ADA最新營養(yǎng)指南于2013年10月9日在線發(fā)表于Diabetes Care。新指南回顧了地中海飲食、素食、低脂肪飲食、低碳水化合物飲食、預(yù)防高血壓膳食療法（DASH）等幾種常見飲食計(jì)劃的循證證據(jù)，但并未特別推薦 其中一種。新指南建議根據(jù)患者的個(gè)人喜好(包括習(xí)俗、文化、宗教、健康理念和目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)狀況)及其要達(dá)到的代謝目標(biāo)選擇適合自己的飲食計(jì)劃。重要的是，糖 尿病確診后應(yīng)盡快使注冊營養(yǎng)師介入到營養(yǎng)治療中。為了更好地理解該指南的亮點(diǎn)內(nèi)容，我們特邀北京協(xié)和醫(yī)院陳偉教授進(jìn)行詳細(xì)介紹。
1974年，美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）在全球首次提出糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則，并定期進(jìn)行更新。2004年、2008年ADA均推出更新的營養(yǎng)治療推薦（簡稱推薦），逐漸將營養(yǎng)治療定位為糖尿病整體管理中不可或缺的部分，要求每例糖尿病患者積極參與到個(gè)體化飲食管理與教育中。2013年ADA發(fā)布的新的成人糖尿病患者管理的營養(yǎng)治療推薦為各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供了實(shí)用性依據(jù)。其亮點(diǎn)總結(jié)如下：
一、營養(yǎng)治療的目標(biāo)
新推薦強(qiáng)調(diào)采用健康的飲食模式，攝入多種適量富含營養(yǎng)的食物。首次提出糖尿病患者的日常膳食計(jì)劃不應(yīng)僅注重個(gè)別的營養(yǎng)素或某單一食物，而應(yīng)當(dāng)注意食物的搭配與個(gè)體化飲食模式。
對于1型糖尿病患者，推薦采用碳水化合物計(jì)數(shù)法進(jìn)行膳食計(jì)劃，參與密集靈活的胰島素治療教育項(xiàng)目，從而改善血糖控制。（A）對于較低文化水平的老年糖尿病患者，采用相對簡單的飲食計(jì)劃有利于其執(zhí)行計(jì)劃。（A）所有糖尿病患者確診后即應(yīng)根據(jù)診療規(guī)范接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持。 （B）由于營養(yǎng)治療能夠降低糖尿病患者的整體治療花費(fèi)（B）并有助于降低HbA1c水平（A），顯著性改善患者的生活質(zhì)量，建議營養(yǎng)治療應(yīng)被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（E）
二、飲食模式與營養(yǎng)素配比
因?yàn)槟壳吧袩o一種適合于所有糖尿病患者的專屬飲食模式和營養(yǎng)素配比，新版指南首次提出，各種飲食模式（即包含各種不同食物的組合，如高脂低糖、高蛋白低糖、低脂高糖以及地中海飲食模式，見表1）等都可用于糖尿病管理中。（B）因此，醫(yī)務(wù)人員向患者推薦某一種飲食模式時(shí)，應(yīng)該充分考慮患者的個(gè)人情況（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況）以及營養(yǎng)代謝的目標(biāo)。（E）對于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者，減少總能量攝入比營養(yǎng)素比例更加重要，適當(dāng)減重可使一部分糖尿病患者獲益（改善血糖、血壓、血脂），尤其是早期診斷的患者，持續(xù)的強(qiáng)化生活方式干預(yù)（包括營養(yǎng)咨詢、體育 鍛煉和行為改變）有助于持續(xù)獲得代謝益處。（A）
三、營養(yǎng)素推薦
1. 碳水化合物
碳水化合物是糖尿病患者血糖控制的首要元素，應(yīng)該同時(shí)關(guān)注它的量和質(zhì)。碳水化合物的攝入量應(yīng)與個(gè)人飲食習(xí)慣相聯(lián)系，但應(yīng)考慮與胰島素及血糖控制情況的關(guān)系，（A）尤其是血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測碳水化合物的攝入量及頻率。（B）碳水化合物的來源推薦蔬菜、水果、全谷類食物、豆類及乳制品，而應(yīng)盡量減少攝 入額外添加的脂肪、精制糖及含高鈉的食物。（B）多項(xiàng)證據(jù)表明，用低血糖負(fù)荷食物代替高血糖負(fù)荷食物對于血糖控制有益。（C）但是關(guān)于血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的文獻(xiàn)比較復(fù)雜，很難辨認(rèn)到底是低血糖指數(shù)產(chǎn)生的影響，還是膳食纖維的獨(dú)立作用。此外，研究中使用的低/高血糖指數(shù)的定義也有不同，而且不同個(gè)體對同一食物的血糖反應(yīng)也是有差異的，也會(huì)受其他同時(shí)攝入食物的影響。因此，血糖負(fù)荷可以作為選擇高碳水化合物食物的一種參考方法。
