標(biāo)簽： 雜談 |
首選。但臨床上以手術(shù)治療為首選的狀況卻很普遍。這種過度治療，
不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源，增加了病人的手術(shù)痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，還
導(dǎo)致手術(shù)失敗的發(fā)生率居高不下，應(yīng)予關(guān)注。
據(jù)統(tǒng)計，腰突癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，有21.5％～40％的病人仍有
程度不同的腰腿痛癥狀。國外有學(xué)者對青少年腰椎間盤切除術(shù)后進行
了療效觀察，在長達45年的隨訪期內(nèi)，72例中竟有20例，即高達28％
的患者需再手術(shù)。國外專家對腰突癥手術(shù)切除的適應(yīng)癥、方法學(xué)和并
發(fā)癥進行了大量文獻回顧分析，他們發(fā)現(xiàn)，腰突癥患者手術(shù)治療后，
雖能摘除突出的椎間盤，擴大狹窄的神經(jīng)根管，近期療效是顯著的，
手術(shù)的優(yōu)良率可達75％～95％，但遠期療效與非手術(shù)治療及本病的自
然病程相比，則無多大優(yōu)勢。那么，手術(shù)效果難盡人意的原因是什么
呢？這就要從腰突癥的病因談起。
手術(shù)無法消除引發(fā)腰突癥的根本原因
多年來，醫(yī)學(xué)界一直認為突出的椎間盤或骨贅等機械性壓迫是造
成神經(jīng)根疼痛而導(dǎo)致腰突癥的主要原因，即機械性壓迫學(xué)說是腰突癥
的病因。但該學(xué)說卻無法解釋：①在正常人的一生中，很多人會出現(xiàn)
腰椎間盤變性、突出等腰椎退變。有專家通過CT研究發(fā)現(xiàn)，30％的正
常人可有腰椎間盤突出，而無任何癥狀。臨床上我們經(jīng)?？吹剑行?br>腰突癥病人的病變組織結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)改變的程度，與腰腿痛程度的輕
重和失能狀況并不呈正相關(guān)，有些雖有大塊髓核突出，卻沒有神經(jīng)根
癥狀，即無癥狀性腰椎間盤突出（ALPH）；而另有些人雖無髓核突出
征象，卻有嚴重的神經(jīng)根性疼痛癥狀。②長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腰椎間
盤突出等退行性變，一旦出現(xiàn)便持續(xù)存在難以逆轉(zhuǎn)，而神經(jīng)根性疼痛
卻經(jīng)常波動，并有較長的無癥狀的間歇期。③近年研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤
突出后，如果僅是對神經(jīng)根的機械性壓迫，患者往往只會出現(xiàn)感覺方
面的異常，而不會出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀。只有當(dāng)神經(jīng)根周圍出現(xiàn)炎性
充血、水腫后方可出現(xiàn)疼痛癥狀。4臨床上一些神經(jīng)根壓迫性疼痛，
在未解除壓迫的情況下，僅經(jīng)保守治療亦可治愈或緩解。這些說明，
人們一度對腰突癥的病因認識過分簡單化了。
炎性病因?qū)W說值得重視
那么，腰突癥導(dǎo)致腰腿疼痛的確切原因是什么呢？腰椎間盤自胚
胎發(fā)育成熟后，血管即退化而無血供，椎間盤被纖維環(huán)包裹與血液循
環(huán)隔絕而具備自身抗原的基礎(chǔ)。1965年Bobechko等提出髓核突出前一
直與人體內(nèi)其他組織隔絕，因而具有自體免疫異物特性。Geha等認為，
當(dāng)退變或外傷導(dǎo)致椎間盤抗原成分進入血循環(huán)后，即可通過抗原、T、
B淋巴細胞間的相互作用，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，表現(xiàn)為細胞免疫
和體液免疫的異常，引發(fā)根性炎癥而致痛。另有學(xué)者對腰突癥的發(fā)病
機制做了大量基礎(chǔ)研究，認為炎性介質(zhì)可能是一個重要因素，免疫球
蛋白、細胞因子、髓核抗原等椎間盤致炎物質(zhì)，都可隨著椎間盤退變
或突出而逸出到硬膜外腔，引發(fā)局部或全身免疫性反應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)性
疼痛。這種由椎間盤逸出的炎性物質(zhì)所引發(fā)的疼痛稱為盤源性疼痛。
這就解釋了腰椎間盤突出或只有椎間盤變性而無突出的患者，只要有
