內(nèi)科、心內(nèi)科病房醫(yī)生辦公室推薦貼壓資料 之二
● 急性心肌梗死的診斷（1+1診斷法）
心臟生物標記物（首選cTn, 不能檢測cTn可以CK-MB替代）升高超過參考值上限，再加上至少一項心肌缺血證據(jù)（①癥狀，②心電圖新出現(xiàn)的缺血改變，③新出現(xiàn)的Q波，④影像學示新的活力心肌喪失/新的區(qū)域室壁運動異常，⑤冠脈造影/尸檢冠脈內(nèi)血栓）即可診斷MI。
● 冠心病的藥物治療
治療冠心病的方法有三種： 藥物、支架、搭橋。 急、重的用支架； 急、重者不適宜支架適合手術者搭橋； 較輕和病情穩(wěn)定的單用藥物； 支架及搭橋術后仍需用藥物，長期用藥。
慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是： ◆預防心肌梗死和猝死，改善生存（改善預后）； ◆減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量（減輕癥狀）。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡（即改善預后）。此外，應積極治療高血壓、糖尿病和高血脂癥等危險因素達標。
1. 改善預后的藥物： 阿司匹林、?受體阻滯劑、他汀類藥、ACEI （最有益于治療心肌梗死后左室功能不全、高血壓、2型糖尿病或慢性腎臟病患者左心室功能正常也應使用ACEI。不能耐受ACEI者，可用ARB替代）。
2. 減輕癥狀的藥物： ?受體阻滯劑（用藥后要求靜息心率降至55~60次/min，嚴重心絞痛無心動過緩癥狀，可降至 50次/min，避免突然停藥。 注：靜息心率為清晨醒后未起床時的心率）、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑。其他藥物如曲美他嗪等。
● 支架術后的患者須知
冠心病病人安置了冠脈內(nèi)支架后，狹窄或阻塞的冠脈血管實現(xiàn)了血流再通，供血增加，原有心肌缺血癥狀會消失或明顯改善。但是，冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病因素仍然存在，支架內(nèi)或冠狀動脈的其他部位仍有發(fā)生狹窄或狹窄加重的可能性。因此，冠脈支架術后切不可掉以輕心，要認真做好冠心病的康復治療。
一、 改變過去不良的生活習慣，養(yǎng)成健康的生活方式
⒈ 始終保持平和的心態(tài)，樂觀輕松的情緒，正確對待疾病和人生，遇事不怒，不急不，避免大喜大悲。
⒉ 防止過度疲勞，不做劇烈的體力活動，勞逸結合，保證充分的睡眠時間。
⒊ 堅決戒煙（包括避免二手煙的吸入），限制飲酒，飲食清淡少鹽，減少高脂肪、高膽固醇及甜食的攝入，多吃蔬菜水果，吃飯七、八成飽，夜間及睡前不加餐。
⒋ 保持大便通暢，避免排便過度用力。
⒌ 減肥控制體重，防止超重及肥胖，控制在合適水平（體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2，男性腰圍＜90cm女性＜80cm）。
⒍ 根據(jù)氣候變化增減衣服，防止受涼感冒。
⒎ 堅持體育鍛煉，小量開始，逐漸增加，有氧運動，年長者選擇低強度的項目，避免久坐不動。
二、支架術后要服哪些藥？
1. 抗血小板藥： 這種藥可減少血小板的聚集，減少血栓形成，避免血栓堵塞血管。支架術后要長期服用阿司匹林。阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。服用阿司匹林時，一般無不良反應，極少數(shù)患者可引起上消化道出血，大便變黑，需立即到醫(yī)院診治。 ◆支架術后的頭一年為避免支架內(nèi)形成血栓，還要合用另一種抗血小板藥物氯吡格雷（波立維、泰嘉）：置入藥物支架者，無高危出血風險時至少服用12個月。置入普通（裸）支架者至少1個月，最好12個月（出血風險增高者至少2周）。但對急性冠脈綜合征患者支架術后，無論置入藥物支架或裸支架，至少持續(xù)應用氯吡格雷12個月。
2. 長期服用他汀類降膽固醇藥物， 重點控制低密度脂蛋白膽固醇達標(1.8毫摩/升以下)，以穩(wěn)定、減輕或逆轉(zhuǎn)動脈血管內(nèi)斑塊形成，減輕血管狹窄。若服用他汀藥后不能達標，可以治療前低密度脂蛋白膽固醇為基線降低50%為替代目標。
3. 無嚴重心動過緩、哮喘、低血壓、腎功能明顯減退的患者，均應使用貝塔-受體阻滯劑（β-受體阻滯劑，如比索洛爾、倍他洛克等）和普利類藥物（ACEI），如患者不能耐受普利類藥物 ，可用沙坦類藥物（ARB）代替。服用貝塔-受體阻滯劑（β-受體阻滯劑）將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/分為佳。這兩類藥物均有降低血壓、保護心臟，改善心功能的作用。
4. 患有高血壓、糖尿病病者，要堅持服用降壓、降糖藥物，使血壓和血糖控制達到目標值。
5. 支架術后，如冠狀動脈已無明顯狹窄和無胸悶胸痛癥狀，可不服用硝酸酯類藥物（消心痛等），否則，應服用硝酸酯類藥物改善冠脈供血。
使用上述藥物的種類和劑量因人而異，要遵從醫(yī)生的安排。
三、支架術后每月要定期到門診復查，以便及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，了解有無心肌缺血表現(xiàn)，檢查冠心病危險因素控制情況等。半年～1年后無明顯不適可延長門診隨訪時間間隔。
● 慢性收縮性心衰治療藥物
慢性收縮性心衰治療重要的是終身治療，在利尿的基礎上用好神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。
⒈ 利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿）： 只要有呼吸困難和或水腫（或曾發(fā)生過呼吸困難或水腫）就應服用。小劑量開始，視情況加量，治療有效后減量維持，持續(xù)監(jiān)測體重及病情，酌情調(diào)整劑量。
⒉ 血管緊張素抑制劑（ACEI或 ARB）： 所有心衰患者都要服用，早服，長期服。小劑量開始，逐步加量至目標劑量或最大耐受量后維持。
⒊ β受體阻滯劑（如倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛等）： 病情穩(wěn)定的心衰患者都應服用（有明顯水腫者經(jīng)利尿消腫，病情穩(wěn)定后才用）。一般在應用上述兩種藥物基礎上加用。小劑量開始，緩慢增加劑量至目標劑量或最大耐受量后維持。
4. LVEF≦35%，NYHAⅡ~Ⅳ級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（Ⅰ類，A級）；AMI后、LVEF≦40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（Ⅰ類，B級）。可應用小劑量的安體舒通片。
5.為改善癥狀，減慢房顫心率時才加用小劑量的地高辛片。
上述藥物各有一定的適應證、禁忌證，使用過程中可能會發(fā)生心衰病情變化（如心衰加重等）及其它不良反應。需嚴密觀察，定期門診，適時根據(jù)病情變化調(diào)整治療。要在心血管?？漆t(yī)師指導下使用上述藥物。
● 房顫的抗凝
若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥（華法林）治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用華法林或阿司匹林（75～100mg/d）治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。 CHADS2評分方案：充血性心衰（1分）、高血壓（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿?。?/font>1分）、卒中或短暫腦缺血發(fā)作（2分）。
