本文轉(zhuǎn)載自傷寒論小議
《痰飲咳嗽病脈證治》問曰。夫飲有四。何謂也。師曰。有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。
此分別四飲之名目也。今人于四飲外。加留飲伏飲。而不知四飲證之病因。多起于水留而不行。甚者伏而不出。亦何必另立病名乎。
問曰。四飲何以為異。師曰。其人素盛。今瘦。（其精津化為痰飲。不復(fù)外充形體。而第覺）水走腸間。（水順流。則無聲。有所滯礙。則）瀝瀝有聲。謂之痰飲。（即稠痰稀飲而俱見也。）飲后水流在脅下。（不上不下。懸結(jié)不散。）咳唾引痛。謂之懸飲。（懸。即懸掛之義也。）飲水流行。歸于四肢。當(dāng)汗出而不汗出。（流壅經(jīng)表。）身體疼重。謂之溢飲。（溢。即流溢之義也。）咳逆倚息不得臥。（肺氣壅而不行。）其形如腫。謂之支飲。（如水之有派。木之有枝。附近于臟。而不正中也。）此分別四飲之病證也。
（前言四飲?；螂蹰g?；蚰c間?；蛎{下?；蛑w。或胸中。皆不能盡飲之為病也。
凡五臟有偏虛之處。則飲乘之?？梢詺v指其所在）水（飲）在心。心下（悸動有力。狀如）堅筑。（火為水制。而氣不伸。則）短氣。惡水不欲飲。水（飲）在肺。吐涎沫。（吐過多。則渴）欲飲水。水（飲）在脾。（中氣傷。則）少氣（濕氣盛。則）身重。水（飲）在肝。（肝脈布脅肋。則）脅下支滿。（嚏出于肺。而肝脈上注肺。故）嚏而（牽引作）痛。水（飲）在腎。（水盛而凌心。起于臍下。跳動甚。則為）心下悸。
此承上四飲而推及五臟。而其義始備也。言臟而不及腑。以腑為陽。在腑則行矣。
與水氣篇不同。
（然以五臟言之。則為在。以病因言之。則為留。）夫心下有留飲。（背為胸之府。水留心下。溢于胸中。而偏著于背。）其人背寒。冷如掌大。（飲留之處。陽氣所不入也。）留飲者。脅下痛引缺盆。（以飲留于肝。而應(yīng)于肺也。）咳嗽則輒已。（以飲被氣擊。而欲移也。） 胸中有留飲。其人（飲盛者。氣不伸。則）短氣（飲結(jié)者。津液不輸）而（口）渴。四肢歷節(jié)痛。（以痰飲橫流于肢節(jié)也。然不與歷節(jié)黃汗同者。以其）脈沉者（責(zé)其）有留飲。
此言飲之留而不去之為病也。
魏念庭云、背為太陽。在易為艮止之象。一身皆動。背獨(dú)常靜。靜處陰邪?？椭?。所以陰寒自外入。多中于背。陰寒自內(nèi)生。亦多踞于背也。
（飲留而不去。謂之留飲。伏而難攻。謂之伏飲）膈上（伏飲之）病。（時見）痰滿喘咳（病根已伏其中。一值外邪暴中。其內(nèi)飲與外邪相援。一時）吐（露迅）發(fā)。則（以外邪之為）寒熱背痛腰疼。（激出內(nèi)飲之痰滿喘咳大作。以致）目泣自出。其人振振身 （諸）劇。（因以斷之曰。）必有伏飲。
此言飲之伏而驟發(fā)也。俗謂哮喘。即是此證。當(dāng)表里并治。如小青龍湯。及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。余著有公余醫(yī)錄。（實(shí)時方歌括。及時方妙用。）及醫(yī)學(xué)實(shí)在易。二書中論之頗詳。茲不再贅。
（飲病當(dāng)求其所因。不必盡由于飲水。而即飲水可以例其余也。謂）夫病患飲水多。
（水停胸膈。）必暴喘滿。（此其易見而易知也。推而言之。）凡食少（則脾虛不能制水。）飲多。（則水邪又因而增益。）水停心下。甚者（助腎凌心。）則（為）悸。微者（妨礙氣道。而）短氣。（若）脈雙（手俱）弦者。寒（氣周體）也。皆（因）大下后（傷中氣而）善虛。（若）脈偏（于一手。見）弦者。飲（氣偏注）也。（醫(yī)者求其病因。當(dāng)于虛寒二字加意焉可。）（此言飲病之因。指其大略。以為一隅之舉也。）（上言脈弦。弦為陰象。陰則為寒。弦則為減。減則為虛。不易之理也。然有不可以弦概之者。自當(dāng)分別。）肺飲（則脈）不弦。但苦喘短氣。 支飲（上附于肺。即同肺飲。故）亦喘而不能臥。加短氣。其脈（亦）平（而不弦）也。（余求其所以然之故。蓋以弦者。借木之象也。肺屬金而克木。故肺之自病不弦。肺之初病亦不弦。病勢之未甚則然也。二者自當(dāng)別論。）此言飲脈之不弦者。大抵飲之未甚也。舉此二者。跌出下節(jié)溫藥之正治。此作撇筆看。不然與后第十四條矛盾。
