心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病目前在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害著人民群眾的健康和生活。冠心病一般包括五種類(lèi)型，危害最嚴(yán)重的是急性心肌梗塞，常需要緊急救治，否則危險(xiǎn)性極高；發(fā)生率最多的是心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，其中穩(wěn)定性心絞痛屬于最輕型的冠心??；此外還有心臟驟停、無(wú)痛性心肌缺血和缺血性心肌病。這五種情況臨床上可以互相轉(zhuǎn)換，取決于病變是否進(jìn)展、治療是否有效。所以普及宣傳冠心病的知識(shí)，積極有效地防止冠心病是對(duì)于提高人民群眾的健康是有重要意義的。下面重點(diǎn)介紹心絞痛的相關(guān)內(nèi)容。^[1]

冠心病的病因不十分清楚，一般認(rèn)為是多因素綜合引起的結(jié)果。心絞痛的主要病理改變是不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目前認(rèn)為引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等等。此外男性、老年、不愛(ài)運(yùn)動(dòng)者多發(fā)。其中前五項(xiàng)在我國(guó)發(fā)病率高、影響嚴(yán)重，是我們主要控制的對(duì)象。^[2][1]

臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類(lèi)型。

穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對(duì)穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點(diǎn)無(wú)明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。

不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點(diǎn)是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、自發(fā)性發(fā)作危險(xiǎn)性大易演變成心肌梗塞。

不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定性心絞痛不同，屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，常常需要緊急處理，與非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并論述。^[1]

在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動(dòng)、激動(dòng)后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛。

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動(dòng)脈血栓是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機(jī)制，其它病理機(jī)制還有血管痙攣，進(jìn)行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和加重。^[1][3]

一、穩(wěn)定型心絞痛：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的.部位主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，有時(shí)也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適；胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解；發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā)；疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會(huì)逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。

二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的共同表現(xiàn)特點(diǎn)為心前區(qū)痛，但是疼痛表現(xiàn)形式多樣，發(fā)作誘因可有可無(wú)，可以勞力性誘發(fā)，也可以自發(fā)性疼痛。發(fā)作時(shí)間一般比穩(wěn)定性心絞痛長(zhǎng)，可達(dá)到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類(lèi)似，應(yīng)用硝酸甘油后多數(shù)能緩解。但是也經(jīng)常有發(fā)作不典型者，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。

一、穩(wěn)定型心絞痛：體檢常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚涼或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的體征經(jīng)常不明顯，缺乏特異性。一般心臟查體可發(fā)現(xiàn)心音減弱，有時(shí)可以聽(tīng)到第三或第四心音以及心尖部的收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)現(xiàn)伴隨的周身異常改變。^[3]

一、穩(wěn)定型心絞痛

（一）心電學(xué)檢查：是診斷冠心病最有價(jià)值的檢查手段。其中常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最方便、最經(jīng)濟(jì)的檢查方法。特別是心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖顯示心肌缺血，癥狀緩解后心電圖的缺血恢復(fù)更具有診斷價(jià)值。但是病人常常在發(fā)病時(shí)不能馬上到醫(yī)院檢查，而到醫(yī)院后癥狀已緩解，這時(shí)做心電圖可以完全正常，這樣不能認(rèn)為患者沒(méi)有心絞痛。應(yīng)該根據(jù)情況建議患者做心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或者選擇24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)定來(lái)發(fā)現(xiàn)患者的心肌缺血改變，這樣可使診斷的準(zhǔn)確性提高。

（二）超聲心動(dòng)圖：穩(wěn)定型心絞痛病人的靜息超聲心動(dòng)圖大部分無(wú)異常表現(xiàn)，進(jìn)行該項(xiàng)檢查的主要目的在于評(píng)價(jià)心臟功能和發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)型心臟病，有助于鑒別診斷。必要時(shí)負(fù)荷心電圖一樣，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以幫助識(shí)別心肌缺血的范圍和程度。

（三）放射性核素檢查：這種檢查主要有201Tl-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)，在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，可顯示灌注缺損。主要適合于心電學(xué)檢查不能確診或者需要進(jìn)一步對(duì)心肌進(jìn)行特殊評(píng)估者。

