1應(yīng)用途徑
1．1 外感病不乏寒熱相兼證
劉渡舟先生認為…：“以單純病傷寒者少，而與雜病相兼者多……辨證不能明雜病之理，則亦不能明傷寒之治，又有先患它病，后患傷寒，內(nèi)傷外感雜揉出現(xiàn)，難求一致?！敝嗅t(yī)學(xué)家鄧鐵濤教授提出寒溫并用治(禽)流感，尤其倡導(dǎo)經(jīng)方與時方合用，如麻黃湯、桂枝湯與銀翹散合用，或柴胡桂枝湯等，成為當(dāng)今外感病臨床用藥趨勢。一方面全球環(huán)境改變，氣候變暖；另一方面空調(diào)機普及，抗生素的濫用，也是客觀上存在的寒邪；同時人們的濫用補法(各種補品、保健品)或涼法(喝涼茶)，使得體質(zhì)易虛易實。臨床上典型的寒證、熱證較少見，尤其既往有痼疾者，易遭外邪，而呈現(xiàn)寒熱相兼、表里同病。
1．2慢性病多見寒熱夾雜證
慢性病患者，由于病邪長期消耗，致人體防御力、自和力下降，體質(zhì)轉(zhuǎn)虛。若陳寒或久用苦寒之品則傷陽，呈虛寒體質(zhì)；若久熱或多服溫燥之劑則損陰，呈虛熱體質(zhì)，在其疾病發(fā)展過程中，或兼夾外感，或藥物與體質(zhì)對抗，就可能呈現(xiàn)寒熱相兼狀態(tài)，尤其是臨床寒之不驗，熱之也不效，或先有效，守方久服后不效者，不妨改變思路，調(diào)整用藥，寒溫并用。如乙肝病毒攜帶者，中醫(yī)認為該病為熱毒內(nèi)伏血分所致，但用清熱解毒活血之品，奏效不多。此類病人素體腎陽不足，免疫力低下，感染病毒后不能及時清除而呈免疫耐受狀態(tài)，致病毒長期攜帶。根據(jù)此理，佐用溫補腎陽之藥，如仙靈脾、仙茅、巴戟天之類，寒溫并用，多有效驗，也是目前較公認的治療方法。又如慢性瘀膽型肝炎，經(jīng)清熱利濕、活血解毒諸法不效者，多由久用寒涼、凝滯經(jīng)脈所致?？捎诜街屑尤胍晃陡狡?，取其溫通凝滯，即能扭轉(zhuǎn)病情，加速退黃。臨床多見寒痹、熱痹，久服中藥后往往有部分化熱或化寒之寒熱痹，不妨寒溫并用，如《金匱要略》有名的治痹方“桂枝芍藥知母湯”即是明證。
1．3脾胃病多寒熱錯雜證
脾胃病是消化疾病的代名詞。消化系統(tǒng)疾病大多具有病程漸進、遷延難愈，易復(fù)發(fā)諸特點，如復(fù)發(fā)性口瘡、反流性食道炎i慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎等，脾與胃生理上燥濕相濟，納運相宜，升降相因，病理上“實則陽明，虛則太陰”。由于兩者對立統(tǒng)一，構(gòu)成了臨床上諸多復(fù)雜證候：或胃熱腸寒，或腸熱胃寒，或胃熱脾寒，或肝熱脾寒，肝熱胃寒，比比皆是。消化系統(tǒng)是與外界相通的開放系統(tǒng)，外邪即損傷因子，如病毒、細菌、寄生蟲卵、腐敗之物均可從口而入，破壞管壁黏膜，造成炎癥；正氣即保護因子，如黏膜、分泌腺、各種免疫因子具有抗損傷及修復(fù)能力。邪氣宜清宜下，正氣宜溫宜補?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明，清熱攻下之品具有抗菌消炎，促進胃腸蠕動，祛除致病因子的作用；而溫補之品則具有提高免疫，改善微循環(huán)，促進黏膜再生諸功效。故寒溫并用具有上述雙層作用，且收效快，實為提高脾胃病臨床療效的途徑之一。筆者每遇消化系統(tǒng)疾病，只要臨證見到舌紅苔白厚，或舌淡苔黃之寒熱錯雜舌象，多采用寒溫并進之法，獲效頗多。
元代李東垣，在《脾胃論》¨。中指出：“火與元氣不兩立，一勝則一負……，惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！背Ｓ谘a氣升陽之中佐用寒涼，如黃連、黃芩、黃柏，或石膏、知母、竹葉之類，或生甘草與炙甘草同用?！吧枮a火，甘溫除熱”為其組方絕妙之處。其理有三：脾胃既虛，則心、腎、胃、肝、膽之火或濕熱之邪乘之，“熱者寒之”此清法運用其一也；其二，“少火生氣，壯火食氣”，若一味補氣升陽，恐過之為反；其三，脾胃虛氣血化生不足，氣虛則陽氣不升，陽熱內(nèi)郁，血虛陰虧則生陰火。實為后世之垂范。
1．4危重癥可見寒熱相格證
危重癥，如“三衰”、高熱、驚厥、休克、昏迷等，在其一定階段可能出現(xiàn)陰盛格陽或陽盛格陰之證，如寒厥、熱厥等臨床需辨別寒熱之真假，方不致誤治。如感染性休克，先熱后厥，雖四肢厥冷，但胸腹灼手，治療關(guān)鍵在于消除致病因子，清熱解毒，活血通下；若由心、腎功能衰竭所致四肢厥冷，必身涼，治療關(guān)鍵在于積極改善心腎功能，回陽救逆。病人危在旦夕，切莫遲疑，用藥力避撤大網(wǎng)，需辨證準確，治病求本。
