[鑒別診斷]
一、濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系
| 相同點 | 濕、水、飲、痰同出一源，俱為津液不歸正化、停積而成。 |
| 不同點 | 從性質(zhì)上，飲為稀涎，痰多厚濁，水屬清液，濕性粘滯。 |
| 從病證上，飲多停留于身體局部；痰、濕無處不到，變化多端；水可泛溢體表。 | |
| 從病理上，飲由陽虛陰寒積聚而成；痰多因熱煎熬而成；水屬陰類，有陰水、陽水之分；濕為陰邪，可隨五氣從化，相兼為病。 | |
| 相互關(guān)系 | 濕、水、飲、痰在一定條件下，可相互轉(zhuǎn)化。(濕、水、飲、痰的關(guān)系圖) |
二、痰飲、懸飲、溢飲、支飲的區(qū)別
水飲停積部位 | 病機概要 | 主要脈證 | |
| 痰飲 | 停留于胃腸 | 中陽不振，水飲停留于胃腸 | 脘腹堅滿而痛，胃中有振水聲，嘔吐，痰涎清稀，口不渴或渴不欲飲，頭目眩暈，或腸間水聲漉漉，苔白滑或黃膩，脈弦滑。 |
| 懸飲 | 停留于胸脅 | 水流脅間，絡(luò)道被阻，氣機升降不利 | 胸脅脹痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，氣短息促，苔白，脈沉弦。 |
| 溢飲 | 停留于四肢 | 肺脾之氣輸布失職，水飲流溢于四肢肌肉 | 肢體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫；小便不利；或見發(fā)熱惡寒而無汗，咳喘痰多泡沫。苔白，脈弦緊。 |
| 支飲 | 停留于胸肺 | 飲犯胸肺，肺氣上逆 | 咳喘胸滿，甚則不能平臥，痰如白沫量多，久咳面目浮腫，苔白膩，脈弦緊。 |
[辨證要點]
一、辨虛實
| 虛證 | 實證 | |
| 主 要 癥 狀 | 胸脅悶痛，干咳少痰，食少，神疲乏力，自汗盜汗，氣短，語音低微，或口干咽燥，午后潮熱，顴紅，心煩，形體消瘦，大便溏薄。 | 胸脅脹痛，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)時加重，氣短息促，伴胸悶喘咳，或刺痛，呼吸不暢，心下痞硬，口苦咽干，形體壯實，大便秘結(jié)。 |
| 脈象 | 細(xì)小無力 | 有力、可見脈弦、滑或數(shù) |
| 舌象 | 舌質(zhì)淡或紅、苔少 | 苔厚膩 |
二、辨兼夾證
| 兼夾證 | 主要癥狀 |
| 飲邪久郁化熱 | 胸脅疼痛，胸痛如灼，咽干舌燥，口苦脈弦；或五心煩熱，顴紅，盜汗，舌紅少苔。 |
| 外感時邪與停飲相搏 | 惡寒發(fā)熱，胸脅疼痛，頭身痛，咳嗽，咯痰，胸脅引痛，有汗或無汗，苔薄，脈數(shù)。 |
| 兼氣滯 | 胸脅脹痛，攻竄不定，時輕時重，常隨情緒因素而增減，胸悶不舒，脈弦。 |
| 兼血瘀 | 胸脅刺痛，經(jīng)久不已，胸悶呼吸不暢，苔薄，質(zhì)黯或有瘀點瘀斑，脈弦。 |
[分型論治]
邪犯胸肺
主要癥狀：寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，
氣急，胸脅刺痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，
或黃，脈弦數(shù)。
治法：和解宣利。
主方：柴枳半夏湯。
處方舉例：柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15
克，赤芍10克。
加減：咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出
不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。
飲停胸脅
主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，
或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則偏側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦
滑。
治法：逐水祛飲。
主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。
處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮
10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。
加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食
少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡(luò)氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。
絡(luò)氣不和
主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚
或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。
治法：理氣和絡(luò)。
主方：香附旋覆花湯。
處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5
克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。
加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、
歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。
陰虛內(nèi)熱
主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手
足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。
治法：滋陰清熱。
主方：沙參麥冬湯，瀉白散。
處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15
克，白芍10克，橘絡(luò)3克，川貝5克，銀柴胡6克，
加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨俊⒋ㄘ?。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁
金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。
附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用
之。后方力較緩，反應(yīng)較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再
服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降
氣化痰。
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[參考]
胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特
點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學(xué)者進(jìn)行辨證施治取得不少進(jìn)展?！督饏T要
略》云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏
報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的特點，為治療本病的有效良方
[上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28]。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收
到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，[中醫(yī)雜志，1959；（3）：48]。邵氏報
告24例結(jié)核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進(jìn)行。中藥組、綜合組針對