（四）冠狀動(dòng)脈CT檢查：這項(xiàng)檢查是近幾年剛剛廣泛用于診斷冠心病的方法，屬于無(wú)創(chuàng)性，也需要應(yīng)用對(duì)比劑顯像?？梢灾苯语@示冠狀動(dòng)脈血管壁和腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確性稍差于冠狀動(dòng)脈造影。適合于臨床冠心病診斷不清，或者需要判斷冠狀動(dòng)脈病變程度。是一項(xiàng)最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。

（五）冠狀動(dòng)脈造影：目前仍然是診斷冠心病冠脈病變最準(zhǔn)確的方法，因?yàn)樗怯袆?chuàng)性檢查方法，通常在上述方法不能確診時(shí)或者是對(duì)于診斷明確者需要介入治療時(shí)才進(jìn)行。

（六）化驗(yàn)檢查：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、高敏感CRP等有助于對(duì)患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估和指導(dǎo)下一步的處理。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

（一）心電學(xué)檢查：是最簡(jiǎn)單而實(shí)用的手段，常能發(fā)現(xiàn)一過(guò)性的S-T段的水平或下斜行下移，T波倒置。重要的是疼痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心電圖改變，而疼痛緩解后心電圖改變也恢復(fù)，這是診斷心絞痛非常有意義的指標(biāo)。少數(shù)患者可以沒(méi)有任何心電圖的改變，多見(jiàn)于多支冠狀動(dòng)脈病變的患者。本病不適合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖檢查，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

（二）心臟生化標(biāo)志物的檢查：肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）是心肌損傷最敏感和特異的指標(biāo)，比CPK－MB具有更高的特異性敏感性。目前認(rèn)為cTnI或cTnT檢查超過(guò)正常范圍提示非ST段抬高性心肌梗死、但是要排除繼發(fā)性的其他個(gè)別原因。

（三）其他化驗(yàn)：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、血清離子、高敏感CRP有助于對(duì)患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估和指導(dǎo)下一步的處理。

（四）心臟超聲、心臟核素、心臟CT和心臟磁共振檢查等，可以觀察心肌運(yùn)動(dòng)異常，心功能評(píng)價(jià)和病因?qū)W分析和直接冠狀動(dòng)脈的檢查（同前述）。

（五）冠狀動(dòng)脈造影：這一技術(shù)是目前評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變最有意義的檢查手段，可以準(zhǔn)確的判定病變范圍，病變的程度，病變的類(lèi)型。這組患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查的主要目的是指導(dǎo)進(jìn)一步的治療和評(píng)估預(yù)后。

一、穩(wěn)定型心絞痛：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)，穩(wěn)定型心絞痛通常發(fā)作在1～3個(gè)月內(nèi)并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿（3～5min），用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

根據(jù)患者心前區(qū)疼痛的癥狀的特點(diǎn)和心電圖心肌缺血的改變，結(jié)合年齡和冠心病的危險(xiǎn)因素診斷較易。

一、穩(wěn)定型心絞痛：要與以下情況進(jìn)行鑒別。

（一）心臟神經(jīng)征：本病患者常訴胸痛，但為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常喜歡不時(shí)的吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，有時(shí)可伴有心悸、疲乏及其神經(jīng)衰弱的癥狀。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛：與穩(wěn)定型勞力性心絞痛不同，不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)的勞力性心絞痛，惡化型心絞痛及自發(fā)性心絞痛，因其發(fā)病機(jī)制與穩(wěn)定型心絞痛不同（見(jiàn)后述）。

（三）肋間神經(jīng)痛：本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸 和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)走行處有壓痛，手壁上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

（四）其他心臟病引起的心絞痛：肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣膜病變、嚴(yán)重的心律失常、主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎等均可引起心絞痛，需要鑒別。

（五）其它疾病：包括食道疾病、縱膈疾病、肺和胸膜病變有時(shí)也可引起胸痛需要鑒別。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

在診斷的過(guò)程中特別要排除急性心肌梗死，與S-T段抬高性心肌梗死的鑒別相對(duì)較容易，主要依靠心電圖的改變即可。對(duì)于與非ST段抬高性心肌梗死相區(qū)別，需根據(jù)心肌酶譜、心臟血清標(biāo)記物和心電圖的動(dòng)態(tài)觀察才能區(qū)別。這組患者一般需要冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步評(píng)估病變的程度。其他鑒別同穩(wěn)定性心絞痛。^[1][3]