（請言其治法。）病痰飲者。（偏寒偏熱。皆未中綮。）當(dāng)以溫藥和之。（此不煩之要語也。上節(jié)言病痰飲。猶未言痰飲之見出何證也。緣其）心下有痰飲。（陰邪冒于陽位。陽虛不運(yùn)。則）胸脅支滿。（陰氣上干。則）目眩。（此痰飲病之的證也。上第言以溫藥和之。猶未言溫藥之當(dāng)用何方也。溫能化氣。甘能健脾。燥能勝濕。淡能利水。以）苓桂術(shù)甘湯主之。（此痰飲病之的方也。）此為痰飲病而出其方也。
苓桂術(shù)甘湯方
茯苓 桂枝 白術(shù)（各三兩） 甘草（二兩）上四味。以水六升。煮取三升。分溫三服。小便則利。
（和以溫藥。不獨(dú)治痰飲然也。即微飲亦然。微者不顯之謂也。飲而曰微。非氣非水。
如陰霾四布。阻塞升降之路。則為短氣。謂）夫短氣（之由。皆由于）有微飲。（法）當(dāng)從小便（而）去之。（蓋以膀胱為水腑。太陽之氣通于天。以）苓桂術(shù)甘湯主之。
（令膀胱氣化。則天高日晶。陰霾自散。而升降之氣順矣。若）腎氣丸（是從腑而求之臟。二方相為表里。故）亦主之。
此為短氣有微飲。而出利小便二方也。喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣。當(dāng)辨之幾微。
若呼之氣短。是心肺之陽有礙。宜苓桂術(shù)甘湯通其陽。陽氣通則膀胱之竅利矣。若吸之氣短。是肝腎之陰有礙。宜腎氣丸通其陰。陰通則小便之關(guān)開矣。兩方并重。與金匱原文意未甚深透。于此說不可不姑存之。為中人以下說法。
苓桂術(shù)甘湯方
（見上）
腎氣丸方
（見婦人雜?。┎≌呙}伏。（可知其有留飲矣。）其人欲自利。利（后。則所留之飲。從利而減。一時）反（見爽）快。（然）雖利。（而病根未除。）心下續(xù)（即）堅滿。（是去者自去。續(xù)者自續(xù)。）此為留飲欲去（而不能盡去）故也。（治者。宜乘其欲去之勢而導(dǎo)之。以）甘遂半夏湯主之。
此言留飲有欲去之勢。因出其乘勢利導(dǎo)之方也。
甘遂半夏湯方
甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣。） 芍藥（五枚）甘草（如指大一枚炙）上四味。以水二升。煮取半升。去渣。以蜜半升。和藥汁煎取八合。頓服之。
脈?。ū局刑撘?。浮中）而（見）細(xì)滑。（則為）傷飲。（謂飲水過多所傷。乃客飲而非內(nèi)飲也。弦為陰主寒。數(shù)為陽主熱。前寒疝篇言數(shù)弦者。當(dāng)下其寒。正可觸類而旁通。今按其）脈（則）弦數(shù)。（察其證）有寒飲。（是脈與脈相左。脈與證又相左。相左者勢必相持。至）冬（之大寒）夏（之大熱。偏寒偏熱之藥。不能兩全。故為）難治。脈沉而弦者。（沉主里而弦主飲。其為）懸飲內(nèi)痛。（無疑。）病懸飲者。十棗湯主之。
此一節(jié)分三小節(jié)。首節(jié)言傷于客飲。以跌起內(nèi)飲。次節(jié)以數(shù)弦跌起沉弦。蓋懸飲原為驟得之證。若不用此猛劑。而喘急腫脹諸證隨作?？肿搪y圖也。三因方以三味為末。
棗肉和丸。名十棗丸。頗善變通。
十棗湯方
芫花（熬） 甘遂 大戟（各等分）上三味。搗篩。以水一升五合。先煮肥大棗十枚。取八合。去滓。納藥末。強(qiáng)人服一錢匕。羸人服半錢匕。平旦溫服之。不下者。明日更加半錢匕。得快利后。糜粥自養(yǎng)。
（上言飲水流行。歸于四肢。當(dāng)汗出而不汗出。身體重痛。謂之溢飲。夫四肢。陽也。水在陰者宜利。在陽者宜汗。凡）病溢飲者。當(dāng)發(fā)其汗。（然汗亦有寒熱之別。熱者以辛涼發(fā)其汗。）大青龍湯主之。（寒者以辛溫發(fā)其汗。）小青龍湯亦主之。
