江西省人民醫(yī)院 焦一鳴 王放
上消化道腫瘤在張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里以胃癌為病名曾多次提及，它包括在噎膈及反胃等病證中，張氏對其證候、病機(jī)、治療及預(yù)后等方面都作了闡述，有其獨(dú)到的認(rèn)識。從現(xiàn)在來看，其論胃癌包括了上消化道腫瘤(食道癌、胃癌和上消化道良性腫瘤)及賁門、幽門痙攣癥和炎性梗阻等。今從如下幾個(gè)方面對張氏辨治上消化道腫瘤的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)作如下探討。
證候描述 張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》噎膈一醫(yī)案中對其癥狀有詳細(xì)的描述:“得病之初期，覺飲食有不順時(shí)，后則常常如此，……。其六脈細(xì)微無力，強(qiáng)食餅干少許，必嚼成稀糜方能下咽，咽時(shí)偶覺齟齬，即作嘔吐，帶出痰涎若干，惟飲粳米所煮稠湯尚無阻礙，其大便燥結(jié)如羊矢，不易下行?！睆钠涿枋鰜砜?，當(dāng)屬于食道癌的初期至晚期的臨床證候特點(diǎn)。張氏對上消化道腫瘤的局部病理改變也有明確的認(rèn)識，其云:“所謂癌者，如山石之有巖，其形凸出也”，“賁門縮如藕孔，。此外，張氏對西醫(yī)的腫瘤病理解剖學(xué)也有較深的研究，并把西醫(yī)的生理、病理引用到中醫(yī)中來，開了中西醫(yī)結(jié)合的先河。
病機(jī)認(rèn)識 張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，對上消化道腫瘤產(chǎn)生及其變化的病機(jī)有較深的認(rèn)識，其云:“反胃之證原有兩種:有因幽門生癌者，有因胃中虛寒兼胃氣上逆、沖氣上沖者?！睆埵蠈τ幸蛴拈T生癌而致反胃的認(rèn)識是:“且即以胃中生癌論，責(zé)門所生之癌多屬瘀血，幽門所生之癌多屬瘤贅。瘀血由于血管凝滯，瘤贅由于腺管肥大。”而對胃中生癌之論，則認(rèn)為“蓋此證無論何因，其賁門積有瘀血者十之七八”。無疑這種認(rèn)識是很有見地的。而反胃之因幽門生癌者，認(rèn)為“初時(shí)胃力尚佳，猶能努力排除障礙，以輸運(yùn)食物于腸，久而疲勞，機(jī)能愈弱，病勢益進(jìn)，乃成反胃”。張氏對有因胃中虛寒而致反胃的認(rèn)識是:“中氣衰弱，不能撐懸賁門，以致賁門縮如藕孔，痰涎遂易于壅塞，因痰涎壅滯，沖氣更易于上沖，所以不能食”。胃中虛寒是致上消化道腫瘤發(fā)生的一個(gè)重要病理機(jī)制，這一點(diǎn)在臨床上應(yīng)引起重視。當(dāng)然，在這里也不能排除是因食道或賁門痙攣及幽門炎性梗阻存在的可能。
治療探討 對上消化道腫瘤的治療，張氏在對其病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，作了切實(shí)可行的探討。從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所載的方案中，即可見一斑。其設(shè)參赭培氣湯用于治療膈食、該方由潞黨參、天門冬、淡蓯蓉、生赭石、清半夏、當(dāng)歸身、知母、柿霜餅等組成。方中“重用赭石至八錢，以開胃鎮(zhèn)沖，即以下通大便(此證大便多艱)，而即用人參以駕馭之，稗氣化旺而流通，自能撐懸賁門使之寬展，又佐以半夏、知母、當(dāng)歸、天冬諸藥，以降胃、利痰、潤燥、生津，用之屢見效驗(yàn)?！