講者簡介
沈劍剛，香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授，副院長（科研），研究生管理委員會主席、香港醫(yī)院管理局中醫(yī)藥科研發(fā)展委員會成員，香港中醫(yī)藥管理委員會中藥組成員。
1984年獲得湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)士學(xué)位，1990年中山醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合碩士學(xué)位， 1998年中國科學(xué)院生物物理研究所博士學(xué)位， 先后在第一軍醫(yī)大學(xué)、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、達(dá)茨茅斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、新墨西哥大學(xué)健康科學(xué)中心、香港中文大學(xué)、香港大學(xué)從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床、教學(xué)和科研工作達(dá)30年，運(yùn)用多學(xué)科技術(shù)和方法開展心腦血管病的基礎(chǔ)與臨床和中醫(yī)藥防治研究。
現(xiàn)為美國及中國12所大學(xué)的客座教授，多個(gè)國際學(xué)術(shù)團(tuán)體成員，多個(gè)國際醫(yī)學(xué)雜志編委，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)中國、美國和香港42余項(xiàng)研究基金課題，總金額達(dá)到1200萬，獲得中國及國際多項(xiàng)研究成果獎，發(fā)表論文142余篇，其中SCI論文90篇，總影響因子270.358，平均影響因子3.072， 最高影響因子11.444 ,單篇大于10論文4篇，出版專著13部，其中國際醫(yī)學(xué)專著7部，獲國際專利2項(xiàng)。
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代謝綜合征可以說是一個(gè)時(shí)代病，包括高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥等一系列癥候群。從中醫(yī)的角度看，這是一個(gè)氣血精津液代謝障礙而產(chǎn)生的痰濕、瘀血等病理性變化。
本文沈劍剛老師不著其相，更從中看到痰瘀阻滯背后的原因?yàn)闅鈾C(jī)升降失常，故臨證擅用溫膽湯、補(bǔ)中益氣湯、鎮(zhèn)眩湯等方調(diào)理中焦氣機(jī)復(fù)其升清降濁之常。
文中“歷代中醫(yī)對消渴的認(rèn)識”考究尤為詳細(xì)，薦以諸君一讀。
錄音原文翻譯
各位中醫(yī)界的朋友，大家晚上好。很感謝吳老師給我這次機(jī)會，跟大家分享我個(gè)人關(guān)于中醫(yī)藥治療代謝綜合征的一些粗淺體會，供大家參考。我們先從病例談起。
一、醫(yī)案舉隅
病例一：
林先生，40歲，有家族性糖尿病史，倦怠乏力，眼睛飛蚊癥一年余，發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高一月余。長期工作壓力大，一年多以來出現(xiàn)疲勞，倦怠乏力，精神很容易緊張，視物不清，眼前現(xiàn)黑點(diǎn)，隨著眼球轉(zhuǎn)動而移動，胸悶，口干，但是不想喝水，舌暗紅，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)。查空腹血糖水平為11.2mmol/L, 餐后血糖為14.5mmol/L。
中醫(yī)診斷：
消渴證，肝腎陰虛為本，痰瘀化熱為標(biāo)，宜標(biāo)本同治。
治療：