此言溢飲之治法也。小青龍湯不專發(fā)汗。而利水之功居多。二方平列。用者當(dāng)知所輕重焉。
大青龍湯方
麻黃（六兩） 桂枝 甘草（各二兩） 生姜（三兩） 杏仁（四十個） 大棗（十二枚） 石膏（如雞子大一枚）上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗多者。溫粉撲之。
小青龍湯方
麻黃（去節(jié)） 芍藥 干姜 甘草（炙） 細(xì)辛 桂枝（各三兩） 五味子 半夏（各半升）上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
（膈在上。比心下稍高。）膈間（有）支飲。（迫近于肺。故）其人喘（膈間清虛。如天之空。飲氣乘之。故其人）滿。（滿極。則連及）心下痞堅。（胃之精華在面。陰邪奪其正氣。故不榮于）面（而）色黧黑。其脈（因水而）沉（因寒而）緊。得之?dāng)?shù)十日。醫(yī)（或疑其在上而）吐（之?；蛞善湓谙露┫轮?。（俱）不（能）愈。（宜開三焦水結(jié)。通上中下之氣。以）木防己湯主之。（方用人參。以吐下后水邪因脾）虛（而結(jié)）者（服之）即愈。（若胃中有）實(shí)者。（雖愈而）三日復(fù)發(fā)。復(fù)與（前方。而病）不愈者。宜木防己湯去石膏（之寒。）加茯苓（以直輸水道。加）芒硝（以峻開堅結(jié)。作）湯主之。
此言支飲重證。而兩出其方也。
男（元犀）按、膈間支飲喘滿者。支飲充滿于膈間。似有可吐之義。然既曰支飲。則偏旁而不正中。豈一吐所能盡乎。云心下痞堅者。似有可下之義。然心下之旁。為脾之部。以病得數(shù)十日之久。雖成堅滿。而中氣已虛。下之恐蹈虛虛之弊。豈常法所可下乎。故曰醫(yī)吐下之不愈也。面色黧黑者。是黑而黯黃。主脾虛胃腸實(shí)也。胃腸實(shí)則不能敷布精華于上。此面色黧黑之所由來也。脈沉緊者。沉為病在里。緊為寒為飲。飲邪充滿。內(nèi)阻三焦之氣。喘滿痞堅之證作矣。主以木防己湯者。以防己紋如車輻。運(yùn)上焦之氣。使氣行而水亦行。石膏色白體重。降天氣以下行。天氣降則喘滿自平。得桂枝為助?；瘹舛魟铀?。使決瀆無壅塞之患。妙在重用人參。補(bǔ)五臟。益中焦。俾輸轉(zhuǎn)有權(quán)。以成其攻堅破結(jié)之用。故曰虛者即愈。實(shí)者胃腸成聚。實(shí)而有物。故三日復(fù)發(fā)也。復(fù)與不愈者。宜前方去石膏之凝寒。加茯苓以行其水氣。芒硝以攻其結(jié)聚。斯支飲順流而下出矣。魏氏云、后方去石膏加芒硝者。以其既散復(fù)聚。則有堅定之物。留作包囊。故以堅投堅而不破者。以軟投堅而即破也。加茯苓者。亦引飲下行之用耳。此解亦超。
木防己湯方
木防己 桂枝（各三兩） 人參（四兩） 石膏（如雞子大二枚一本十二枚）上四味。以水六升。煮取二升。分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己 桂枝（各三兩） 茯苓（四兩） 人參（四兩） 芒硝（三合）上五味。以水六升。煮取二升。去滓。內(nèi)芒硝。再微煎。分溫再服。微利則愈。
心下有支飲。（雖不正中。而迫近于心。是飲邪上乘清陽之位。故）其人苦冒眩。
澤瀉湯主之。
澤瀉湯方
澤瀉（五兩） 白術(shù)（二兩）上二味。以水二升。煮取一升。分溫再服。
支飲胸滿者。厚樸大黃湯主之。
上節(jié)言心下支飲。用補(bǔ)土鎮(zhèn)水法。不使水氣凌心。則眩冒自平。此節(jié)指支飲在胸。進(jìn)一層立論。云胸滿者。胸為陽位。飲停于下。下焦不通。逆行漸高。充滿于胸故也。主以厚樸大黃湯者。是調(diào)其氣分。開其下口。使上焦之飲順流而下。厚樸性溫味苦?？嘀鹘?。溫主散。枳實(shí)形圓味香。香主舒。圓主轉(zhuǎn)。二味皆氣分之藥。能調(diào)上焦之氣。使氣行而水亦行也。繼以大黃之推蕩。直通地道。領(lǐng)支飲以下行。有何胸滿之足患哉。此方藥品與小承氣同。其分兩主治不同。學(xué)人宜潛心體認(rèn)。方知古人用藥之妙。
