nèi)，也是最簡(jiǎn)單的一種方法。操作方法：患者取仰臥位，將高頻線陣探頭置于髂嵴上方稍偏向頭側(cè)，穿刺針向下刺入直至穿破筋膜刺入QL內(nèi)。先進(jìn)行試驗(yàn)注射，觀察局部麻醉藥是否在肌肉內(nèi)擴(kuò)散；隨后，將局部麻醉藥全部注入，則整塊QL及周?chē)钅け蝗孔铚?/span>
3. QLB的鎮(zhèn)痛作用
一項(xiàng)尸體研究顯示，通過(guò)MRI顯像觀察局部麻醉藥的擴(kuò)散，大量的臨床試驗(yàn)（包括剖宮產(chǎn)手術(shù)、婦科腔鏡手術(shù)、十二指腸腫瘤切除術(shù)和腎切除術(shù)等）表明，QL1和QL2路徑的阻滯節(jié)段能達(dá)到T7~L1。但QL2路徑較QL。路徑的阻滯范圍更廣，因?yàn)镼L2阻滯中進(jìn)入椎旁間隙的局部麻醉藥物更多，更容易浸潤(rùn)到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙或者胸腰平面，得到更廣泛的鎮(zhèn)痛作用。
對(duì)于QL3，由于注藥部位位于腰大肌和QL之間，其間恰好有腰叢神經(jīng)通過(guò)，因此，此路徑能同時(shí)阻滯腹部及下肢（T10~L4）。將局部麻醉藥直接注入QL的QL4是近期剛被提出的一種方法，Murouchi等報(bào)道稱(chēng)，通過(guò)冷刺激測(cè)出的QL4阻滯平面在T7~T12因此，QL4可能會(huì)在下腹部手術(shù)（例如膽囊切除術(shù)和股靜脈旁路移植術(shù)）中得到廣泛應(yīng)用。
與TAPB不同，QLB注藥的位置更靠后，位于腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌腱膜與QL的相交處（QL2），這樣就使其對(duì)腹壁的阻滯范圍更加廣泛（T7~L1），并能對(duì)內(nèi)臟痛起到一定的削弱作用；而TAPB則主要針對(duì)切口痛。Blanco等通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)QL單次注射局部麻醉藥（生理鹽水對(duì)照）的效果，結(jié)果顯示，QLB使術(shù)后患者的疼痛評(píng)分及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用量顯著降低。在2016年，Blanco等又在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛中比較了QL2和TAPB，發(fā)現(xiàn)QL2組患者術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡的需要量和消耗量均低于TAPB組。
4.臨床應(yīng)用
4.1婦科手術(shù)
如上所述，Blanco等的研究已表明，QLB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了滿(mǎn)意的效果，并較TAPB更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于婦科腔鏡手術(shù)，Ishio等在70例患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，行雙側(cè)QL2者術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物的總量及發(fā)生惡心嘔吐的可能性均明顯低于對(duì)照組，而術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間則明顯延長(zhǎng)。
4.2胃腸道手術(shù)
目前，尚無(wú)QLB用于胃腸道手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究，只見(jiàn)個(gè)案報(bào)告。Kadam報(bào)道了1例開(kāi)腹十二指腸腫物切除術(shù)，術(shù)后行單次QLB及連續(xù)QLB均能降低疼痛評(píng)分，減少阿片類(lèi)藥物用量。因此，QLB對(duì)胃腸道術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的研究具有廣闊的前景。
4.3下肢手術(shù)
La Colla等對(duì)兩例下肢手術(shù)的患者（股骨頸骨折和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）實(shí)行單次QL1復(fù)合全身麻醉，其對(duì)髂筋膜和股神經(jīng)的阻滯作用使疼痛明顯減輕，提高了患者舒適度，并能顯著縮短術(shù)后臥床時(shí)間、減少止痛藥的應(yīng)用。QL1與傳統(tǒng)的腰叢阻滯相比，盡管給予了高濃度局部麻醉藥（0.5%羅哌卡因），卻沒(méi)有出現(xiàn)股四頭肌和屈肌肌力減弱，這可能與局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍有關(guān)。
