5年內發(fā)生的革命
這幾年抗癌新藥數(shù)量井噴，治療手段日新月異，令人振奮。
最典型的是黑色素瘤。
2011年，晚期病人標準選擇仍然是化療，平均存活時間僅為10個月。
2016年，多數(shù)病人無需化療，很多人可以存活5年、10年，甚至被治愈。
因為在這5年之中，有10種治療黑色素瘤的新藥上市：涵蓋了靶向藥物、免疫藥物、癌癥疫苗，效果都顯著優(yōu)于普通化療（例子見下表）。
最新免疫組合療法（PD1+CTLA4）臨床試驗中，36%病人腫瘤消失或者幾乎消失，試驗結束時，75%存活超過兩年。醫(yī)生還在繼續(xù)跟蹤這批病人。目前已知的免疫療法結果顯示，熬過3年的患者絕大多數(shù)能活過10年，多數(shù)被治愈。
短短5年時間，病人從絕望，變?yōu)槌錆M希望；這是科學的勝利，病人的福祉，科學家和醫(yī)生的動力。類似的革命性進展正在其它癌癥中出現(xiàn)苗頭，比如肺癌，腎癌，多發(fā)性骨髓瘤等。
最新最貴的療法就是最優(yōu)選擇嗎？
對于癌癥患者來說，突然有了“選擇困難癥”：這些完全不同，且看起來都有效的治療方法，應該怎么選？
這就像從北京到廣州以前只能坐轎子，很慢，現(xiàn)在突然有了高速公路、高鐵、飛機，都明顯更快，該選哪一種？
再用黑色素瘤為例，是否一定選最新的PD1+CTLA4免疫組合療法？
不一定。
第一：免疫組合整體療效好，但副作用也更強，不僅53%病人都出現(xiàn)顯著副作用，而且高達36.4%的病人都因為無法承受副作用而退出了臨床試驗。
第二：組合療法價格非常昂貴，如果沒有保險，預計目前治療費用會達到近200萬人民幣。
對比下面兩種免疫療法方案：
·方案A： 35%患者有效，45%兩年生存，8%嚴重副作用，價格100萬。
·方案B：50%患者有效，75%兩年生存，36%嚴重副作用，價格200萬。
方案B響應率更高，但副作用高很多，而且貴很多。你選哪個？
就像飛機vs高鐵，雖然飛機快，但如果36%的機會被取消航班，價格還貴一倍，你選哪個？
因此，所謂“正確的選擇”，需考慮病人健康情況，腫瘤特性和經濟情況。
這并非黑色素瘤特有的難題。多發(fā)性骨髓瘤，僅2015年就上市了3個新藥，目前臨床在用的至少有6大類，20余種藥物。這些藥多數(shù)并沒有互相比較過，無法知道哪種最好。使用組合療法則更加麻煩，選擇多達幾十種。
但每位患者只有1種選擇，而且無法重來。
怎么選？
精準醫(yī)療時代，醫(yī)生面臨多重挑戰(zhàn)
以往，遇到選擇困難癥，我們會依靠醫(yī)生，相信他們能做出最好的選擇，因為醫(yī)生有兩個法寶：權威臨床指南（比如NCCN指南），和個人經驗。
但到了精準醫(yī)療時代，這兩個法寶都受到了挑戰(zhàn)。
首先，指南一般是根據(jù)臨床試驗結果，提供對“一類病人”的主流治療方案推薦，但這不是對所有患者的最優(yōu)療法。這就像中學老師，上課往往針對“中等生”，結果優(yōu)等生覺得無聊，差等生聽不懂，很多學生都在浪費時間。
因此，要給每個病人最好的治療，還得靠醫(yī)生經驗來調整。
但醫(yī)生經驗有時也不好使。
由于新藥出現(xiàn)得太快，信息爆炸式更新，醫(yī)生不可能有足夠多時間來消化和練習，而剛等掌握了的時候，完全不同的新藥又來了， 指南又換了。有幾十年豐富經驗的主任醫(yī)師，遇到免疫藥物，也得從頭學起，以往的經驗仍有價值，但大打折扣。
這不是中國的問題。即使在美國，癌癥病人如果看3個同樣權威的醫(yī)生，很有可能得到3種不同的治療方案。應該相信誰呢？
在中國，過分依靠醫(yī)生個人經驗另一個嚴重的后果是：一線醫(yī)院人滿為患，其它醫(yī)院無人問津。而由于學習環(huán)境的差異，一線醫(yī)院和其它地區(qū)醫(yī)生水平差距會進一步拉大。
中國頂尖三甲腫瘤醫(yī)院擁擠不堪，醫(yī)生和患者都怨聲載道。根本原因就是他們各方面都領先其它醫(yī)院太多。政府非常想要分流病人，但如果治療方案的制定只依賴主觀的醫(yī)生經驗，這問題注定無解。
如何讓每位病人都能獲得最優(yōu)診療方案？
靠人工智能和邏輯算法！
今年初，“阿爾法狗”（AlphaGo）圍棋戰(zhàn)勝李世石，讓很多人發(fā)現(xiàn)，所謂頂尖高手的經驗，或者叫“棋感”，可以被邏輯算法戰(zhàn)勝。
醫(yī)學領域也早有這樣的例子。