以清化痰濁、兼以補(bǔ)益肝腎，以黃連溫膽湯合杞菊地黃丸加減。未接受任何西藥治療，囑進(jìn)行生活方式和飲食調(diào)節(jié)。
處方：
黃連10g 全瓜蔞15g 法半夏12g 竹茹12g 土茯苓15g 廣陳皮10g 枳殼10g 太子參15g 丹參30g 川芎10g 當(dāng)歸10g 生地黃15g 枸杞子15g 白菊花10g 山萸肉15g 澤瀉10g 黃精30g 決明子10g 遠(yuǎn)志10g 甘草6g
隨癥加減治療四月余，相關(guān)癥狀消失，血糖控制在6.5mmol/L左右。停藥一年后復(fù)查，血糖正常。
這是09年的病例，他在整個(gè)就診過程中沒有吃過一粒西藥，是個(gè)典型的病例。
這個(gè)病人他每天做六次血糖監(jiān)測，包括空腹血糖和餐后血糖。如上圖，上下波動的是餐后血糖，黑點(diǎn)集中部分是空腹血糖，可以看出來血糖是非常高的。他在我這經(jīng)過四個(gè)月的治療以后，血糖控制在6-6.5mmol/L左右。之后我讓他停服中藥，加強(qiáng)運(yùn)動，一年后來復(fù)查，血糖已經(jīng)恢復(fù)正常，各項(xiàng)都正常。
黃連溫膽湯是寒溫并用的方子。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主要是由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、姜、棗組成，我們把姜、棗給去掉了。原方是用于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾的證型，理氣化痰、清膽和胃，加上黃連有清胃熱、清熱除煩的功效。此方我臨床應(yīng)用非常廣泛，除糖尿病以外，還有用于高血壓、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、腹型肥胖以及中風(fēng)等的治療。
此方一個(gè)代表性作用就是調(diào)中焦氣機(jī)升降，中焦是氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，水精四布，五經(jīng)并行，精氣能夠輸布全身四肢百骸。
病例二：
趙某某，男，54歲。2012-5-25首診：頭痛頭暈反復(fù)發(fā)作半年，右半身間隙性麻痹3個(gè)月。有高血壓病史5年，于3-6日發(fā)作性右下肢失去知覺數(shù)分鐘，在**醫(yī)院行MRI檢查，提示左腦枕葉3.7x1.7cm 出血灶，左基底神經(jīng)節(jié)和左側(cè)放射冠2.1x1.3cm亞急性梗塞，血生化檢查指標(biāo)基本正常，住院一周后出院?，F(xiàn)服用西Paradax，atorvastatin（阿托伐他汀）。仍自覺右半身間隙性麻痹，頭暈，右側(cè)頭痛，睡眠可，飲食正常，夜尿2-3次，大便正常，查血壓140/80 mmHg，舌暗紅，苔薄黃，微膩。脈弦滑。
中醫(yī)診斷：
中風(fēng)。
證型：
痰瘀化熱，灼傷血絡(luò)。
治則：
清熱化痰，養(yǎng)血止血。
處方：
溫膽湯加減
竹茹10g 法半夏15g 蒼術(shù)15g 白術(shù)18g 白芍20g 太子參15g 土茯苓15g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 葛根30g 天麻12g 川牛膝20g 白茅根15g 仙鶴草20g 生何首烏15g 伸筋草15g 炙甘草6g
服法：
內(nèi)服7天，每天2次。
2012-6-5 二診：
服上方后，諸癥減輕，仍偶發(fā)頭暈，頭重昏沉，飲食睡眠二便正常。查血壓BP:124/76mmHg。舌暗紅，苔薄黃，滑膩。脈弦滑。
中醫(yī)診斷：
中風(fēng)。證型：痰濕內(nèi)阻，清陽不升，濁陰不降。
治法：
守上方，去白芍、仙鶴草、白茅根，加澤瀉、薏苡仁、山藥、豬苓、膽南星、雞血藤。
處方：