穩(wěn)定型心絞痛的綜合治療措施包括：減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素；藥物治療；冠脈內(nèi)介入治療；外科手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

（一）一般治療  

發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素，如過(guò)度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食特別一次進(jìn)食不宜過(guò)飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病，治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。

（二）藥物治療

用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類(lèi)（包括硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓的降壓治療、調(diào)血脂的他汀類(lèi)藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對(duì)于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據(jù)充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。

（三）介入治療

主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架植入術(shù)，尤其是新型支架的應(yīng)用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。

冠脈內(nèi)介入治療的適應(yīng)證：①單支冠脈嚴(yán)重狹窄，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者；②多支冠脈病變，但病變較局限者；③近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠(yuǎn)端可見(jiàn)側(cè)枝循環(huán)者；④左心室功能?chē)?yán)重減退（左心室射血分?jǐn)?shù)<30%）者，冠狀動(dòng)脈病變適合的情況；⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛；⑥PTCA術(shù)后再狹窄。

（四）外科治療：主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，或游離內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。

手術(shù)適應(yīng)證：①冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動(dòng)脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠(yuǎn)斷管腔要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。

不穩(wěn)定性心絞痛是嚴(yán)重的具有潛在危險(xiǎn)性的疾病，對(duì)其處理的第一步首先應(yīng)是快速檢查評(píng)估危險(xiǎn)性，并立即開(kāi)始抗缺血治療。對(duì)中危和高危的病人應(yīng)立即住院進(jìn)一步評(píng)估、監(jiān)測(cè)、綜合治療，對(duì)于低?；颊呖梢栽诩痹\觀察一段時(shí)間后，行無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)價(jià)心肌缺血，結(jié)果陰性可以門(mén)診隨訪觀察治療。   

（一）中、高?；颊叩奶幚怼?yīng)該住院按急性心肌梗死進(jìn)行處理，這類(lèi)病人癥狀發(fā)作頻繁，一般可有心衰、血壓低，心電圖改變明顯，心臟生化標(biāo)記物升高。主要措施包括：

1. 一般處理：臥床休息、鎮(zhèn)靜，CCU監(jiān)護(hù)，對(duì)高危者應(yīng)該至少監(jiān)護(hù)24小時(shí)。

2. 抗心肌缺血治療

硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是常用的治療藥物，都可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。

3. 抗血栓治療

目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑?？鼓闹饕幬镉懈嗡睾偷头肿痈嗡?，戊糖和水蛭素也已用于臨床。

4. 其它藥物治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現(xiàn)肺瘀血或躁動(dòng)時(shí)，可靜脈應(yīng)用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)靜藥。ACEI類(lèi)用于有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病的患者。 他汀類(lèi)適用于各種類(lèi)型冠心病的1級(jí)和2級(jí)預(yù)防及穩(wěn)定斑塊，也越來(lái)越更廣泛的應(yīng)用于冠心病的治療。

5. 冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療

目前總的趨勢(shì)傾向于采取早期介入治療方案，特別是對(duì)于24h內(nèi)有心肌缺血發(fā)作的患者，早期行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)行早期血管重建治療包括心臟支架植入術(shù)和外科手術(shù)搭橋術(shù)，都是積極有效地措施。

（二） 低危患者的處理

這組患者可以院外門(mén)診治療，表現(xiàn)癥狀、體征輕，心電圖改變輕、沒(méi)有心臟生化標(biāo)記物升高。治療的措施是抗血小板，抗缺血，治療心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，嚴(yán)格控制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化ABCDE的長(zhǎng)期預(yù)防方案，達(dá)到改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期的主要目標(biāo)。但是與穩(wěn)定性心絞痛相比需要密切隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)早期不穩(wěn)定的因素，積極處理。^[1][4][2]

心絞痛患者多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，有室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較差，但決定預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能。左冠狀動(dòng)脈主干病變最為嚴(yán)重，三支血管病變及心功能減退病人的生存率與左主干狹窄相同，左前降支近段病變較其它兩支的病變嚴(yán)重。

冠心病預(yù)防的主要措施為ABCDE：

A就是應(yīng)用 阿司匹林和抗心絞痛治療；

B為控制血壓和應(yīng)用β受體阻滯劑；

C是控制膽固醇和戒煙；

D是控制飲食和治療糖尿病；

E是運(yùn)動(dòng)鍛煉和宣傳教育。