比如，精神科診斷非常困難，誤診率很高。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生通過標準流程，只有40%的概率能正確預測高危年輕人是否會在兩年半之內發(fā)病。但電腦程序憑借分析受試者說話的特征（斷句，偏好的詞匯等），預測準確率接近100%。
事實上，目前為止，“專家經驗”對戰(zhàn)“計算機程序”的研究中，計算機贏或者打平的時候占了90%以上。
數(shù)據(jù)更新越來越快，醫(yī)生已經不可能跟上醫(yī)學中所有的最新進展，開發(fā)人工智能來幫助醫(yī)生做出判斷，是大勢所趨。數(shù)據(jù)越多越復雜，程序優(yōu)勢越明顯。好幾個大公司都在開發(fā)類似的計算系統(tǒng)，比如“Watson腫瘤解決方案”（IBM Watson for Oncology）。
“沃森”（IBM Watson）是IBM開發(fā)的認知計算系統(tǒng)。認知計算相比較于人工智能是一個更為寬泛的概念。它擁有理解、推理、學習三種能力，采用自然語言處理技術和機器學習技術，從大量非結構化數(shù)據(jù)中揭示非凡洞察力，通過追蹤用戶反饋和專家訓練，不斷進步，提升解決方案和解答的能力。
“沃森”興趣廣泛，它能通過分析網絡信息，提前預判服飾流行趨勢；也能搖身一變成“沃森大廚”（Chef Watson），通過學習幾萬種經典食譜，分析海量食材配搭，結合化學、營養(yǎng)學等方面數(shù)據(jù)，自己創(chuàng)造“沃森新菜式”。
“Watson腫瘤解決方案”是IBM和美國頂尖癌癥研究中心紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（MSKCC）的合作項目。你可以把它想象成為一位名叫“沃森”的腫瘤診斷助理，它掌握基礎醫(yī)學知識，已經從醫(yī)學院順利“畢業(yè)”。
現(xiàn)在，腫瘤中心的頂尖專家正在教“沃森”學習和解讀癌癥醫(yī)學報告，等這個階段完成，它就擁有了等同于一名合格腫瘤醫(yī)生的知識儲備與經驗，能夠為腫瘤醫(yī)生在判斷診療時“獻言獻策”了。
這應該會是全世界最勤奮的腫瘤診斷助理！
它不吃飯，不睡覺，不健忘，每天可學習上萬篇研究文獻，整理海量數(shù)據(jù)。而且它靠譜，因為“科學是它判斷的唯一標準”。
“Watson腫瘤解決方案”的目標是幫助腫瘤科醫(yī)生實現(xiàn)真正的精準診療。它通過快速整合病人所有信息，包括病理、各種組學研究（基因組、代謝組、腸道菌群組等）、既往病史等，匹配歷史上已有的海量醫(yī)學文獻與數(shù)據(jù)，基于世界頂級腫瘤學專業(yè)知識，最后計算出針對個體病人最優(yōu)的治療方案。
它不是非黑即白，而是通過概率，告訴醫(yī)生幾個最優(yōu)選擇，下面就是“Watson腫瘤解決方案”的操作界面：
放大看看：
對中國來說，更重要的是，采用了“Watson腫瘤解決方案”的醫(yī)生，將一定程度上打破地域限制，哪怕身在地方醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，都能夠做出高水平的診療，醫(yī)療水平差異將得以彌合，這對解決病人過度集中的問題非常重要。
人工智能會徹底取代醫(yī)生么？
我覺得可預見的未來不會，因為醫(yī)療是科學也是藝術，不僅需要數(shù)據(jù)，也需要情感和交流。但毫無疑問它們會成為醫(yī)生最好的助手，把人類從繁復的文件分析中解放出來，而把更多時間用于和患者交流。
中國醫(yī)患交流時間太少，醫(yī)生幾分鐘要完成看病歷、問詢、診斷、提供治療方案這一系列程序，根本談不上交流。醫(yī)生累得無力說話，患者覺得被無視，雙方都有說不出的苦，正是矛盾的根源。
想象一下日后的某個就醫(yī)場景：患者做完幾項最必要的檢查之后，醫(yī)生則基于充足的、多維度的數(shù)據(jù)源，快速做出高質量的循證型診斷方案，基于翔實確鑿的證據(jù)，為病人答疑解惑。這該有多美好！
這不是科幻，而是可預見的未來。
遠處
計算機風扇在轉
診所
患者盯著屏幕看
醫(yī)生抿口咖啡
沒錯，這就是您的最優(yōu)方案
健康君編輯 | miffyyz
【作者介紹】菠蘿，清華大學生物系本科，美國杜克大學癌癥生物學博士，現(xiàn)在美國加州從事癌癥新藥開發(fā)，著有科普書籍《癌癥.真相：醫(yī)生也在讀》。