竹茹15g 法半夏15g 蒼術(shù)20g 白術(shù)18g太子參15g 土茯苓20g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 葛根30g 天麻12g 川牛膝20g 澤瀉10g苡仁 20g 山藥20g 豬苓10g 膽南星10g 雞血藤15g何首烏15g 伸筋草15g
服法:
內(nèi)服14天，每天2次
2012-7-27:
諸癥改善。BP: 123/71 mmHg，舌暗紅，中間有裂縫，苔薄黃微滑。脈弦滑。證同前，原方繼服14劑 。
處方:
竹茹15g 法半夏15g 蒼術(shù)18g 白術(shù)20g 太子參15g 土茯苓20g 石菖蒲15g 炒枳殼10g 鉤藤10g 天麻12g 川牛膝10g 澤瀉10g 薏苡仁20g 山藥20g 豬苓10g 膽南星10g 雞血藤15g 黃芪15g 菊花15g 薄荷6g 益智仁15g 制遠(yuǎn)志10g
服法:
內(nèi)服14天，每天2次
2012-8-22:
諸癥改善。BP: 116/71 mmHg。舌暗紅，中間有裂縫，苔薄黃微滑。脈弦滑。證同前，原方繼服21劑 。
2012-8-31:
諸癥改善，無頭暈頭疼，無肢體活動障礙和感覺異常，復(fù)查MRI出血病灶已吸收，各項(xiàng)生化檢查正常。BP: 115/65 mmHg，舌暗紅，苔薄黃微滑。脈弦細(xì)滑。病證已大致痊愈，唯濕熱未全清，以上方白術(shù)改30g，澤瀉改15g，加強(qiáng)健脾利濕之功。
處方:
黃芪15g 法半夏15g 白術(shù)30g 澤瀉15g 鉤藤10g 苡仁30g 天麻12g 薄荷6g 山藥20g 豬苓15g 蒼術(shù)18g 益智仁15g 太子參15g 土茯苓20g 竹茹15g 川牛膝10g 雞血藤15g 石菖蒲15g 膽南星10g 制遠(yuǎn)志10g 麩炒枳殼10g
服法:
內(nèi)服14天，每天2次
這個(gè)病人是出血性中風(fēng)并發(fā)高血壓，當(dāng)時(shí)辨證為痰瘀化熱，灼傷血絡(luò)，還是以溫膽湯加減。清熱化濕以外，還加上走四肢、升陽氣的葛根、何首烏、雞血藤、伸筋草、仙鶴草，再加上天麻、鉤藤平肝潛陽，重用川牛膝以降，再加上菖蒲和膽南星豁痰開竅，共起到清利濕熱、平肝潛陽、養(yǎng)血活絡(luò)的功效。
治療的臨床療效非常好，他很規(guī)律地治療了幾個(gè)月的時(shí)間，中間有反復(fù)，我把整個(gè)的自然治療過程提供給大家參考。大家看到一個(gè)很重要的特點(diǎn)，除了血腫的吸收以外，他的血壓也很自然的隨之降下來了。這提供了很重要的啟示，過去我們很多認(rèn)為高血壓是肝陽上亢，或肝腎陰虛，治療時(shí)往往是滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽。臨床效果往往不好，因?yàn)槲覀儗Ω哐獕翰C(jī)的認(rèn)識還是有局限性。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐觀察看來，其實(shí)中焦氣機(jī)的阻滯，引起清陽不升，濁陰不能下降，是造成血壓升高的原因之一。所以我們在臨證時(shí)就可以用很多升清陽的藥，比如用升麻、桂枝、麻黃來通陽氣，再加上牛膝、延胡索、川芎以及如旋復(fù)花這些藥物來調(diào)其升降，升降同用，是一個(gè)很重要的指征。
對于這個(gè)病例，其實(shí)它的核心病機(jī)是濕阻氣機(jī)，引起氣機(jī)升降的失常，以致清陽不升，濁陰不降，所以用溫膽湯清利濕熱，通達(dá)氣機(jī)，使清氣得升，濁氣得降，因而氣血調(diào)和。由于濕性黏滯，纏綿不愈，所以在治療過程守方也是一個(gè)非常關(guān)鍵的治療策略。在臨證時(shí)碰到類似的病例非常多，調(diào)理中焦氣機(jī)是非常重要的策略。
