上尿路尿路上皮癌(UTUC) 是指覆蓋腎盂、腎盞和輸尿管的尿路上皮發(fā)生的惡性腫瘤，根據(jù)部位稱為腎盂癌或輸尿管癌。UTUC具有局部高復(fù)發(fā)性，并比較容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。但是和肌層非浸潤性膀胱癌（NMIBC）類似，UTUC的預(yù)后和最初診斷的腫瘤分期和級別極其相關(guān)，也就是是否發(fā)生了肌層侵犯是最為重要的。腫瘤的數(shù)量、大小、位置和形態(tài)表現(xiàn)也是UTUC重要的預(yù)測因素。在美國每年大約40%的UTUC是非肌層浸潤性的，這類中腫瘤惡性程度分為低級別和高級別兩類。在1997年和2003年的兩次調(diào)查中顯示，低級別分別占非浸潤性UTUC中的87%和75%。
UTUC 在總的新發(fā)尿路上皮癌（包括膀胱癌、尿道癌和UTUC）中占比約為5% - 10%，相當(dāng)于美國每年要有7500例。2012年美國UTUC病人約有45,000例，那么其中的14,500例為低級別，男性大于女性，而且老年人更多見。
吸煙是所有尿路上皮癌（包括膀胱癌和UTUC）最重要的風(fēng)險因素，吸煙者發(fā)生風(fēng)險比非吸煙者要高3到7倍，而且和吸煙量正相關(guān)。存在于中藥關(guān)木通中的馬兜鈴酸近來也被證實為尿路上皮癌的致癌物，發(fā)生風(fēng)險5倍于非暴露者。解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁也與這個腫瘤相關(guān)，不過由于此藥物已經(jīng)廣泛禁止而基本絕跡。特殊的芳香胺化學(xué)品，尤其相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)的工人也具有職業(yè)暴露的危險。
由于其發(fā)病率低，UTUC往往是出現(xiàn)癥狀或在膀胱癌治療后隨訪中發(fā)現(xiàn)的。在過去的10年影像學(xué)和內(nèi)鏡的進步已經(jīng)大大提高了術(shù)前腫瘤評估水平，我們已經(jīng)進入了一個新時代，多種方式判斷預(yù)測，可能會在不久的將來導(dǎo)致兩種方向，一種是盡可能地保存腎臟，而另一個則是更加廣泛的根治性治療（除了切除，還有淋巴結(jié)清掃以及圍手術(shù)期化療等）。對于UTUC我們目前可以通過癥狀學(xué)、影像學(xué)、脫落細胞學(xué)和內(nèi)鏡等方式進行評估。
癥狀學(xué)
由于腎臟和輸尿管位置很深，多數(shù)UTUC病人是出現(xiàn)癥狀來就診的。最為常見的是血尿，包括肉眼或鏡下血尿，約占75-82%。但是反過來，如果僅以血尿來診的病人中只有0.32%是UTUC。這種血尿往往是無痛、間斷性的，但是在形成血塊排出輸尿管時，有些表現(xiàn)為腎絞痛。腰痛是第二常見癥狀（20-30%），多是由于血塊或者腫瘤引起梗阻造成。當(dāng)然腫瘤外侵也可以引起疼痛，但是比較少見。其余癥狀如腫塊、全身狀況惡化表現(xiàn)，如體重減輕、食欲不振等多是晚期癥狀；合并感染的尿路刺激會增加診斷難度。
在某些臨床觀察中，無癥狀病人占比約10-15%，是由于其他原因做影像學(xué)檢查無意中發(fā)現(xiàn)的；另外的情況是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，約5%的NMIBC病人會發(fā)生UTUC，而10-30%的UTUC病人中發(fā)生過NMIBC。這兩個數(shù)字有點難于理解，一方面NMIBC發(fā)生UTCU不多，而另一面是認為膀胱癌病人上尿路復(fù)發(fā)風(fēng)險一直存在應(yīng)該常規(guī)強化CT（CTU）來進行復(fù)查以早期發(fā)現(xiàn)，但是對于NMIBC常規(guī)這么做是不推薦的。然而，對于肌層浸潤性膀胱癌（MIBC），常規(guī)CTU隨訪是有必要的。而且對于其他復(fù)發(fā)風(fēng)險高的情況，如原位癌、多發(fā)病灶、曾經(jīng)有UTUC等，這樣做也是推薦的。
診斷工具
CTU：通過CT掃描配合血管注入含碘造影劑使尿路顯影，掃描層厚小于可以突出腔內(nèi)腫物的大小和形態(tài)，對于發(fā)現(xiàn)和診斷外生性UTUC非常有效（敏感性：67-100%，特異性：93-99%）。同時還可以探測是否腎積水、病變范圍和周圍淋巴結(jié)情況。但是對于扁平病變效率會下降。MRI：核磁共振適用于不能做CTU的病人，比如碘劑過敏或不能接觸輻射。對于小于2cm病變的總體敏感性為75%，對于嚴重腎功能不全病人禁用。