厚樸大黃湯方
厚樸（一尺） 大黃（六兩） 枳實(shí)（四枚）上三味。以水五升。煮取二升。分溫再服。
支飲不得息。（肺滿而氣閉也。閉者宜開。以）葶藶大棗瀉肺湯主之。
此為支飲氣閉者而出其方治也。
葶藶大棗瀉肺湯方
（見肺癰）（凡）嘔家（必傷津液。）本（應(yīng)口）渴?？收撸ú膰I出。）為欲解。今反不渴。
（是胃中之客邪可盡。而邊旁之水飲常存。飲氣能制燥。）心下有支飲故也。（以）小半夏湯主之。
此言支飲偏而不中。故不能與吐俱出也。小半夏湯。散結(jié)蠲飲。且能降逆。
小半夏湯方
半夏（一升一本五錢） 生姜（半斤一本四錢）上二味。以水七升。煮取一升半。分溫再服。
（中焦以下為腹。）腹?jié)M。（責(zé)在下焦。何以上焦為）口舌干燥。此（為）腸間有水氣。（水盡趨于下。則不能復(fù)潤于上矣。以）己椒藶黃丸主之。（前后分攻水結(jié)。水結(jié)開豁。則腹?jié)M可除。水化津生。則口燥可滋矣。）此下三節(jié)。俱言水病。水即飲也。飲之未聚為水。水之既聚為飲。師又統(tǒng)言之。以補(bǔ)上文所未備。此言腸間有水之治法。
己椒藶黃丸方
防己 椒目 葶藶 大黃（各一兩）上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食飲服一丸。日三服。（小服而頻示緩治之意。）稍增。（大抵可漸增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。加芒硝半兩。（渴。不應(yīng)有津液。今津液多而久渴。故知胃有實(shí)熱也。加芒硝以下之。所以救胃也。）（無物曰嘔。有物曰吐。病患）卒（然）嘔吐。（邪從上越。則心下宜空曠無礙。乃仍然）心下痞。（是）膈間（停蓄）有水。（水阻陽氣不升。則）眩（水凌心主不安。則）悸者。（宜辛溫以開上焦之痞。淡滲以通決瀆之壅。以）小半夏加茯苓湯主之。
此言膈間有水之治法。
小半夏加茯苓湯方
半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（四兩）上三味。以水七升。煮取一升五合。分溫再服。
假令瘦人。（則不應(yīng)有水。今乃）臍下有悸。（是水動于下也。）吐涎沫（是水逆于中也。）而（且頭目）顛眩。（是水犯于上也。形體雖瘦。而病實(shí)有水。）此水（之變機(jī)）也。（以）五苓散主之。
此言水之犯于上中下之治法。
五苓散方
澤瀉（一兩六銖） 豬苓 茯苓 白術(shù)（各十八銖） 桂枝（半兩）上五味為末。白飲服方寸匕。日三服。多服暖水。汗出愈。（蓋欲使表里分消其水。
非挾有表邪而欲兩解之謂。）
附方
外臺茯苓飲
治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸間虛氣滿。不能食。消痰氣。令能食。
茯苓 人參 白術(shù)（各三兩） 枳實(shí)（二兩） 橘皮（二兩半） 生姜（四兩）上六味。以水六升。煮取一升八合。分溫三服。如人行八九里。進(jìn)之。
此痰飲善后最穩(wěn)當(dāng)之方。
（咳嗽癥。表里寒熱虛實(shí)七情勞傷俱致之。最為虛損大關(guān)頭。然泛而求之。條緒紛繁。連編累牘。不能盡也。切而求之?？梢圆粺┭远?。蓋）咳家。其脈弦。為有水。
十棗湯主之。
此提出咳家之大源頭。治咳之大手法。儼如云端指示也。后人畏其峻而不敢用。自二陳湯六安煎治嗽散。以及于寧嗽湯八仙長壽丸六八味丸杏仁酪燕窩粥之類。皆姑息養(yǎng)奸。引入虛損之門而死。余愿若輩發(fā)天良而自問。其亦當(dāng)知變計矣。