抗性淀粉、果聚糖是否對糖尿病患者有益目前仍缺乏長期試驗(yàn)的大樣本證據(jù)的支持。
對于代糖品或甜味劑食品，與等能量的蔗糖或淀粉相比，以游離果糖形式（如天然存在于水果等食物中）攝取的果糖有助于更好地控制血糖，（B）并且如果不攝入過量（>總能量12%），游離果糖也不會(huì)對血清甘油三酯產(chǎn)生不利影響。（C）糖尿病患者應(yīng)當(dāng)限制或避免攝入含糖飲料（即含有能量型甜味劑，包括高果糖玉米糖漿和蔗糖），以降低體重增加風(fēng)險(xiǎn)和避免心血管代謝負(fù)擔(dān)加重。（B）在不從其他食物中攝取額外能量的情況下，使用非能量型甜味劑（NNSs）來替代能量型甜味劑，則有助于減少總能量和碳水化合物的攝入。（B）
2. 蛋白質(zhì)
基于目前的研究證據(jù)，對于腎功能正常的糖尿病患者，有利于其血糖控制或降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的理想蛋白質(zhì)攝入 量尚無定論，因此，需結(jié)合個(gè)體情況制定蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)。（C）對于糖尿病腎病患者（無論微量或大量蛋白尿），不建議將蛋白質(zhì)的攝入量減少至正常水平以下 （0.8 g/kg/d），因?yàn)閱渭兊偷鞍罪嬍巢⒉荒芨纳蒲?、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及改善腎小球?yàn)V過率（GFR）下降的進(jìn)程。（A）對伴有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，豆類蛋白有助改善心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，但對蛋白尿沒有影響。
2型糖尿病患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可能有助提高胰島素應(yīng)答，卻不升高血糖濃度。因此，富含蛋白質(zhì)的碳水化合物能源不應(yīng)當(dāng)用于治療或預(yù)防低血糖。（B）
3. 脂肪
美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）推薦每日總脂肪的適宜供能比占總能量的20%~35%（沒有指出可耐受最高攝入量）。然而，這一推薦并非是針對糖尿病患者的，由于目前研究證據(jù)有限，糖尿病患者理想的每日總脂肪攝入量尚無定論，因此需結(jié)合個(gè)體情況制定攝入目標(biāo)； （C）但從已有的研究來看，脂肪的質(zhì)遠(yuǎn)比量重要。（B）多項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究、臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，高單不飽和脂肪酸（MUFAs）飲食可以改 善血糖控制和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在過去十年間，醫(yī)學(xué)界對富含MUFAs的地中海飲食模式進(jìn)行了大量研究，已發(fā)表的6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，用 MUFAs取代碳水化合物和/或飽和脂肪可以改善2型糖尿病患者的血糖控制和/或血脂水平。（B）尚沒有明確證據(jù)支持ω-3脂肪酸補(bǔ)充劑（EPA與DHA）對糖尿病患者預(yù)防或治療心血管事件有益。（A）因此，推薦糖尿病患者多攝入含有長鏈ω-3脂肪酸（EPA及DHA）（存在于魚脂肪中）和ω-3亞麻酸的食物。推薦每周至少吃魚（尤其是多脂魚類，如三文魚等）兩次（兩份），這些與對普通人群的推薦一致。（B）糖尿病患者膳食中飽和脂肪酸、膽固醇和反 式脂肪酸的推薦與普通人群一致。（C）
四、營養(yǎng)補(bǔ)充劑