边@里屢見效驗(yàn)，不排除對早期上消化道腫瘤有治療作用，但應(yīng)當(dāng)更多地理解為是治療非腫瘤性的食道、賁門痙攣，以及各種炎性病證。而這些病證服之有效，當(dāng)是“胃中虛寒兼胃氣上逆、沖氣上沖者”。而對于因瘀血所致者，其治療張氏又作了進(jìn)一步探討。其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療一年近七旬之老叟的體會中談及“住院月余，已能飲食，而終覺不脫然，迨其回家年余，仍以舊證病故，瀕危時(shí)吐出膿血若干，乃恍悟從前之不能脫然者，系賁門有瘀血腫脹也”，“后讀吳鞠通、楊素園論噎膈，亦皆注重瘀血之說，似可為從前所治之叟亦有瘀血之確征”。并提出治療噎膈、反胃“若服數(shù)劑無大效，當(dāng)系賁門有瘀血，宜加三棱、桃仁各二錢”。張氏衷中參西，在治療上消化道腫瘤中，也十分注重中西藥合用。其在書中云:“而愚意以為欲治此證，必中西之藥并用，始覺有把握。蓋以上諸方治瘀血雖有效，以消瘤贅恐難見效”，“而消瘤贅之藥，惟西藥沃剝即沃度加餾謨最效”。并擬有中西藥合璧的變質(zhì)化瘀丸。文中的所謂的 “諸方”，是張氏所指的抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、大黃庶蟲丸等活血破瘀諸方;而“沃剝”即碘化鉀。對噎膈的治療，張氏也作了探討，指出:“無論其病因何如，先服參赭培氣湯兩三劑，必然能進(jìn)飲食，若以后愈服愈見效，七八劑后，可于原方中加桃仁、紅花各數(shù)錢，以服至全愈為度。若初服見效，繼服則不能遞次見效者，可于原方中加三棱二錢、庶蟲錢半，再于湯藥之外，每日口含化服變質(zhì)化瘀丸三丸或四丸，久久當(dāng)有效驗(yàn)。若其瘀血已成潰瘍，而膿未盡出者，又宜投以山甲、皂刺、乳香、沒藥、花粉、連翹諸藥，消散之?！笨梢?，張氏自始至終都貫穿著扶正消瘤，化瘀解毒的治療思想，至今仍有指導(dǎo)意義。
預(yù)后評估 對上消化道腫瘤預(yù)后情況，張氏從實(shí)踐中作出了很客觀的評估。其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“迨用其方既久，效者與不效者參半，又有初用其方治愈，及病又反復(fù)，再服其方不效者，再三躊躇，不得其解，亦以為千古難治之證，原不能必其全愈也”，“按噎膈之證，有因痰飲而成者，其胃口之間有痰囊……可愈”;“有因胃上脘枯槁痿縮致成噎膈者……可愈”，“有因胃上脘生瘤贅以致成噎膈者，然此證甚少，較他種噎膈亦甚難治。蓋瘤贅之生，恒有在胃之下脘成反胃者，至生于胃之上脘成噎膈者，則百中無一二也”。祖國醫(yī)學(xué)的反胃、噎膈病證，除包括上消化道各種腫瘤外，還包括食道憩室、賁門痙攣、食道炎、急性胃炎等。其有效者，可能以痰飲、胃中虛寒和胃上脘枯槁痿縮等所致的上消化道非惡性腫瘤類疾病為多，而其無效者，可能以上消化道惡性腫瘤為多。
綜上所述，張氏通過對反胃及噎膈的辨治，對上消化道腫瘤的認(rèn)識是較為客觀的，并從證候、病機(jī)、治療及預(yù)后等方面作了有益的探索，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，與現(xiàn)在對上消化道腫瘤的認(rèn)識是相符的。限于歷史環(huán)境，他沒有把反胃、噎膈中屬于非惡性腫瘤的疾病分開來論述，而雜在一起討論，是其缺憾之處。張氏創(chuàng)制的治療反胃、噎膈方劑，至今仍指導(dǎo)著人們對腫瘤的治療。