再附帶講一下溫膽湯在治療代謝綜合征里出現(xiàn)的高血糖、高血脂、高血壓、中風(fēng)等情況的相關(guān)配伍。氣機(jī)升降往往與瘀血、痰濁是相互關(guān)聯(lián)的，所以在用溫膽湯調(diào)理氣機(jī)時(shí)，經(jīng)常用溫膽湯合五苓散、苓桂術(shù)甘湯、桂枝甘草湯、桃紅四物湯，起到相應(yīng)的調(diào)氣、調(diào)血、調(diào)津液等協(xié)同作用，達(dá)到臨床治療效果。
二、氣機(jī)升降與代謝綜合征
先用這兩個(gè)病例作為開場白，這兩個(gè)病例的共同特點(diǎn)是都使用了溫膽湯。為什么都能用溫膽湯？我們就需要把溫膽湯與代謝綜合征，與高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥等如何聯(lián)系起來的，下面和大家分享我個(gè)人學(xué)習(xí)的一些體會。
講氣機(jī)升降，自然要知道氣的運(yùn)動形式。氣的運(yùn)動形式包括升、降、沉、浮。氣和血有密切的關(guān)系，比如氣行則血行、氣滯則血瘀、氣能攝血。氣又是津液代謝及輸布的重要動力，所以說氣和津液、痰濕密切相關(guān)。津液、水濕以及血運(yùn)的關(guān)聯(lián)性反應(yīng)中間最重要的臟腑就是脾胃。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，這個(gè)含義并不是模糊的，可以直接體現(xiàn)在治療學(xué)的使用策略上面來。氣有多種的疾病形式，比如氣逆、氣郁、氣滯、氣虛、氣陷等。而氣的變化又可以直接影響到痰濕、瘀血的形成，所以這些都是相互關(guān)聯(lián)的，這些相互關(guān)聯(lián)性就恰恰跟代謝綜合征息息相關(guān)。
代謝綜合征是一種以肥胖，特別是中心性肥胖為特征的疾病。由于代謝減慢，增凝性的改變，合成很多的糖元，蓄積在體內(nèi)，當(dāng)調(diào)節(jié)能力下降到一定程度時(shí)就形成高血糖。同時(shí)由于飲食、情志，或者先天因素造成血管緊張素的增加，血管的收縮就會形成高血壓，還有高尿酸血癥這一系列的表現(xiàn)為特征的，這就是代謝綜合征。
代謝綜合征是和很多疾病相關(guān)聯(lián)的疾病，是一整個(gè)癥候群，可以包括高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸血癥。由于糖脂代謝的紊亂，葡萄糖的攝取、利用發(fā)生改變，特別是出現(xiàn)胰島素的抵抗，使胰腺分泌的胰島素不能夠發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)，來滿足周圍組織對糖的攝取和利用，使外周組織對胰島素的敏感性反應(yīng)性下降，可以引起高血糖，胰島代謝紊亂，出現(xiàn)高胰島素血癥，所以出現(xiàn)胰島素抵抗。這樣一系列的西醫(yī)講的病變，其共同的病變機(jī)制是氣機(jī)的升降失常而相應(yīng)所產(chǎn)生的痰瘀的阻滯。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識到，代謝綜合征由于形成廣泛性的微血管病變，可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。比如皮膚的并發(fā)癥，如癰疽、蜂窩組織炎；眼部的并發(fā)癥，如飛蚊癥；由于免疫力受影響，出現(xiàn)結(jié)核、繼發(fā)感染；末梢周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)血栓性靜脈炎，引起壞疽；糖脂代謝的紊亂可以引起內(nèi)臟的損害，如糖尿病引起的心臟的改變、腎臟的改變等。這樣一系列的病變最基本的源頭，從中醫(yī)來講，還是跟氣、血、津液的運(yùn)行息息相關(guān)。發(fā)生這種病變的病人都有共同的特征，往往過食肥甘厚味，少動，攝取多消耗少，營養(yǎng)過剩，就形成了高脂的類型。