糖尿病患者應(yīng)用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的適應(yīng)證仍無確定證據(jù)。因此，仍推薦將食物進(jìn)行優(yōu)化組合，滿足所有微量營養(yǎng)素推薦攝入標(biāo)準(zhǔn)。 （E）少數(shù)隨機(jī)對照研究顯示每日攝入1.6~3 g膳食來源的植物甾烷醇或植物固醇對糖尿病和血脂異?；颊呓档涂偰懝檀己偷兔芏戎鞍啄懝檀伎赡苡幸妗＃–）沒有明確證據(jù)表明，維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑對不 存在缺乏的糖尿病患者有益。（C）出于長期安全性考慮，不推薦常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E、維生素C及胡蘿卜素。（A）沒有足夠證據(jù)支持糖尿病患者常規(guī)服用微量營養(yǎng)素，如鉻、鎂及維生素D來改善血糖控制。（C）針對中草藥制劑來說，尚沒有明確證據(jù)支持肉桂及其他植物類補(bǔ)充劑治療糖尿病有益。（C）關(guān)于酒精及鈉的推薦攝入量與2008年推薦相比沒有明顯改變。
小結(jié)
2013年ADA發(fā)布成人糖尿病患者管理的營養(yǎng)治療推薦以最新的證據(jù)替代了2008年舊推薦，與ADA的循證系統(tǒng)一脈相承，將全球各地的臨床證據(jù)按照A到E進(jìn)行分級，便于臨床醫(yī)生理解，的確是值得期待四年、終獲成果的良好指南。
域外傳音
華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Alison Evert博士： 糖尿病確診后注冊營養(yǎng)師應(yīng)盡快介入到其營養(yǎng)治療中，遺憾的是，目前的現(xiàn)狀是營養(yǎng)師常常在糖尿病確診幾年后才參與其中。希望該指南能鼓勵(lì)醫(yī)生和患者更關(guān)注飲 食及營養(yǎng)治療，并將其作為糖尿病管理的關(guān)鍵要素之一。營養(yǎng)治療應(yīng)該優(yōu)先進(jìn)行，相比與患者進(jìn)行飲食行為的談話，開具營養(yǎng)治療的處方要容易得多。飲食及營養(yǎng)治 療已顯示出能節(jié)約糖尿病管理成本和改善血糖控制的益處，但未被充分利用，營養(yǎng)治療在未來具有較大的發(fā)展空間。
營養(yǎng)師Dawna Mughal：飲食依從性的關(guān)鍵之一是對個(gè)體制定“特定飲食”（而非飲食習(xí)慣）需求和設(shè)置所有參數(shù)，不僅包括影響疾病進(jìn)展和代謝需求的因素，還包括影響飲食行為的文化、心理以及其他因素。
我是一名注冊營養(yǎng)師，我的研究對2型糖尿病受試者在教育干預(yù)之前、立即干預(yù)后和三個(gè)月后進(jìn)行了隨訪。飲食類型個(gè)體化，包括常量營養(yǎng)元素的總熱量分布在內(nèi)。 研究結(jié)果顯示，受試者HbA1c改善，體重降低，知識和自信心增長。然而，當(dāng)受試者不再干預(yù)之后，令人滿意的飲食改變又回到基線水平。
文獻(xiàn)回顧提示，監(jiān)督和社會(huì)支持有助于患者隨時(shí)間維持其渴望的行為改變。教育可以教會(huì)他們技能，建立自信，幫助他們成功。這有賴于我們?nèi)绾螏椭图?lì)患者積 極地學(xué)習(xí)和實(shí)現(xiàn)自我管理行為。另外，很多注冊營養(yǎng)師來自其他文化和國家，他們的專業(yè)可以將指南轉(zhuǎn)變?yōu)槲幕线m合個(gè)體化的飲食類型。
內(nèi)科醫(yī)生Hassan Mousa：雖然飲食輔導(dǎo)是糖尿病管理的核心基石，但是目前僅有很少部分患者接受了合理的輔導(dǎo)，而且即使接受輔導(dǎo)的人也僅有一小部分遵循了健康的飲食建議。
內(nèi)科醫(yī)生Madina Temirkhanova：在我們國家，咨詢營養(yǎng)師的文化不存在，這歸因于各種原因（包括人們的支付能力）。許多患者甚至在咨詢營養(yǎng)師之后也不能夠遵循推薦，而其他患者仍更喜歡吃藥。現(xiàn)在有了一份可以參考的正式文件。
營養(yǎng)學(xué)家Helen GibbsOct：作為一名專業(yè)肥胖和糖尿病營養(yǎng)師，我很高興有這些指南。但是我真摯地請所有健康專家留意他們對患者所說的關(guān)于飲食和體重的語言。我努力鼓勵(lì)和勸告一名患者減重10%，但這可以被他們醫(yī)生的一句“你現(xiàn)在又有100磅要減了”而完全摧毀。生活方式改變很難，沒有人可以保持完美的攝入平衡并以將患者為中心的風(fēng)險(xiǎn)管理方法維持長達(dá)15年，但是在討論體重和飲食時(shí)過于普遍的責(zé)備態(tài)度是我最大的障礙。