膀胱鏡及尿脫落細胞學(xué)檢查：如果尿細胞學(xué)陽性（也稱為尿找瘤細胞）而膀胱鏡陰性，UTUC可能性非常高。直接上尿路收集尿液會比單純留取膀胱尿液的尿細胞學(xué)敏感性提高，這需要通過膀胱鏡病變側(cè)逆行插管完成。插管不僅可以留取尿液找瘤細胞，還可以注射造影劑做逆行上尿路造影輔助診斷。
FISH（熒光原位雜交）是通過檢查尿液脫落細胞中分子異常性進行診斷，在診斷是否具有UTUC方面作用有限，有些單位用于檢測復(fù)發(fā)。
輸尿管鏡：在診斷不確認、考慮保腎治療或孤立腎時，無論是硬鏡還是軟鏡都非常有用，而且輸尿管鏡和活檢對于手術(shù)治療前病變評估的意義越來越被重視。輸尿管鏡、活檢病變分級、影像學(xué)表現(xiàn)以及尿細胞學(xué)檢查的組合幫助選擇是腎輸尿管全程切除還是內(nèi)鏡腔內(nèi)切除腫瘤。
手術(shù)治療
在診斷明確后，如果腫瘤屬于器官局限性，除了孤立腎或功能性孤立腎（腎功能不全、切除病腎就只能透析）、嚴重心肺腦合并癥不能耐受者，以前的所謂“金標準”是腎輸尿管全程切除術(shù)（RNU），患側(cè)腎臟、輸尿管全長以及輸尿管末端的一小部分膀胱都要切除。這個手術(shù)還有一個好聽的名字，根治性腎輸尿管全程切除?，F(xiàn)在由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)正在被腹腔鏡技術(shù)部分取代，治療效果相同。
除了上面提及的被迫性或姑息性保腎方式（孤腎或功能性孤腎），即使對側(cè)腎臟功能正常（選擇性病例），保留患側(cè)腎臟治療UTUC的手術(shù)正在逐漸占據(jù)一定地位。近年來隨著臨床證據(jù)的逐漸積累，針對低危性UTUC保留腎臟的手術(shù)可以避免永久性腎臟缺失的弊端，并且沒有降低腫瘤學(xué)控制的效果。具體的手術(shù)治療方式包括軟或硬性輸尿管鏡切除、經(jīng)皮腎鏡切除和輸尿管區(qū)段切除。根據(jù)國際泌尿?qū)I(yè)指南，低危UTUC應(yīng)為單發(fā)、瘤體小于1cm、尿細胞學(xué)為低級別腫瘤、輸尿管鏡活檢為低級別腫瘤、CTU表現(xiàn)未發(fā)生侵犯表現(xiàn)。
國內(nèi)張弋醫(yī)生作為少數(shù)和較早開展內(nèi)鏡保腎手術(shù)的醫(yī)生，在十年多時間內(nèi)（2006年-2016年）先后積累了19名UTUC輸尿管鏡治療的病例，并進行了較長時間的隨訪，取得較為滿意結(jié)果（正在總結(jié)論文發(fā)表）。從初期被迫性病例過渡到選擇性病例、切除從電灼到激光，經(jīng)歷了一個摸索和迭代、成熟的過程，切除的腫瘤也有突破上述低危條件的。畢竟保腎手術(shù)的觀點尚在逐漸積累階段，從張弋醫(yī)生這組病例側(cè)面也反映出“根治性”手術(shù)地位的強大，得到國內(nèi)醫(yī)生的認可還需要一個較長的周期。
對于進展性的UTUC，單純的RUN手術(shù)僅視為姑息性治療。順鉑為基礎(chǔ)的化療的治療是從進展性膀胱癌綜合治療引申而來的，由于臨床證據(jù)不足，尚不能形成很好的推薦。單獨性放療基本不推薦，僅作為一些止痛等輔助應(yīng)用。
隨訪
和其他任何腫瘤一樣，治療后的隨訪非常重要，及時發(fā)現(xiàn)尿路局部或其他部位的復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，給予適當(dāng)干預(yù)。根據(jù)病人具體情況有所不同，總體的隨訪計劃如下：
RNU術(shù)后至少5年
非侵襲性UTUC
侵襲性UTUC
膀胱鏡/尿細胞學(xué) 每3個月，一年后每年
膀胱鏡/尿細胞學(xué) 每3個月，一年后每年
CT 每年
CT每年，兩年后每年
保腎術(shù)后至少5年
尿細胞學(xué)、CTU術(shù)后3、6個月，以后每年
膀胱鏡、輸尿管鏡及腎盂尿細胞學(xué)術(shù)后3、6個月，以后每6個月到2年以上，再以后每年
每個病人因為病情、體格、心理和主診醫(yī)生掌握技術(shù)、經(jīng)驗不同而采取的治療和隨訪會存在差異。采取RNU有著根治的名聲和完整切除的意味，從技術(shù)角度也比較彰顯，也不會違反專業(yè)程序，但是有時良性病當(dāng)成惡性治，病人永久丟失腎臟；在其對面的保腎手術(shù)，技術(shù)上一點不低，雖然避免切除腎臟，對于腎功能的保護是否到位、高復(fù)發(fā)風(fēng)險、長期復(fù)查和對醫(yī)患持續(xù)的壓力等因素要面對。如何選擇需要病人和醫(yī)生充分溝通，相互信任。
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