致炎物質(zhì)逸出，均可出現(xiàn)臨床癥狀的現(xiàn)象。因此，這些引起腰突癥的
化學(xué)物質(zhì)，對神經(jīng)纖維的刺激，可能比單純的機械性壓迫更為重要，
可能在腰突癥的發(fā)病機制中起著主導(dǎo)作用。這就是腰突癥的炎性病因
學(xué)說，是導(dǎo)致腰突癥的主要原因之一，也是單純切除椎間盤不能消除
臨床癥狀的根本原因。這已為越來越多的學(xué)者所認識，對腰突癥的非
手術(shù)治療，產(chǎn)生了重要提示和積極影響。
手術(shù)失敗原因復(fù)雜
當(dāng)然，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳甚至失敗的原因非常復(fù)雜，除主要原因
外，還有其他因素：①多節(jié)段椎間盤突出約占腰突癥病人的10％～20
％，可導(dǎo)致術(shù)前椎間盤定位不準(zhǔn)確，或多間盤突出手術(shù)時遺漏。②術(shù)
前并發(fā)癥的漏診。約有66.6％的腰突癥患者伴有不同程度的側(cè)隱窩狹
窄，椎間小關(guān)節(jié)增生，韌帶肥厚及鈣化，甚至是腰椎管狹窄。手術(shù)雖
然摘除了壓迫刺激神經(jīng)根的髓核，但往往顧此失彼，未能解除側(cè)隱窩、
椎間孔、椎管狹窄等對神經(jīng)根的持續(xù)壓迫刺激，即神經(jīng)根的卡壓因素
并未完全解除。③如不嚴格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥，對復(fù)合型復(fù)雜性
腰突癥施行經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、髓核溶解術(shù)和經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)
等非傳統(tǒng)術(shù)式，這些手術(shù)雖比傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷小，但不能解除側(cè)隱窩
等對神經(jīng)根的壓迫刺激，這也是手術(shù)失敗發(fā)生率居高不下的原因。4
椎板切除術(shù)后，造成的局部損傷要通過纖維組織增生來修復(fù)，而不是
解剖結(jié)構(gòu)的重建。故纖維瘢痕是椎板切除術(shù)后的必然產(chǎn)物，這可導(dǎo)致
切除部位的硬膜及神經(jīng)根周圍的纖維化，大量的瘢痕使硬膜和神經(jīng)根
周圍的組織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫刺激神經(jīng)根而引發(fā)術(shù)后
癥狀。近年研究發(fā)現(xiàn)，盡管再次手術(shù)雖能松解粘連、切除瘢痕，但術(shù)
后3～6個月粘連和瘢痕重新產(chǎn)生，最終大多數(shù)患者腰腿痛的癥狀并無
明顯改善，甚至加重。⑤由于椎間盤突出物的長期壓迫刺激，使神經(jīng)
根粘連、變性和萎縮，導(dǎo)致術(shù)后感覺減退、下肢或足趾麻木不能緩解。
⑥病變椎間盤切除后，使脊柱生理重力平衡失調(diào)，而誘發(fā)另一節(jié)段的
腰椎間盤突出。因此，手術(shù)治療腰突癥不是最佳選擇。
保守治療三原則
依據(jù)腰突癥的炎性病因?qū)W說，除對合并馬尾神經(jīng)嚴重損害的腰突
癥施行手術(shù)外，應(yīng)首先選擇非手術(shù)治療。保守治療腰突癥時，必須遵
循三原則：一是要清除炎性物質(zhì)的刺激，二是要解除椎間盤對神經(jīng)根
的壓迫，三是要加速纖維環(huán)的修復(fù)。為此，我們多采用中藥內(nèi)外合治
的方法，配合牽引、理療、針刀、骶管注射等方法，，除有顯著的祛
風(fēng)通脈、化瘀止痛、養(yǎng)血益筋、豁痰消腫、補腎壯骨外，還可改善纖
維環(huán)周圍血液循環(huán)，增加軟骨板周圍的營養(yǎng)供給，提高髓核對營養(yǎng)物
質(zhì)的吸收，緩解肌肉痙攣，促進神經(jīng)根周圍組織炎癥和瘀血的吸收，
解除對神經(jīng)根的壓迫刺激，促使椎間盤相鄰損傷神經(jīng)及纖維環(huán)的修復(fù)。
更可激活退變的組織細胞，促進椎間盤突出處形成纖維包裹，加強對
椎間盤纖維破裂處的固定，達到抗復(fù)發(fā)之效。中藥內(nèi)外合治，使藥效
殊途同歸，可收標(biāo)本兼治的滿意療效。迄今已治愈了諸多腰突癥患者，
其中不少是各地擬行手術(shù)的患者。這種療法對手術(shù)失敗的患者以及對
腰椎管狹窄癥和腰椎骨質(zhì)增生或復(fù)合型復(fù)雜性腰椎疾病也有效。
作者：郭韌
北京中醫(yī)醫(yī)院