2驗案舉例
2．1麻黃升麻湯證案
戴某，男，46歲，馬來西亞商人，1999年7月23日初診?；颊咴V胸?zé)峥人?，肢麻足冷，尿?年余。曾先后服用麻杏甘石湯、理中湯、金匱腎氣丸等不效，且諸癥逐漸加重，體弱至不能駕車和正常工作。刻診：雙下肢麻痹發(fā)涼，膝關(guān)節(jié)酸軟，腰部抽痛，胸部覺干燥疼痛，口干咳嗽，痰中帶血，胃納可，小便起泡，沉淀后有白膜，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄體胖，脈弦，面白身瘦體弱。慮其病久，證情復(fù)雜，辨證上熱(肺胃)、下寒(脾腎)夾瘀，與麻黃升麻湯。處方：白術(shù)12g、茯苓15g、干姜12 g、炙甘草6g、知母12g、生石膏30g(先煎)、玉竹15g、黃芩12 g、升麻12 g、天冬12g、丹參15g、黃芪30 g、當(dāng)歸10g、炙麻黃10 g、桂枝10g。2劑后足麻痹減輕，大便轉(zhuǎn)佳，小便泡沫減少，繼進3劑。7月28日診：訴胸中已不覺熱，稍干燥，咳血消失，但仍有黃稠痰。雙下肢麻痹繼續(xù)減輕，有溫暖感。大便正常，小便轉(zhuǎn)佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脈沉。繼守原方5劑。8月3日，患者特驅(qū)車前往致謝送行，諸癥大減，精神大振。囑以六味地黃湯加減調(diào)理善后。
按：該病例為筆者在馬來西亞講學(xué)期間臨床帶教時所遇。正值上午授完《傷寒論》厥陰病篇，下午所見與經(jīng)文描述不謀而合：‘‘……咽喉不利，唾膿血，泄利不止，為難治，麻黃升麻湯主之?！币娏?xí)同學(xué)一片驚嘆!究其病機：患者久婚未育，思慮有余，肝火內(nèi)郁；加之多耗腎精，脾。腎不足；至久則肝火上沖，木火刑金，煉蘊痰熱，損傷血絡(luò)，而成斯證。前醫(yī)不識寒熱錯雜，虛實相兼之機，或單用清化，或獨與溫補，清熱傷陽，補虛礙實，故諸癥不減，反見加重。正如尤在涇所言：“陰陽上下并受其病，虛實寒熱混淆不清，欲治其陰，必傷其陽，欲補其虛，必礙其實?！碧幵?，清上溫中，健脾益氣，養(yǎng)陰潤肺，清熱化痰，活血排膿；佐用黃芪、丹參意在加強益氣活血；俾肝木得疏，脾氣得升，肺氣清靈，腎精得滋，故能獲效。
2．2 小柴胡湯舍麻黃附子細辛湯證案
林某，女，58歲，廣東人移居南京。患者2年前患膽管癌，經(jīng)手術(shù)、化療等病情穩(wěn)定，但體質(zhì)虛弱，不勝風(fēng)寒。2002年8月15日經(jīng)朋友介紹，電話求診。訴：反復(fù)發(fā)熱2月余，外出散步或家中來客人興奮時均可出現(xiàn)發(fā)熱，有時靜臥不動，其熱可退。前醫(yī)均辨為氣虛發(fā)熱，一直服用補氣之品，其熱時作時止，且近2周發(fā)作問期縮短，不能控制，信心大減。伴惡寒喜暖，口淡，精神緊張，脅脹胃痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)者察其舌淡，脈沉細。慮其病在少陽、少陰，與肝、脾、腎相關(guān)。予白天服小柴胡湯加味：柴胡15g、黃芩10g、生姜10 g、法半夏10g、大棗10g、太子參30g、炙甘草6 g、青蒿15g、白薇15g、葛根15 g，以和解少陽。晚上服麻黃附子細辛湯：炙麻黃6g、細辛3g、熟附子15 g、炙甘草6g，以溫陽解表，先服2劑試探。8月17日第2次電告：第1次白天服中藥，出現(xiàn)興奮，晚上體溫上至37．8℃，趕緊臥床休息，并繼服晚上中藥，零晨2時許，體溫下降至36．8℃。次日懷疑補氣之太子參量太重，隨手剔除一半，煎服后未出現(xiàn)前日反應(yīng)，體溫正常。信心大增，并說若是以往，第2天一定發(fā)熱，囑其繼守5劑觀察。隨訪1月未發(fā)作。
