岳明教授，劉剛教授，解放軍306醫(yī)院泌尿外科
膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，包括Ta，T1和Tis。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療是目前NMIBC主要的治療方式。雖經(jīng)治療，仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和進(jìn)展。近年來，一些新的治療手段和灌注方法不斷應(yīng)用于臨床，為NMIBC的治療開辟了新的思路。
尿路上皮癌可能起源于尿路的任何部位，但＞90%的病例都發(fā)生于膀胱。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。2010年，美國(guó)大約有700 00例(其中男性52 000，女性14 000)新發(fā)膀胱腫瘤患者。膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌( non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌( muscle invasive bladder cancer，MIBC)，NMIBC占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和術(shù)后膀胱灌注化療對(duì)治療NMIBC和預(yù)防其復(fù)發(fā)起到了至關(guān)重要的作用。防止腫瘤發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移是降低膀胱癌復(fù)發(fā)率和死亡率的關(guān)鍵。
手術(shù)治療
經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)
經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)( transurethral resectionof bladder tumor，TURBT)既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分期、分級(jí)都需要借助首次TURBT后的病理結(jié)果獲得。該手術(shù)方式最大的優(yōu)點(diǎn)是保留了膀胱，并且操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不會(huì)造成腹壁種植轉(zhuǎn)移，患者的痛苦小、恢復(fù)快，易為醫(yī)生和患者接受，目前已成為NMIBC早期診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí)，TURBT的5年生存率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。但TURBT也存在許多不足，手術(shù)操作技術(shù)要求高，術(shù)中易出血、易膀胱穿孔，位于膀胱頸部、頂部的腫瘤切除較困難，位于膀胱側(cè)壁下方的腫瘤切割時(shí)易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射等。因此，應(yīng)用TURBT治療NMIBC時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①因膀胱頂部腫瘤切除時(shí)易發(fā)生膀胱穿孔，對(duì)膀胱多發(fā)腫瘤行TURBT時(shí)應(yīng)先處理其他部位的腫瘤，待確認(rèn)切除完整后再行頂部腫瘤的切除。②對(duì)較大的膀胱腫瘤，基底不易暴露，切除時(shí)應(yīng)從腫瘤的一側(cè)開始逐層切除，一旦顯露基底，則從基底將腫瘤切除，以免在腫瘤表面過多切割造成出血而影響視野。③對(duì)于膀胱側(cè)壁下方的腫瘤，切除時(shí)易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，應(yīng)先將患側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯后再行電切，并通過先用電凝腫瘤周圍膀胱黏膜、降低電切功率、減少膀胱沖洗液的灌注量、點(diǎn)踏開關(guān)迅速來避免。④位于輸尿管口附近的腫瘤手術(shù)時(shí)可能損傷輸尿管口，術(shù)中可應(yīng)用利尿劑利尿，保持輸尿管口排尿通暢，切割時(shí)盡量不使用電凝，以免術(shù)后局部形成瘢痕，引起輸尿管口狹窄。⑤對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、高級(jí)別和T1期腫瘤，建議術(shù)后2～6周再次行TURBT，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。TURBT總并發(fā)癥發(fā)生率為5. 1%～43%，有數(shù)據(jù)顯示，TURBT術(shù)后發(fā)生尿路感染的幾率高達(dá)24%，出血( 2. 8%～8%)，出血需要輸血( 0. 9%～13%)，膀胱穿孔( 1. 3%～5%) ;其他有膀胱攣縮，腫瘤切除不全等。
經(jīng)尿道激光手術(shù)
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