中醫(yī)對消渴證的認(rèn)識是非常早的，但是遺憾的是，現(xiàn)在的教材還是存在很大的局限性。教材講到的就是三多一少，疾病是陰虛為本、燥熱為標(biāo)，病久陰損及陽，或者久病入絡(luò)，影響到血絡(luò)。它是以上、中、下三消來論治，治療以清熱生津，或者清瀉胃火，或者滋養(yǎng)腎陰的策略。這種類型實(shí)際上是相當(dāng)于Ⅰ型糖尿病，我們今天所講的代謝綜合征往往是Ⅱ型糖尿病，兩者還是有非常大的區(qū)別的。
我過去承擔(dān)過糖尿病的一個(gè)研究課題，對糖尿病治療的一些材料做過分析，想研究降糖中藥是哪一些藥物，然后在中間找到一些相應(yīng)的活性成分和治療靶點(diǎn)。我也系統(tǒng)地分析了歷代醫(yī)書消渴證用藥的情況，在這里簡單跟大家分享一下。
比如唐朝孫思邈的《千金方》消渴門中的52個(gè)方的藥物，前五位的中藥是天花粉（23個(gè)方），麥門冬（16個(gè)方），地黃（11個(gè)方），黃連（10個(gè)方），玉竹（5個(gè)方），黃芪（4個(gè)方）。
清朝陳夢雷在《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中治療消渴證有91個(gè)方，也是以天花粉（35個(gè)方）排第一，麥門冬（35個(gè)方），地黃（31個(gè)方），黃連（19個(gè)方），黃芪（19個(gè)方），葛根（13個(gè)方），山藥（11個(gè)方）。
在近代有一位學(xué)者叫蔣國彥，曾經(jīng)整理過歷代醫(yī)書一百多部中治療消渴證中藥的使用頻率，他列出了80種，其中最常用的藥物還是人參、葛根、玄參、地黃、栝樓、澤瀉、麥冬、黃連。
另外北曾經(jīng)也對古醫(yī)書中50種藥物的降糖效果做過研究，發(fā)現(xiàn)排在前面的是桑白皮、桑葚子、天花粉、五倍子、苦瓜、桑葉、當(dāng)歸。
我們當(dāng)時(shí)也做了一個(gè)研究，根據(jù)當(dāng)代的中成藥，收集了有40多種中成藥能夠治療肥胖、糖尿病及其并發(fā)癥的，排第一位的是黃芪（28個(gè)方），丹參（22個(gè)方），生地（13個(gè)方），山藥（10個(gè)方），益母草（9個(gè)方），熟地（9個(gè)方），山茱萸（9個(gè)方）,枸杞子（9個(gè)方），當(dāng)歸（9個(gè)方），麥冬（8個(gè)方），川芎（7個(gè)方）。
這里面有一個(gè)共同規(guī)律，就是這些藥脫不了滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰或者滋陰補(bǔ)腎的功效，很少有調(diào)理氣機(jī)升降的說法。為什么會出現(xiàn)有這樣局限的認(rèn)識？有這樣認(rèn)識的原因，是基于歷代以來一直認(rèn)為糖尿病是陰虛為本、燥熱為標(biāo)。
當(dāng)代有一些學(xué)者，比如仝小林教授，提出了一些跟痰瘀相關(guān)的概念，在《糖絡(luò)雜病論》里也談到了代謝綜合征與古代的脾癉是相關(guān)聯(lián)的。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·奇病論》中，很早就有論述消渴證的病機(jī)是與脾癉有關(guān)的，“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/span>
除了《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代對有關(guān)痰濕、瘀血以及氣機(jī)阻滯相關(guān)聯(lián)的病機(jī)其實(shí)是有所認(rèn)知的，包括當(dāng)代看到的一些糖尿病的臨床特征及并發(fā)癥都有所描述。唐代孫思邈的《千金方》里面談到“消渴之人......日就羸瘦......所食之物皆化作小便”。關(guān)于小便是甜的這個(gè)概念，在唐朝甄立言的《古今錄驗(yàn)》中講得非常清楚，“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”，麩片甜者就是說小便是甜的，這個(gè)發(fā)現(xiàn)是早過英國醫(yī)生一千年。除此以外，在《外臺秘要》中引《古今錄驗(yàn)》說，“渴而飲水多，小便數(shù)......甜者，皆是消渴病也”，在《證治準(zhǔn)繩》中又講，“渴而多飲為上消，消谷善饑為中消，渴而便數(shù)有膏為下消”，這就是現(xiàn)代所認(rèn)識三消的特征。