許仁則云、飲食咳者。由所飲之物。停滯在胸。水氣上沖。肺得此氣。便成咳嗽。經(jīng)久不已。漸成水病。其狀不限四時晝夜。遇諸動嗽物。即劇。乃至雙眼突出。氣如欲斷。汗出。大小便不利。吐痰飲涎沫無限。上氣喘急。肩息。每旦眼腫。不得平眠。此即咳家有水之證也。自著有干棗三味丸方亦佳。大棗六十枚。葶藶一升。杏仁一升。合搗作丸。桑白皮飲下七八丸。日再稍稍加之。以大便通利為度。
按許氏代方。一則膽識不及。一則趨時行道。輕證可以取用。若重證不如三因十棗丸。猶存古人遺軌。
十棗湯方
（見上）夫有支飲家。（飲氣擾亂清道。動肺則）咳（動心則）煩（搏擊陽氣則）胸中痛者。（已有死道。猶）不卒死。（延）至一百日?；蛞粴q。（雖虛而元?dú)馕唇?。醫(yī)者不可逡巡畏縮。）宜以十棗湯。（單刀直入以救之。此不恤名不避怨。自盡其道然也。若未至于一百日及一歲。更不必言矣。）此承上節(jié)而言。十棗湯雖峻。舍此并無良法也。
喻嘉言云、咳嗽必因之痰飲。而五飲之中。獨(dú)膈上支飲。最為咳嗽根底。外邪入而合之。固嗽。即無外邪。而支飲漬入肺中。自令人咳嗽不已。況支飲久蓄膈上。其下焦之氣。逆沖而上者。尤易上下合邪也。以支飲之故。而令外邪可內(nèi)。下邪可上。不去支飲。其咳終無寧宇矣。去支飲用十棗湯。不嫌其峻。豈但受病之初。即病蓄已久。亦不能舍此別求良法。其曰咳家其脈弦為有水。十棗湯主之。正謂弦急之脈。必以治飲為急也。猶易治也。其曰夫有支飲家?？葻┬刂型?。不卒死。至一百日一歲。宜十棗湯。此則可以死而不死者。仍不外是方去其支飲。不幾令人駭且疑乎。凡人胸膈孰無支飲。其害何以若此之大。其去害何必若此之力。蓋膈上為陽氣所治。心肺所居。支飲橫據(jù)其中。動肺則咳。動心則煩。搏擊陽氣則痛。逼處其中。榮衛(wèi)不行。神魄無根據(jù)。則卒死耳。至一百日一年而不死。陽氣未散。神魄未離可知。惟急去其邪。則可安其正。所以不嫌于峻攻也。掃除陰濁。俾清明在躬。較悠悠姑待其死。何得何失耶。久咳數(shù)歲。（緣支飲積肺而咳。飲久不已。則咳亦久而不已也。）其脈弱者。（知邪不進(jìn)。為）可治。實(shí)大數(shù)者（知邪日進(jìn)。故）死。其脈虛者。（知正衰邪亦衰也。然邪雖衰。而正不能御之。亦足以上蔽清陽之氣。故）必苦冒。（蓋以）其人本有支飲在胸中故也。（十棗湯固為正法。而病家往往惑于時醫(yī)之言而棄之。究竟當(dāng)知其不易之治法。）治屬飲家。
此復(fù)申言治咳必先治飲。即未定十棗湯之方。總不外十棗湯之意。寓蠲飲于補(bǔ)養(yǎng)之中也。
（然十棗湯雖為攻飲之良方。但其專主內(nèi)飲。而不主外寒也。若）咳（而氣）逆倚（幾而）息（能俯憑而）不得（仰）臥。（咳逆之甚。何以至此。大抵久病多屬水飲。新病每兼形寒。以）小青龍湯主之。（內(nèi)飲外寒。兼驅(qū)為得。）此節(jié)之上。以水飲為主。而出十棗湯一方。此節(jié)之下。以內(nèi)飲外寒為主。而出小青龍湯一方。后從青龍而加減之。為咳證立兩大法門。
小青龍湯方
（見上）青龍湯（溫散。惟有余之人宜之。若誤施于下虛之人。其湯）下（咽）已。（即動其沖氣。沖脈起于下焦。挾腎脈上行至喉嚨。故）多唾口燥。（厥氣上行。而陽氣不治。故）寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。（然多唾口燥。尚未顯上沖之形也。甚者）氣從小腹上沖胸咽。（手足厥逆。尚未至于痹也。甚者）手足（不用而）痹。（且）其面（色）翕熱如醉狀。（自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然猶未至于脫。其上浮之陽。）因復(fù)下流陰股。（而不歸其源。以行氣化。以致）小便（甚）難。（然既已下流。而）時復(fù)（上）冒者。（其故何也。蓋以腎邪挾沖大動。而龍雷之火無歸。如電光之閃爍無定也。宜）與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。
