我pick降壓目標(biāo)<130/80 mmHg，你呢？
血壓控制達(dá)標(biāo)一直是心血管疾病尤其是高血壓患者努力的方向，那么對(duì)于糖尿病合并高血壓的患者，努力把血壓控制在130/80 mmHg是不是合適呢？
當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月14日，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA） 2020年會(huì)的第3天，Raymond Townsend和 Paul Whelton兩位專家就這一問題開始“battle”——是不是所有糖尿病和高血壓患者，血壓目標(biāo)都應(yīng)<130/80 mmHg呢？來自賓夕法尼亞大學(xué)的Raymond Townsend教授在講課伊始做了這樣的免責(zé)聲明：同時(shí)，他“警告”：你在我的講課會(huì)聽到的數(shù)字，就只會(huì)有ACC/AHA和ADA指南關(guān)于血壓值的推薦。隨后，Raymond Townsend教授先給出了ADA指南與ACC/AHA指南對(duì)于糖尿病合并高血壓患者血壓目標(biāo)值的推薦：
ADA指南認(rèn)為對(duì)于心血管低危[確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）者或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<15%的患者]，血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg；
而在ACC/AHA指南中，則推薦對(duì)于合并高血壓的糖尿病患者，若血壓≥130/80 mmHg就應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降血壓控制在<130/80 mmHg的范圍內(nèi)。
ADA及ACC/AHA的高血壓定義
接下來，他從3個(gè)方面闡述了他的觀點(diǎn)：Raymond Townsend教授指出，首先指南是用來框定出一個(gè)范圍，目的在于不讓大家“越軌”，告訴大家血壓達(dá)標(biāo)的界限在哪里。
其次，指南通常是在制定委員會(huì)篩選大量數(shù)據(jù)、生成證據(jù)表和分級(jí)建議之后，編寫更新的。
當(dāng)然，指南也告訴了我們要做什么。
▎2.指南做不到什么？
第一，他們經(jīng)常無法就分配在指南的哪一級(jí)別達(dá)成一致。如下圖所示，在ADA 2019的指南中的B級(jí)證據(jù)≠ACC/AHA 2017指南中的C級(jí)證據(jù)，而ADA指南中的A級(jí)證據(jù)較ACC/AHA的指南也有所差距：ADA指南要求的是做的好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，而ACC更追求高質(zhì)量的RCT證據(jù)。
換句話說，雖然我們都叫A級(jí)證據(jù)，但咱們不一樣~第二點(diǎn)和第三點(diǎn)，分別是兩個(gè)指南評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，也并不一定反映委員會(huì)成員的一致意見。第四，就是它們選擇作為證據(jù)的內(nèi)容來自不同期刊、不同研究。ACC指南中提及，目前對(duì)于糖尿病患者，沒有RCT證據(jù)和直接證據(jù)明確指出，將收縮壓控制在≤140 mmHg或<130 mmHg是否將改善合并高血壓的糖尿病患者的臨床結(jié)果。也就是，有沒有用不知道，反正控制就完事了。
這么對(duì)比一下，ADA的高血壓治療目標(biāo)制定的就有點(diǎn)“水”了。Raymond Townsend教授輕描淡寫地說，當(dāng)然應(yīng)該思考?。∧銘?yīng)該怎么做?指南都是不完美的，如果他們完美，就不需要每5-6年更新了……但是！他們是有用的。多動(dòng)腦，才會(huì)有改變！最后教授表示，希望你的SARS-CoV-2抗體是陽(yáng)性的（而且是保護(hù)性的?。?/strong>……Paul Whelton教授開門見山，丟出了一個(gè)包含61個(gè)研究、100萬(wàn)人的薈萃分析和一個(gè)包含8.3萬(wàn)人的臨床研究。從左邊的薈萃分析就能看出，隨著血壓值逐漸上升，患者的卒中及缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)驟然上升，從圖上可以看到直線還是很陡的。教授一句話總結(jié)：在一定的血壓范圍內(nèi)，較年輕患者的血壓曲線更陡，由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；但在較年長(zhǎng)的人群中，他們的危險(xiǎn)因素更多、發(fā)生的事件更多、更危險(xiǎn)。從上圖左側(cè)研究的數(shù)據(jù)中可以看到，ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著血壓水平的升高而升高，即使在同一血壓水平，ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)也可相差近30%！血壓越高的患者，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的增幅也越明顯，最明顯的黃色柱子即高風(fēng)險(xiǎn)人群，血壓相差20 mmHg，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)上升了8.1%，比中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)組翻了一倍。而右側(cè)的研究數(shù)據(jù)則顯示，相對(duì)而言，高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者：血壓降幅越大，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的下降程度越明顯。所以合并高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，好好吃降壓藥，控制好你的血壓！NEJM研究結(jié)果