關(guān)于糖尿病并發(fā)癥，在古代醫(yī)籍也有詳細(xì)的記載。
比如在《儒門事親·三消論》中講到，“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”，這就是關(guān)于糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變、皮膚病變等。還談到了“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，這就是肺癆。
還有《諸病源候論·消渴候》講，“其病變多發(fā)癰疽”，這就是講到了蜂窩組織炎，比如有頭疽，特別像頸癰，在古代就有所認(rèn)識了。
關(guān)于眼部并發(fā)癥，《河間六書》中說，“消渴一證可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，明朝的戴思恭在《秘傳證治要訣》中也講到“三消久之......或目無所見”，這都是論述了眼部并發(fā)癥。
再比如水腫，在《圣濟(jì)總錄》里面講了此病“久不愈，能為水腫癰疽之病”。
關(guān)于口腔的并發(fā)癥，在《蘭室秘藏》里講到“消渴病人，上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬腫痛”。
還有關(guān)于糖尿病引起的感染，在劉完素的《三消論》中就指出一些消渴證的急性感染和慢性感染的癥狀，“身熱頭痛，或積熱黃瘦，或發(fā)熱惡寒，蓄熱寒戰(zhàn)，或膈痰嘔吐，煩熱煩渴，或燥渴瀉利，或目疾口瘡，或咽喉腫痛，或風(fēng)火昏眩，或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，不只包括感染，還有中風(fēng)、肺結(jié)核等情況。
比如下肢的壞疽，在宋朝諸瑞章的《衛(wèi)生寶鑒》里面講到“消渴病人，足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。另外還有講到陽痿的，生殖力下降。
三、代謝綜合征的治療
實(shí)際上歷代跟消渴相關(guān)聯(lián)的臨床病癥是非常豐富的，相關(guān)的治療也是非常豐富的，但是很遺憾的是教科書在談消渴時(shí)寫得太簡單，因此當(dāng)代在治療糖尿病上往往缺乏有效的治療。
仝教授找我一起做過研究，研究葛根芩連湯。張仲景原方不是用來治療消渴的，在研究中發(fā)現(xiàn)用葛根芩連湯的大劑量和中劑量治療消渴有很好的降血糖效用。他把黃連的劑量用得非常大，至少15g，30g是常規(guī)劑量，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒，他可以用到120g以上，這種情況說明糖尿病跟內(nèi)熱是相關(guān)聯(lián)的，跟傷陰相關(guān)聯(lián)的。他也很喜歡用烏梅丸，烏梅跟黃連一苦一酸，酸苦制甜，臨床上我根據(jù)他的思路也使用過這樣的方法治療，的確能起到很好的效果。
其實(shí)臨床上我們過度地關(guān)注降糖本身，而沒有考慮到一個(gè)很重要的方面，就是調(diào)節(jié)氣機(jī)。氣機(jī)調(diào)節(jié)以后，它相應(yīng)的并發(fā)癥都會得到改善，因?yàn)樘禎窈宛鲅紩玫角褰?/span>。