按：患者腫瘤術(shù)后，氣血大傷，反復(fù)發(fā)熱辨為氣虛是其常規(guī)思路。療效是辨證正確與否的金標準。服之不效，說明另有原因?；颊哂卸c值得重視：其一，反復(fù)發(fā)熱，與情緒有關(guān)，所謂“往來寒熱，休作有時”，此為少陽證特征，加之原病在肝膽，常脅脹胃痛，乃肝氣犯胃之征；其二，患者惡寒，平日著衫較常人多，舌淡苔白，脈沉，乃陽虛證確鑿；外出散步即發(fā)熱，為陽虛外感，所謂太少兩感證。前醫(yī)以氣虛發(fā)熱論無效，是病重藥輕，且忽略外感、氣郁之兼夾。本證實為虛實相兼，寒熱錯雜，立晝夜二方二法分解調(diào)理。解郁和胃，調(diào)理樞機，用小柴胡湯加輕清透達之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有傷陽之弊，故于夜間當(dāng)陽氣衰減之時溫補，實為麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯合方，溫陽解表而不烈，無擾動少陽相火之虞。辨證詳盡，用之故效。
3討論
3．1 關(guān)于寒溫并用機理
寒溫并用，各行其道，皆得所愿，其機理如何?李氏¨。提出“分子藥性假說”，中藥歸經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是“受體”存在。單味中藥是以混合物作用為功能單位，為同類化合物，如基本母核(分子骨架)一致的同類化合物；中藥常以混合物的作用為功效單位，但這些分子群在治療具體疾病時是以協(xié)同增效或拮抗減毒的方式進行。研究證明，分子群存在構(gòu)效關(guān)系。一味中藥并非所有的分子都是有效成分，而其中一些具有骨架結(jié)構(gòu)的化合物或不同骨架分子組成的分子群能表現(xiàn)出特定的生理活性或治療作用。寒溫并用涉及分子群構(gòu)效問題。有構(gòu)效一致者，如麻杏甘石湯(寒+熱=寒)，通脈四逆加豬膽汁湯(寒+熱=熱)；有構(gòu)效相異者，如大青龍湯、桂枝二越婢一湯(寒+熱=寒+熱)。同時，機體有生理與病理不同狀態(tài)，各臟器受體的敏感性隨之有異。中藥復(fù)方對正常者往往無效，而在病理情況下，則顯示出治療作用。
中藥復(fù)方機理是至今尚未解答的難題。由于人體復(fù)雜性，單體西藥單靶點的局限性和對健康帶來的負面影響，迫使人們回歸自然。積極尋找天然、有效、低毒的多靶點治療藥物成為必然趨勢；同時由于疾病的多樣與重疊性，數(shù)量較多的單體藥給人們帶來了諸多不便，不但增加成本，且使療效受到影響。如糖尿病強調(diào)降糖、降脂、降壓、改善胰島素抵抗；消化性潰瘍強調(diào)制酸、抗菌、保護黏膜等綜合治療，而中藥復(fù)方思路可供借鑒，將一定性昧的分子群進行組合，有望進一步提高療效?！半u尾酒療法”在艾滋病治療方面獲得成功，客觀上證明了組合的可行性與科學(xué)性，并顯示出極大優(yōu)勢。寒溫并用蘊含了中藥復(fù)方的最高智慧，可能成為復(fù)方研究的切入點，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，中藥復(fù)方配伍奧秘將逐步被揭示，并將給生命科學(xué)帶來新的突破。
3．2寒溫并用臨床意義
隨著老年社會到來，老年疾病如心腦血管病、糖尿病、腫瘤等明顯增多；慢性病增多。表現(xiàn)為多臟器損害，病情復(fù)雜；復(fù)合病癥居多，內(nèi)科學(xué)一病多證，往往解決不了多病多證問題；文明社會帶來文明病，生態(tài)環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、社會環(huán)境均在發(fā)生巨大變化，不斷出現(xiàn)新的疾病，如艾滋病、非典、禽流感、慢性疲勞綜合征、廣泛性焦慮綜合征等；加之社會對中醫(yī)的偏見，治急找西醫(yī)，治慢找中醫(yī)，或先西后中，結(jié)果是中醫(yī)接診的患者病情多具復(fù)雜性。多病多證將涉及到更高境界的辨證模式。
《內(nèi)經(jīng)》有“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之……適事為故”之正治法；也有“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”之從治法。然而，寒熱錯雜、虛實夾雜、表里相兼治之如何?《傷寒論》寒熱辨證，寒溫并用為我們提供了思路。
創(chuàng)新是一切事物發(fā)展的生命力，而“思路”則是創(chuàng)新的源泉?！秱摗窔v經(jīng)1800多年而不衰，緣是書中所體現(xiàn)的張仲景辨證論治的思維方法，提示了人、自然、疾病、藥物等諸因素相互作用的客觀規(guī)律，建立了中醫(yī)臨床知常達變辨證思維模式，對于促進中醫(yī)發(fā)展具有深遠的意義。