在應用華法林治療時應從較低劑量（如2.5mg/d或3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達標時，一般可按照0.5～1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)（每3～5天）檢測INR，直至其達到目標值（將INR控制在2.0～3.0之間）。特殊人群（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療或正在服用可增強華法林作用的藥物者）應從更低劑量開始用藥。
● INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理
在華法林治療過程中，若患者INR高于目標值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應予以積極處理。
INR＞3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）： 適當降低華法林劑量或停服1次，1～2d后復查INR。當INR回復到目標值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療。
INR＞5.0但＜9.0（無出血并發(fā)癥）： 停用華法林，肌注維生素K1（1.0～2.5mg），6～12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。
INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）： 停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6～12h后復查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療；若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子。
嚴重出血（無論INR水平如何）： 停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需要從新評估應用華法林治療的必要性。
● 室性期前收縮的處理
㈠ 概述 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者。
㈡ 診治要點
1. 治療基礎疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。
2. 判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。
3. 合并器質(zhì)性心臟?。ò?/span>ACS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處理基礎疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑、ACEI等，不建議常規(guī)應用抗心律失常藥物。
4. 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥物。恰當?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應使用胺碘酮。
● 心室顫動/無脈性室性心動過速的處理
㈠ 概述 心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。
㈡ 治療建議
1. 盡早進行規(guī)范的心肺復蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。
2. 盡早電復律。電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否需再次電復律。
3. 心臟驟停治療中，CPR和電復律是首要任務，第2位才是用藥。在CPR和電復律后，可開始建立靜脈通道。
1）實行至少1次電復律和2minCPR后心室顫動/無脈性室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應用腎上腺素，之后再次電復律。
2）對CPR、電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律。
3）在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。
4）心臟驟停為Tdp所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。
5）心室顫動或室性心動過速終止后，應進行復蘇后處理，并處理心臟驟停的病因和誘因。
● 腦卒中后預防復發(fā)的用藥
腦中風后有效降壓、降膽固醇和抗血小板是已經(jīng)證實的可以預防腦中風和心血管事件遠期復發(fā)的最有效的三大措施。糖尿病也是腦中風復發(fā)的危險因素，患有糖尿病者也要認真控制血糖達標。
● 關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準的意見
一、病史與體征
在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。
二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變
1. 竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、或束支阻滯。
2. 多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。
3. 二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。
三、心肌損傷的參考指標
病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調(diào)定量測定）、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和/或核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。
四、病原學依據(jù)
1. 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片或病毒蛋白抗原。
2. 病毒抗體： 第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1︰32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標準作決定）。
3. 病毒特異性IgM： 以≥1︰320者為陽性（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質(zhì)控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。
五、診斷
◆對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床可診斷急性病毒性心肌炎。
◆如同時具有四中1.項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。
◆如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。
◆如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。
◆對難以明確診斷者，可進行長期隨訪，有條件時可做心內(nèi)膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。
◆在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外?受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾病，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。
（注：本貼壓資料多數(shù)來自最新指南和專家共識，由于指南及共識在不斷更新，這個資料也要及時更新）