病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結(jié)果表明，這些方藥對于退熱
和胸水吸收都有較好療效[上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15]。黃氏認(rèn)為治療“痰飲”
的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量1～5克，該方藥服藥后或吐或瀉，是藥力
逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有
嘔吐。凡臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應(yīng)
用，每獲良效[浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）：374]。陸氏認(rèn)為《金匱要略》對“懸飲”
的論述與結(jié)核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運用《金匱要略》治療結(jié)核性胸膜炎的體
會認(rèn)為本病形體俱實，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應(yīng)與健脾滲濕藥，清熱化
痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸水不多或體質(zhì)差者，可用瓜蔞薤白湯、小
陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結(jié)。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲漱水，
無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可
猛攻，以免耗傷正氣[遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）：7]。李氏報導(dǎo)治療懸飲（滲出性胸
膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1. 加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（
裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2. 興陽逐飲抗癆
湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，
煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質(zhì)紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃
芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術(shù)；積液消失后，胸膜粘連胸
痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。[
浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1983；（4）：27]。莊氏等以懸飲（結(jié)核性胸膜炎）為例，闡述痰
瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%～50%，后按痰瘀同治
法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶
藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失。
認(rèn)為引起痰飲的各種原因多能導(dǎo)致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即
“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效[遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）：36-37]。秦
氏報導(dǎo)15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進(jìn)行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治
法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、
葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質(zhì)強弱，酌加煨大戟、制
甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，
平均治療時間為33.7天[江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）：7]。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散
加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后
胸水全部吸收[上海中醫(yī)藥雜志；5：29]。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂
3克，水煎服）治療6例結(jié)核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后
胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副
反應(yīng)。血沉在治療后20～60天內(nèi)恢復(fù)正常。隨訪二年內(nèi)，均無復(fù)發(fā)[上海中醫(yī)藥雜志，1983；
1：26]。邱氏報導(dǎo)用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經(jīng)胸透證實為一側(cè)胸腔積液。基本方藥：
葦莖、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、
薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內(nèi)有伏熱加白茅根、桑白皮；結(jié)
核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥[江西中醫(yī)雜志，1980；4：64]。李氏介紹用結(jié)炎
湯治療老年結(jié)核性滲出性胸膜炎10例。結(jié)炎湯系《金匱要略》中懸飲主方葶藶大棗瀉肺
湯合支飲主方澤瀉湯加茯苓、桑皮、黃芪、陳皮?；痉剿帲簼蔀a10克，白術(shù)20克，葶
藶子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陳皮12克，黃芪30～60克，大棗10枚。胸脅疼痛加柴
胡、白芍、桃仁、紅花、元胡；咳嗽痰多加浙貝、杏仁；干咳少痰加沙參、知母、鱉甲[
中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；8（9）：533]。馮氏介紹用胸滲丸治療滲出性胸膜炎8例，
方中大戟、甘遂、葶藶子驅(qū)逐水飲、泄胸水，白芥子、薤白、貝母辛苦開結(jié)，破飲利氣，
降逆化痰。佐以丹參、三七活血化瘀，桔梗開源，引諸藥入胸中，直搗病所。諸藥合
用共奏利水逐飲、降逆化瘀之功[山西中醫(yī)，1990；6（4）：20]。祖氏介紹以二子柴
胡湯治療胸腔積液31例，本方是《重訂通俗傷寒論》中柴胡陷胸湯基礎(chǔ)上加葶藶子、白
芥子組成。方用：葶藶子15克（包），白芥子5克
10克，桔梗10克，半夏10克，黃連5克，瓜蔞15克，生姜3片。以清熱化痰，寬胸開結(jié)，
攻逐水飲。發(fā)熱者加蘆根、梔子；體弱食少胸脅支滿、胸水難去者加桂枝、白術(shù)、甘草；
胸部滿悶、舌苔濁膩、濕濁重者加薤白、杏仁；痰多黃稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀
者加附子[湖南中醫(yī)雜志，1993；9（3）：33]。