綜上，單次QL1在下肢手術(shù)中效果良好，但仍需大量的研究探索其具體作用機(jī)制及與其他阻滯入路效果進(jìn)行比較。
4.4小兒手術(shù)
QLB在小兒手術(shù)中的應(yīng)用仍然只見(jiàn)于個(gè)案。Baidya等對(duì)5名3～5歲行腎盂成形術(shù)的兒童進(jìn)行了研究，在全身麻醉誘導(dǎo)后給予患兒患側(cè)QL3（0.2%羅哌卡因0.5 ml/kg），減少了術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量。Chakraborty等對(duì)1例7歲行腎母細(xì)胞瘤根治性腎切除的患者在術(shù)后行連續(xù)QLB，明顯降低了術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥用量。Murouchi對(duì)1例7歲急性闌尾炎的患兒施行了雙側(cè)QL4，也取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。
4.5術(shù)后慢性疼痛
已有病例證實(shí)QLB能成功應(yīng)用于術(shù)后慢性疼痛的患者。在Carvalho等的1篇病例報(bào)道中，一位行4次腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后遺留神經(jīng)病理性疼痛、T7~T12觸發(fā)痛及阿片類(lèi)藥物使用無(wú)效的患者，在實(shí)施雙側(cè)QL2阻滯后，疼痛立即得到了有效的控制，并在隨訪至6個(gè)月后，仍有明顯的鎮(zhèn)痛作用。
5.局部麻醉藥用量
自QLB被Blanco提出以來(lái)，各種注藥路徑被相繼報(bào)道，QLB已然成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一。在局部麻醉藥的用量方面，每個(gè)研究者的觀點(diǎn)不同，因此尚無(wú)明確規(guī)定。但既往大量研究表明，對(duì)于成年人，單側(cè)給予0.375%的羅哌卡因20 ml后，血液中羅哌卡因濃度低于2.2 mg/L，低于局部麻醉藥毒性劑量，且能得到很好的阻滯水平。盡管如此，在進(jìn)行QLB后仍需觀察足夠時(shí)間，因?yàn)檠褐辛_哌卡因達(dá)峰值的時(shí)間是30～60 min。關(guān)于是否留置導(dǎo)管的問(wèn)題，Blanco等在一項(xiàng)剖宮產(chǎn)術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究中質(zhì)疑了其必要性，因?yàn)閱未巫⑺幍逆?zhèn)痛持續(xù)時(shí)間即能達(dá)到18～24 h，甚至48 h以上。連續(xù)QLB是否有利于大型或疼痛劇烈的開(kāi)腹手術(shù)仍有待進(jìn)一步研究。
6.副作用
綜合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，有關(guān)QLB的副作用鮮有發(fā)生。Sa等幢馴對(duì)兩例全胃及右半結(jié)腸切除術(shù)的患者實(shí)行全身麻醉和雙側(cè)QL2，均在阻滯后30～40 min出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心率加快，給予麻黃堿和膠體補(bǔ)液后癥狀緩解，且沒(méi)有出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。排除其他因素，認(rèn)為可能是由于局部麻醉藥向頭端椎旁間隙和硬膜外間隙擴(kuò)散引起的交感神經(jīng)阻滯，且這一反應(yīng)可能與局部麻醉藥的濃度、用量和是否置管相關(guān)。Wikner在1例婦科腔鏡手術(shù)中行QL1，術(shù)后出現(xiàn)髂腰肌及股四頭肌肌力的下降，持續(xù)時(shí)間大約18h，排除其他因素后認(rèn)為可能是局部麻醉藥擴(kuò)散到L2椎旁間隙或腰叢所致。以上病例提示，雖然QLB相對(duì)安全，但仍應(yīng)在臨床中密切觀察，警惕其他副作用的發(fā)生。
7.結(jié)語(yǔ)
QLB是近年來(lái)新興的一種阻滯技術(shù)，其具體作用機(jī)制及效果還有待大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。但就目前來(lái)看，相對(duì)于傳統(tǒng)TAPB而言，QLB中的局部麻醉藥可以擴(kuò)散至更多的節(jié)段，鎮(zhèn)痛作用更持續(xù)、更廣泛，且對(duì)內(nèi)臟痛有一定的阻滯作用。因此，QLB在臨床麻醉鎮(zhèn)痛中有很廣泛的應(yīng)用前景。
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