溫膽湯，這是一個(gè)很有代表性的方子，特點(diǎn)是寒溫并用，適用于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾。實(shí)際臨床上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它的適用范圍，因?yàn)樗軌蛘{(diào)理中焦氣機(jī)升降。半夏性溫，可以和胃化痰、燥濕化痰、降逆和胃，它有降氣的作用。半夏與枳實(shí)相配伍，能理氣化痰，使氣順而痰滯消，使氣機(jī)往下降。再配合茯苓健脾祛濕以降濁陰，還是往下降，所以講降糖，是降濁陰。同時(shí)配合生姜的升，生姜有和胃止嘔的作用，其實(shí)它可以升清氣，另外能制半夏之毒。這個(gè)方是寒溫并用，調(diào)節(jié)升降，再加上黃連清熱和胃。
臨床上我是把溫膽湯與導(dǎo)痰湯、小陷胸湯合用。導(dǎo)痰湯是二陳湯加膽南星和枳實(shí)，其實(shí)是在溫膽湯基礎(chǔ)上加了膽南星，變成了溫膽導(dǎo)痰湯。再加小陷胸湯，其實(shí)是加了黃連和栝樓。溫膽湯上加這三味藥，實(shí)際是摻和了溫膽湯、導(dǎo)痰湯和小陷胸湯的方義，有非常好的升清降濁調(diào)中焦的功效，所以臨床上使用非常廣泛。
在臨床上加減使用這個(gè)方子是非常廣泛的，比如為了升太陰脾經(jīng)之陽氣，可以加蒼術(shù)、白術(shù)，或者合上苓桂術(shù)甘湯；升陽明經(jīng)之氣可以用升麻、葛根，葛根還能入太陽膀胱經(jīng)；入少陽的可以加柴胡、黃芩；入心經(jīng)的有桂枝，用桔梗通心氣；降濁陰可以用生龍牡、旋復(fù)花、川牛膝，或者是合上五苓散，用珍珠母也是有沉降之意。像這樣以調(diào)理中焦脾胃為主，相應(yīng)的升清陽、降濁陰，再走四肢，和血?dú)?，比如說加上桃紅四物或四物湯，以調(diào)和血?dú)猓瑢τ谶@類代謝綜合征的治療有非常好的療效。
這是關(guān)于溫膽湯的使用，它不僅使用于糖尿病，還可用來治療高血壓病，也是同樣的道理。為什么血壓會高？很多人只關(guān)注血管收縮，或者是肝陽上亢，實(shí)際上是因?yàn)榍尻柌荒苌仙?，濁陰不能下降，氣機(jī)不能通暢，津液不能上乘。清陽不能上升可以見眩暈、嘔吐、頭痛等，濁陰不能下降就嘔惡、小便不利等，這都是屬于氣機(jī)升降失和所產(chǎn)生的并發(fā)癥，所以臨床上就可以相應(yīng)地調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。
很多人認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)氣的，其實(shí)它是一個(gè)調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)非常好的方。為什么會氣機(jī)升降失常？長期的勞損引起的氣虛，中氣不足則推動無力。所以它是以補(bǔ)中益氣升清陽，它補(bǔ)中益氣的立論很重要的一點(diǎn)是升清陽。它是李東垣的方子，組成是黃芪為君藥，加人參、甘草、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、姜、棗。大家對這個(gè)方子的理解還是太局限，我覺得《醫(yī)方集解》里講的非常好。
“此足太陰、陽明藥也。肺者氣之本，黃芪補(bǔ)肺固表為君；脾者肺之本，人參、甘草補(bǔ)脾益氣和中，瀉火為臣；白術(shù)燥濕強(qiáng)脾，當(dāng)歸和血養(yǎng)陰為佐；升麻以升陽明清氣，（取其右升而復(fù)其本位），柴胡以升少陽清氣，（左旋而上行），陽升則萬物生，清升則陰濁降。加陳皮者，以通利其氣，生姜性溫，大棗甘溫，用以和營衛(wèi)，開腠理，致津液。諸虛不足，先建其中，中者何，脾胃是也?！?/span>