此言誤服青龍。動其沖氣。特出救逆之方治也。
苓桂五味甘草湯方
桂枝 茯苓（各四兩） 五味（半升） 甘草（三兩炙）上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分溫三服。
（今借苓桂味甘之方。服后）沖氣即低。而反更咳。胸滿者。（是下焦沖逆之氣既平。而肺中之寒飲續(xù)出也。）用桂苓五味甘草湯去桂加干姜細(xì)辛。以治其咳滿。
此為肺中伏匿之寒飲。而出其方治也。桂氣勝而主氣。姜味勝而主形。以沖氣既降。而寒飲在胸。寒飲為有形之病。重在形不重在氣也?？芍湃擞盟幹畤?yán)。
苓甘五味姜辛湯方
茯苓（四兩） 甘草 干姜（三兩） 細(xì)辛（三兩） 五味子（半升）上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
（服前方。）咳滿即止。而更復(fù)（作）渴。沖氣復(fù)發(fā)者。以細(xì)辛干姜為熱藥（以逼之）也。服之當(dāng)遂渴。（若渴而不已。自當(dāng)另籌甘潤咸寒降逆之劑。今者渴病甫增。未治其渴。）而渴反止者。（火不勝水。）為（有）支飲（故）也。（但有）支飲者。（必有的據(jù)。）法當(dāng)冒。冒者必嘔。嘔者。（有水也。）復(fù)（用前湯。）內(nèi)半夏以去其水。
此言咳滿得細(xì)辛干姜而止。而沖氣又因細(xì)辛干姜而發(fā)者。宜于渴與不渴辨之。若渴不止者。另治其沖。若渴即止而冒與嘔者。惟治其水飲。半夏一味。去水止嘔降逆。俱在其中。審其不渴。則用無不當(dāng)矣。
苓甘五味姜辛半夏湯方
茯苓（四兩） 甘草（二兩） 細(xì)辛（二兩） 干姜（二兩） 半夏（半升） 五味（半升）上六味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
（水在胃者。為冒為嘔。水在肺者。為喘為腫。今）水去嘔止。其人形腫者。（胃氣和而肺氣未通也。用前方）加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃。以其人遂痹。故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者必厥。所以然者。以其人血虛。（陽氣無偶。發(fā)之最易厥脫。此方以杏仁代麻黃。因）麻黃發(fā)其陽故也。
此為咳家形腫而出其方治也。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方
茯苓（四兩） 甘草 干姜 細(xì)辛（各三兩） 五味 半夏 杏仁（各半升）上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
若（兼見）面熱如醉。此為胃熱上沖熏其面。（即于前方）加大黃以利之。
此為前證面熱如醉者。出其方治也。面熱如醉。篇中兩見。而義各不同。前因沖氣。病發(fā)于下。此不過肺氣不利。滯于外而形腫。滯于內(nèi)而胃熱。但以杏仁利其胸中之氣。大黃利其胃中之熱。則得耳。
尤在涇云、水飲有挾陰之寒者。亦有挾陽之熱者。若面熱如醉。則為胃熱隨經(jīng)上沖之證。胃之脈上行于面故也。即于消飲藥中。加大黃以下其熱。與沖氣上逆。其面翕熱如醉者不同。沖氣上行者。病屬下焦陰中之陽。故以酸溫止之。此屬中焦陽明之陽。故以苦寒下之也。
愚按咳嗽證。金匱兩見。一在肺癰肺痿之下。大抵以潤燥為主。一在痰飲之下。大抵以治飲為先。此仲師咳嗽各證。以此二法。立經(jīng)權(quán)常變之鈐法也。然其義蘊(yùn)。過于深奧。難與中人以下語之。時傳方書。繁雜不可為訓(xùn)。而張隱 高士宗二家。雖未精粹。尚不支離。姑錄之以備參考。