一項(xiàng)發(fā)表在NEJM的研究對(duì)有無糖尿病患者的7年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估，從上圖可以看到，對(duì)于合并糖尿病的患者，發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)比沒有糖尿病的患者高出了26.2%！
另一項(xiàng)發(fā)布在柳葉刀子刊的研究則證實(shí)，有糖尿病的患者發(fā)生心絞痛、心梗及非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒糖尿病的人群。所以，有糖尿病的你們，本來就很危險(xiǎn)了，是不是該好好吃降壓藥了？
Paul Whelton教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病和高血壓在成年人中都很常見，而且經(jīng)常同時(shí)存在。糖尿病和高血壓被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，兩種血壓均高的氣味組的CVD風(fēng)險(xiǎn)較高，而同時(shí)存在高血壓和糖尿病的患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高一籌。
不信，看看下面這張圖，同時(shí)存在高血壓和糖尿病的患者，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)223%，只有糖尿病的患者風(fēng)險(xiǎn)為96%，翻個(gè)倍還不止……（小編想給“中槍'的父親打個(gè)電話提醒他吃藥了……）
那么吃降壓藥控制血壓到底有沒有好處？答案是肯定的！對(duì)于存在高血壓的糖尿病患者，血壓下降10 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)就可降低26%、冠心病風(fēng)險(xiǎn)可下降12%、心衰風(fēng)險(xiǎn)也可降低16%，雖然部分心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)下降程度不如不合并糖尿病的患者。
但是，降低10 mmHg即可獲益，何樂而不為！
再來看看ACCORD-BP研究，這項(xiàng)研究將收縮壓控制在<140 mmHg和<120 mmHg進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果可以看出，當(dāng)收縮壓<120 mmHg，患者的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)下降了12%，最令人驚喜的是卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了41%！強(qiáng)化降壓完勝！
Paul Whelton教授對(duì)ADA指南及ACC/AHA指南進(jìn)行了對(duì)比，首先，ACC/AHA指南中建議，對(duì)所有成年高血壓患者進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但同時(shí)也指出患有高血壓和糖尿病的患者可能ASCVD風(fēng)險(xiǎn)更高（基于NHANES的ASCVD評(píng)估方式）；而ADA指南對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其實(shí)同樣推薦了<130/80 mmHg的降壓目標(biāo)。其次，90%同時(shí)患糖尿病和高血壓的美國(guó)患者：服用降壓藥物（約75%），或有2級(jí)高血壓（10%的人血壓>140/90 mmHg）。中國(guó)高血壓患者的降壓藥服用比例這么一比差了一大截……由此，Paul Whelton教授指出，其實(shí)ADA指南和ACC/AHA指南的實(shí)質(zhì)是一致的，對(duì)于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者推薦<130/80 mmHg的降壓目標(biāo)。高血壓和糖尿病是心血管病獨(dú)立的重要危險(xiǎn)因素；
高血壓和糖尿病成人絕大多數(shù)為ASCVD高危人群；
生活方式改變與抗高血壓藥物同樣重要；
目前的證據(jù)支持血壓降壓目標(biāo)<130/80 mmHg；
ACC/AHA指南和ADA立場(chǎng)文件中BP目標(biāo)建議的實(shí)質(zhì)其實(shí)是一致的。
教授最后提到，目前中國(guó)和巴西正在進(jìn)行合并高血壓的糖尿病患者的大型RCT，一起期待！那么對(duì)于糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)，你認(rèn)為多少合適？評(píng)論區(qū)等你哦！
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本文作者丨醫(yī)學(xué)界ADA報(bào)道組-辣醬
本文審核 | 主治醫(yī)生 徐乃佳
責(zé)任編輯丨Amelia
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