這個(gè)處方有一個(gè)很重要的特點(diǎn)，補(bǔ)而不滯，用黃芪、人參、白術(shù)健脾，甘草和中，柴胡、升麻以升清陽。我在臨床上喜歡用補(bǔ)中益氣升的同時(shí)加上降濁陰的藥，如合上五苓散以利水濕。補(bǔ)中益氣湯合五苓散降濁陰，可以加牛膝引血下行，加珍珠母一方面寧心安神，一方面有沉降之意，另外還可以用龍骨、牡蠣。補(bǔ)中益氣湯經(jīng)過這樣的調(diào)整后，升和降就同時(shí)存在。還可以用點(diǎn)川芎，川芎是血中之氣藥，它可以上行頭目，下行血海，是一個(gè)非常好的升降調(diào)節(jié)的藥物，可調(diào)氣又可調(diào)血。同時(shí)可以用延胡索，大劑量的延胡索有止痛活血的功效，是行氣的藥物?？紤]調(diào)中焦氣機(jī)阻滯，還可以合上小陷胸湯，這樣使用就比較廣泛。當(dāng)你調(diào)節(jié)氣機(jī)升降以后，你會發(fā)現(xiàn)你會得到一些非常有趣的新發(fā)現(xiàn)，它不僅能夠把氣機(jī)升降調(diào)節(jié)起來，水飲痰濕也能得化，相應(yīng)的血糖、血脂、血壓就能得平。
李東垣依據(jù)補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行化裁，變化為很多不同的方，在臨床上也可以參考使用。比如去掉當(dāng)歸、白術(shù)，加上蒼術(shù)、木香，叫作調(diào)中益氣湯，增強(qiáng)燥濕、醒脾、行氣之力，用來治療“脾胃不調(diào)，胸滿肢倦，食少短氣，口不知味”，這種情況常常會出現(xiàn)在代謝綜合征；
加白芍、五味子，也叫作調(diào)中益氣湯，用來治療“氣虛多汗”的病人，用了甘溫除熱的思路。如果加蒼術(shù)、半夏、黃芩，叫作參術(shù)益胃湯，用來治療“內(nèi)傷勞倦，燥熱短氣，口渴無味，大便溏黃”，起到和中燥濕的作用；去掉白術(shù)，加草蔻、神曲、半夏、黃柏，叫作升陽順氣湯，用來治療“飲食勞倦所傷，滿悶短氣，不思食，不知味，時(shí)惡寒”，這種病人都是中焦氣機(jī)阻滯，現(xiàn)在很多腹型肥胖就是這一類型，所以可以試試升陽順氣湯，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)阻滯。還可以加黃芩、神曲，變成益胃升陽湯，“脫血益氣，古圣之法也。故先補(bǔ)胃氣，以助生發(fā)之氣”，可以用來治療婦女月經(jīng)過多以后出現(xiàn)食欲不振、大便泄瀉；還可以加黃柏、生地，叫作補(bǔ)中益氣加黃柏生地湯，用來治“陰火乘陽位，發(fā)熱晝甚，自汗短氣，口渴無味”。
像這樣的加減有很多，我想要跟大家分享的是在治療代謝綜合征的過程中不要忘記調(diào)氣，氣機(jī)升降對于治療這類型的疾病有非常好的功效。最根本點(diǎn)就是在于氣行則血行，氣行則津液輸布正常，這樣就可以調(diào)節(jié)相關(guān)的功能，我們不能局限于西醫(yī)的指標(biāo)。
在這里再介紹陳寶田教授的一個(gè)方子——鎮(zhèn)眩湯，也是有調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用，在臨床上我用來治療代謝綜合征。日本漢方醫(yī)把四物湯和苓桂術(shù)甘湯相合叫作連珠飲，“起則頭眩......身為振振搖者”，用苓桂術(shù)甘湯，四物湯調(diào)和氣血，再加上龍骨、牡蠣，就是鎮(zhèn)眩湯，就可以治療各種類型的眩暈，不只是代謝性疾病，比如惡心性眩暈、神經(jīng)性眩暈、眼睛引起的眩暈都可以使用。我在臨床上使用鎮(zhèn)眩湯也覺得效果非常好，大家不妨一試。
剛剛講的幾個(gè)病例，很重要的就是溫膽湯、滌痰湯、小陷胸湯這三個(gè)方子合用組成的治療策略。另外還有一個(gè)要點(diǎn)，如果想要水濕往下走合五苓散，如果想把氣機(jī)再升降調(diào)節(jié)還可以再合上升降散，還可以合四逆散、四物湯。我在臨床上的基本思想還是強(qiáng)調(diào)合方使用，把幾個(gè)小方配合起來使用，各自所作用的病機(jī)的范圍是有所不同。
今天就分享這么多，大家認(rèn)為不對的地方，希望大家提出來。治療代謝綜合征，中醫(yī)藥還有廣泛的使用空間，希望大家大膽探索，使中醫(yī)藥更上一個(gè)臺階。今天就講到這里，謝謝大家。