張隱 云、咳者肺病也。有邪在皮毛而為肺咳者。有五臟受邪。各傳之于肺而為咳者。此外因之咳也。有寒飲食入胃。從肺脈上至于肺。則肺寒而咳者。有臟腑之郁熱。上蒸于肺而為咳者。此內(nèi)因之咳也。蓋肺者。五臟之長也。輕清而華蓋于上。是以臟腑之病。皆能相傳于肺而為咳。然其未見于肺。而其本在于臟腑之間。故當(dāng)以本末之法。兼而行之。治無不應(yīng)矣。咳論曰。肺咳之狀?？榷⒂幸?。甚則咯血。心咳之狀?？葎t心痛。喉仲介介如梗狀。甚則咽腫喉痹。肝咳之狀?？葎t兩脅下痛。甚則不可以轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)則兩 下滿。脾咳之狀?？葎t右脅下痛。陰陰引肩背。甚則不可以動。動則咳劇。腎咳之狀?？葎t肩背相引而痛。甚則咳涎。胃咳之狀。咳而嘔。嘔甚則長蟲出。膽咳之狀?？葒I苦汁。大腸咳狀?？榷z矢。小腸咳狀?？榷笟?。氣與咳俱矢。膀胱咳狀?？榷z溺。三焦咳狀?？榷?jié)M。不欲飲食。
高士宗云、語云、諸病易治?？人噪y醫(yī)。夫所以難醫(yī)者。緣咳嗽根由甚多。不止于肺。今世遇有咳嗽。即曰肺病。隨用發(fā)散消痰清涼潤肺之藥。藥日投而咳日甚。有病之經(jīng)脈。未蒙其治。無病之經(jīng)脈。徒受其殃。至一月不愈。則弱證將成。二月不愈。則弱證已成。延至百日。身命雖未告殂。而此人已歸不治之證矣。余因推本而約言之。素問咳論云。五臟六腑。皆令人咳。非獨(dú)肺也。是以咳病初起。有起于腎者。有起于肝者。有起于脾者。有起于心包者。有起于胃者。有起于中上二焦者。有起于肺者。治當(dāng)察其原。察原之法。在乎審證。若喉癢而咳。是火熱之氣上沖也?；鹩l(fā)而煙先起。煙氣沖喉。故癢而咳。又有傷風(fēng)初起。喉中一點(diǎn)作癢。咽熱飲則少蘇。此寒凝上焦。咽喉不利而咳也?；蚝驘?。治當(dāng)和其上焦。其有胸中作癢。癢則為咳。此中焦津血內(nèi)虛?；蚝驘岫鵀榭?。法當(dāng)和其中焦。此喉癢之咳。而屬于上中二焦也。若氣上沖而咳。是肝腎虛也。夫心肺居上。肝腎居下。腎為水臟。合膀胱水腑。隨太陽之氣。出皮毛以合肺。肺者天也。水天一氣。營運(yùn)不息。今腎臟內(nèi)虛。不能合水腑而行皮毛。則腎氣從中土以上沖。上沖則咳。此上沖之咳而屬于腎也。又肝藏血。而沖任血海之血。肝所主也。其血則熱肉充膚。澹滲皮毛。臥則內(nèi)歸于肝。今肝臟內(nèi)虛。不合沖任之血。出于膚腠。則肝氣從心包以上沖。上沖則咳。此上沖之咳而屬于肝也。又有先吐血。后咳嗽者。吐血則足厥陰肝臟內(nèi)傷。而手厥陰心包亦虛。致心包之火。上克肺金。心包主血脈。血脈虛。夜則發(fā)熱。日則咳嗽。甚則日夜皆熱皆咳。此為虛勞咳嗽。先傷其血。后傷其氣。陰陽并竭。血?dú)饨蕴?。服滋陰之藥則相宜。服溫補(bǔ)之藥則不宜。如是之咳。百無一生。此咳之屬于心包也。又手太陰屬肺金。天也。足太陰屬脾土。地也。在運(yùn)氣則土生金。在臟腑則地天交。今脾土內(nèi)虛。土不勝水。致痰涎上涌。先脾病。而地氣不升。因而肺病。為天氣不降?？缺丶娲?。此咳之屬于脾與肺也。又胃為水谷之海。氣屬陽明。足陽明主胃。手陽明主大腸。陽明之上。燥氣治之。其氣下行。今陽明之氣。不從下行?；蜻^于燥而火炎?；蚴湓锒ｏ??？瘸鳇S痰。胃燥熱也。痰飲內(nèi)積。胃虛寒也。此為腸胃之咳?？入m不愈。不即殞軀。治宜消痰散飲。此咳之屬于胃也。夫痰聚于胃。必從咳出。故咳論云。聚胃關(guān)肺。使不知咳嗽之原。而但以清肺清痰疏風(fēng)利氣為治。適害己也。外有傷風(fēng)咳嗽初起。便服清散藥。不能取效者。此為虛傷風(fēng)也。最忌寒涼發(fā)散。投劑得宜?？梢詽u愈。又有冬時腎氣不足。水不生木。致肝氣內(nèi)虛。洞涕不收。鼻竅不利。亦為虛傷風(fēng)。亦忌發(fā)散。投劑得宜。至春天和凍解。洞涕始收。鼻竅始利?？人源舐?。其義如是。得其意而引伸之。其庶幾乎。 又云、咳嗽俗名曰嗆。連嗽不已。謂之頓嗆。頓嗆者、一氣連嗆二三十聲。少則十?dāng)?shù)聲。嗆則頭傾胸曲。