β受體阻滯劑仍是中國高血壓患者降壓治療的一線藥物之一。
β受體阻滯劑是治療高血壓的五大類藥物之一，療效肯定。但自2006年英國首次將β受體阻滯劑從高血壓治療一線藥物中剔除后，β受體阻滯劑的臨床價值近年來屢遭質(zhì)疑。
那么，作為治療高血壓的五大類藥物之一的β受體阻滯劑，是否真的已淘汰出局，不再能為降壓治療帶來獲益？
在回答這個問題之前，讓我們先來看看，β受體阻滯劑應(yīng)用于高血壓治療，到底存在哪些爭議？
一
首先，存在哪些爭議？
爭議1：β受體阻滯劑的臨床效益 ？
在以活性藥物為對照的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，多數(shù)研究結(jié)果顯示，β受體阻滯劑（部分試驗(yàn)中的患者可選用利尿劑）與其他降壓藥物的臨床療效相同。但是，兩項(xiàng)關(guān)于阿替洛爾的研究顯示，與氯沙坦或氨氯地平相比，阿替洛爾的主要心血管事件發(fā)生率顯著增高（表1）。
表1：β受體阻滯劑治療高血壓的活性藥物對照隨機(jī)臨床試驗(yàn)
此外，包括Lindholm等的薈萃分析為β受體阻滯劑帶來了很大的負(fù)面影響。
該薈萃分析納入13項(xiàng)研究共105 951例高血壓患者，結(jié)果顯示：
與其他類別降壓藥物相比，β受體阻滯劑（主要是阿替洛爾）顯著增加卒中風(fēng)險（+16%，P =0.009），還傾向于增高全因死亡率（+3%，P =0.14）。
但是，其他更大樣本的薈萃分析卻得出了不同的結(jié)論。降壓治療試驗(yàn)者協(xié)作組（BPLTTC）的薈萃分析，為前瞻性設(shè)計并基于全部患者的原始數(shù)據(jù)，因此質(zhì)量很高。其結(jié)果也顯示，無論年輕（＜ 65歲）或老年（≥ 65歲）高血壓患者，接受β受體阻滯劑治療時的主要心血管事件發(fā)生率，與接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）治療時均無顯著差異。
爭議2：β受體阻滯劑能否作為一線降壓藥物？
新版的美國、英國及日本的高血壓指南均認(rèn)為，β受體阻滯劑不是一線降壓藥物，其主要依據(jù)是β受體阻滯劑（ 以阿替洛爾為代表）缺乏心血管保護(hù)作用。
反之，歐洲、加拿大及我國的高血壓指南仍然認(rèn)為五大類藥物均是一線降壓藥物。
主要依據(jù)是：
五大類藥物均能有效降低血壓；
與安慰劑相比，五大類藥物均能有效預(yù)防心血管事件；
在同等降壓水平，五大類藥物降低心血管事件發(fā)生率和死亡率的效益基本相同；
新近的薈萃分析仍然支持上述三條結(jié)論。
這些爭議，讓臨床醫(yī)生對β受體阻滯劑的長期使用產(chǎn)生了顧慮。為了指導(dǎo)大家在我國高血壓患者中合理應(yīng)用β受體阻滯劑，《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識》（簡稱“專家共識”）應(yīng)運(yùn)而生。
二
那么，中國共識怎么說？
針對上述爭議，專家共識從中國高血壓人群出發(fā)，給出了明確的臨床建議。
▎明確為我國一線降壓藥物
中國高血壓防治指南（2018年修訂版）確認(rèn)包括β受體阻滯劑在內(nèi)的五大類藥物均為一線降壓藥物，在同等程度降低血壓的情況下，五大類藥物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。
▎治療高血壓合并癥中不可或缺
β受體阻滯劑尤其適用于高血壓伴心房顫動合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的患者。這些高血壓患者可優(yōu)先選擇或聯(lián)合使用β受體阻滯劑，從血壓達(dá)標(biāo)的角度，β受體阻滯劑聯(lián)合CCB是常用方案。
▎在不同年齡患者中療效不同
β受體阻滯劑主要適用于高交感神經(jīng)活性的中青年高血壓患者。不建議作為≥60歲老年無合并癥的高血壓患者的常規(guī)一線降壓藥物。
▎心率增快的高血壓患者推薦使用
無合并癥高血壓伴靜息心率＞80次/分、24 h動態(tài)心率＞75次/分或家庭自測靜息心率＞75次/分的患者，無β受體阻滯劑治療禁忌證時，推薦使用選擇性β1受體阻滯劑以控制心率。
▎不同類型β受體阻滯劑，臨床療效存在異質(zhì)性
阿替洛爾的臨床療效較差；美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛在高血壓、冠心病及心力衰竭患者中的臨床效益在多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中均已得到證實(shí)；阿羅洛爾的降壓療效和安全性也有較多研究證實(shí)。
▎臨床應(yīng)用時，這些也需重點(diǎn)關(guān)注
β受體阻滯劑與其他降壓藥物一樣也存在不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)給予高度重視。長期應(yīng)用者不能突然停藥，以免引起血壓反跳性升高、心動過速、頭痛、焦慮及心絞痛惡化等撤藥綜合征表現(xiàn)。β受體阻滯劑是主動脈夾層患者首選的降壓藥物，應(yīng)盡快將血壓和心率控制在患者能耐受的目標(biāo)水平。
三
最后，專家怎么看？
那么，臨床醫(yī)生該如何看待β受體阻滯劑的這些爭議呢？《醫(yī)學(xué)界心血管頻道》邀請到北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授發(fā)表觀點(diǎn)：
美國、英國、日本高血壓指南均將β受體阻滯劑從一線降壓藥物剔除，其主要依據(jù)基于Lindholm 的薈萃分析，認(rèn)為β受體阻滯劑（ 以阿替洛爾為代表）缺乏心血管保護(hù)作用，且LIFE和ASCOT-BPLA研究證實(shí)阿替洛爾的療效顯著劣于氯沙坦和氨氯地平。
“
但歐洲、中國及中國臺灣高血壓指南認(rèn)為，上述指南入選的臨床研究主要基于阿替洛爾的結(jié)果，不能全面真實(shí)反映β受體阻滯劑的治療效果?；诟髽颖?、更高質(zhì)量的的薈萃分析如BPLTTC研究等，仍將β受體阻滯劑與其他四類降壓藥作為高血壓的一線降壓藥物。
”
交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是高血壓主要發(fā)病機(jī)制之一，而心率快慢常作為評估交感活性的簡易臨床指標(biāo)。對于無合并癥高血壓伴靜息心率＞80次/分、24小時動態(tài)心率＞75次/分或家庭自測靜息心率＞75次/分的患者無阻滯劑治療禁忌證時，推薦使用β受體阻滯劑控制心率。
此外，對于高血壓伴心房顫動合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭等患者，也應(yīng)該按照指南建議合理應(yīng)用β受體阻滯劑。
專家簡介
孫寧玲
孫寧玲，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。原衛(wèi)生部中國高血壓教育與管理計劃專家委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、總干事，中國高血壓聯(lián)盟副主席、常務(wù)理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員，美國心臟病學(xué)會會員，第一屆中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專家委員會副主任委員。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