甚則手足拘攣。痰從口出。涕泣相隨。從膺胸而下。應(yīng)于少腹。大人患此。如同哮喘。小兒患此。謂之時行頓嗆。不服藥至一個月亦愈。所以然者。周身八萬四千毛竅。太陽膀胱之氣應(yīng)之。以合于肺。毛竅之內(nèi)。即有絡(luò)脈之血。胞中血海之血應(yīng)之。以合于肝。若毛竅受寒。致胞血凝澀。其血不能澹滲于皮毛絡(luò)脈之間。氣不煦而血不濡。則患頓嗆。至一月。則胞中之血一周環(huán)復(fù)。故一月可愈。若一月不愈。必至兩月。不與之藥。亦不喪身。若人過愛其子。頻頻服藥。醫(yī)者但治其氣。不治其血。但理其肺。不理其肝。頓嗆未已。又增他痛?；蚝疀鲞^多。而嘔吐不食?；蚬ハ逻^多。而腹?jié)M瀉泄?；虮砩⑦^多。而浮腫喘急。不應(yīng)死而死者。不可勝計矣。
苓甘五味加姜辛夏杏大黃湯方
茯苓（四兩） 甘草（二兩） 干姜 細(xì)辛（各三兩） 五味 半夏 杏仁（各半升） 大黃（三兩）上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。
（水停心下。當(dāng)知其先后之分。何以為）先渴（水能格火?；皙?dú)行而上爍喉舌。則為渴?？捎谖磭I之前。追溯其為水停心下。何以為）后嘔。（渴必多飲。飲多上逆則必嘔?？捎诩瓤手?。實(shí)指其）為水停心下。此屬飲家。（醫(yī)者不管其已過之渴。只據(jù)其現(xiàn)下之嘔而治之。以）小半夏加茯苓湯主之。
此于咳嗽后。忽又言及水飲。以水飲為咳嗽之根。故言之不厭其復(fù)也。
小半夏加茯苓湯方
痰飲咳嗽病脈證并治第十二
留飲
留飲（水飲久留不去）
心 下
其人背寒冷如掌大
屬痰飲
脅 下
脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已
屬懸飲
四 肢
四肢歷節(jié)痛
屬溢飲
胸 中
其人短氣而渴
屬支飲
伏飲
伏飲（水飲潛伏不去）
在膈上
滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇。
屬支飲
水
飲
在
五
臟
水在心（胃）
心下堅筑，短氣，惡水不欲飲
狹義痰飲
水在脾
少氣，身重
溢 飲
水在肝
脅下支滿，嚏而痛
懸 飲
水在肺
吐涎沫，欲飲水
支 飲
水在腎
心下（臍下）悸
狹義痰飲
痰
飲
脈
象
脈 象
證 候
機(jī) 理
預(yù) 后
雙 弦
大下后里虛
陽虛水停（痰飲主脈）
偏 弦
水飲偏注
不 弦
苦喘短氣(肺氣)
飲邪輕淺
脈 平
支飲喘不能臥，短氣
新飲病輕
浮而細(xì)滑
正虛血少，水飲初聚，傷氣
弦 數(shù)
寒飲挾里熱
冬夏難
脈 弱
久咳數(shù)歲，支飲在胸中
正虛邪憊，脈證相符
可治
實(shí)大數(shù)
久咳數(shù)歲，支飲在胸中
正虛邪盛，陰損陽浮
難治
脈 虛
久咳數(shù)歲，支飲在胸中，必苦冒
正虛飲邪上逆，清陽不升
可治
痰飲咳嗽病脈證并治
痰飲病含義
指水液在體內(nèi)不能正常輸布而停留在局部所致的病證叫痰飲病
痰飲成因
主要是陽氣不足，水飲停聚，包括肺氣虛弱，不能通調(diào)水道，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能化氣行水所致。
咳嗽含義
是痰飲所引起的咳嗽癥狀。
痰
飲
分
類
病 名
病 位
主 證
病機(jī)、 歸屬
痰飲（狹義）
胃腸（脾）
其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲
脾虛不運(yùn)，水飲停胃腸
懸 飲
脅下（肝）
咳唾引痛
飲停脅下，氣機(jī)受阻
溢 飲
四肢肌表
身體疼重
肺脾虛，水停外溢
支 飲
胸膈（肺胃）
咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫
胸
