血漿置換（PE）首先于1914年由Abel提出，當時把血抽出來沉淀后，去掉血漿，把其余成分還回體內。20世紀60年代出現(xiàn)了間斷性血細胞分離機，真正的血漿置換法才應用于臨床，該方法是將血漿連同異常成分（如抗體、免疫復活物、異常高濃度的血漿球蛋白、毒物及血蛋白結合的藥物）去除，然后將細胞成分加入補充液輸回體內?，F(xiàn)代設備的發(fā)展與更新，加上人們對疾病認識程度的加深和知識的完善，應用血漿置換可以治療的疾病已達200余種。
一 血漿置換的原理
有些疾病是由于循環(huán)致病因子造成的器官或功能紊亂，包括：①尿毒癥毒素；②循環(huán)毒素，如藥物中毒與內源性毒物；③自身抗體，如IgG、IgM，可導致某些自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、肺出血、腎炎綜合征、免疫性血小板減少性紫癜等）④循環(huán)免疫復合物⑤大量低密度脂蛋白（分子量大于240萬），多存在與二型高脂血癥；⑥副蛋白（完整的免疫球蛋白和游離的輕鍵或重鍵免疫球蛋白），如高粘滯綜合征和多發(fā)性神經病變。
根據(jù)上述認識，PE治療原理如下：
1.排出體內致病因子，選擇性改變血漿中某些成分的含量目前已知很多疾病的致病因子，不能用藥物抑制或排出，過去稱為難治或不治之癥，應用PE后有的疾病收到令人驚喜的療效。
2、調整免疫功能狀態(tài)
（1）排除血漿異常免疫成分，如IC、抗體和抗原。某些急性期反應物（淋巴因子）和其它有害因子（毒性物質和炎性介質）。
?。?）恢復血漿因子功能，包括補體、凝血因子和調理素因子功能。
?。?）調節(jié)免疫系統(tǒng)功能，細胞免疫功能的恢復，網(wǎng)狀內皮細胞吞噬功能恢復以及腫瘤細胞密封因子減少，增加腫瘤細胞對化療藥物的敏感性。
應該注意，PE對多數(shù)疾病來說不是病因性治療，只是比藥物更有效和迅速地去除致病因子，使疾病暫時（有的可以是長期）得以緩解，所以病因治療不能忽視。
二 血漿置換的方法
1、離心法：利用離心作用分離血漿和血細胞成分。（不介紹）
2、膜分離法：
血漿由高分子聚合物材料制成血漿分離器進行血漿分離。由于膜
孔大小不等，可將不同分子量的血漿成分與細胞成分分離開。
膜分離法分為一次膜分離法與二次膜分離法： 一次膜分離法是用血漿分離器一次將血漿濾過分離丟棄血漿，把細胞成分+補充液輸回體內。
二次膜分離法（DF）是用兩個膜孔徑大小不同的血漿分離器，進行血漿成分分離。二次法首先用孔徑大的將血漿成分與細胞成分分開；血漿再進入膜孔徑小的分離器將白蛋白及其他低分子量蛋白質與大分子量物質（大分子蛋白質、低密度脂蛋白、抗原抗體復合物等）分開。二次膜分離法可作到選擇性分離血漿成分，每次分離血漿3—4L，丟棄200—600ml。用 法治療原球蛋白白癥和家族性高膽固醇血癥是比較理想的。
三、影響血漿置換的效果的因素
1、分離器
現(xiàn)在普遍采用的均為高通透性空心纖維型，血漿分離器從0.2—0.8m2不等，膜孔孔徑0.2—0.6um，平均0.3um，臨床選擇應由病人體重血漿成分分離器
旭醫(yī)療產品AC—1730~1770，面積為1.7m2
2、跨膜壓（TMP）TMP〈6.7Kpa（50mmHg），理想TMP 應在4.0—5.3 Kpa（30—40mmHg），如TMP〈6.7Kpa（50mmHg），濾過率下降且發(fā)生溶血。
3、血流速，一般應〉50ml/min，理想的應在100ml/?/min 血流速度與濾過率呈正相關，但與紅細胞壓積呈負相關。
4、血粘稠度 當紅細胞壓積〉70%時血液粘稠易發(fā)生凝血。
5、膜的篩系數(shù) 常用的分離器對不同血漿蛋白的篩系數(shù)不同，一般膜可使80%以上的大分子蛋白（如IgA）通過和90%以上的IgG通過。篩系數(shù)高血漿蛋白濾過率高，計算公式為
2?濾液中蛋白質濃度篩系數(shù)=分離器入口蛋白濃度+ 分離器出口蛋白濃度
四、血漿置換的頻度與置換量
血漿置換過程中，血漿中抗原、抗體及抗原—抗體復合物均減少，血漿蛋白濃度亦明顯下降。此時血管內外的蛋白需重新分布，血管外蛋白逐漸進入血管內，以達到平衡。血漿置換的頻度決定于各蛋白的半衰期，及在血管分布的百分比、體內的分布容積、置換的血漿量及置換后各種蛋白成分的反跳的速度。一般在置換后24—48h，血管內外蛋白達到平衡，故24—48h后可行第二次置換。每次置換血漿量2—3L。
五、血漿置換的臨床適應癥
血漿置換適應癥廣泛，在病情危重危及生命時可迅速去除致病因子（如抗原、抗原—抗體復合物、抗體、藥物毒物等）。
血漿置換適應癥見下表
病種 可清除的致病物質
腎臟疾?。ㄕ?6%）
急進性腎炎、新月體腎炎 抗原—抗體復合物、炎性介質
?。ㄑa體、凝血因子）
狼疫性腎炎 抗DNA抗體
多發(fā)行骨髓瘤腎病 免疫球蛋白如IgG、IgD等
腎移植前、移植后急慢排異、 淋巴細胞毒抗體
移植后復發(fā)腎炎
神經系統(tǒng)疾病（15%）
急性脫髓鞘神經?。ǜ窳帧屠?nbsp; 抗髓鞘抗體綜合征）
重癥肌無力 抗己酰膽堿受體抗體
血液病（11%）
自身免疫性溶血性貧血 溫抗體、冷抗體
自身免疫性血小板減少性紫癜 抗血小板抗體
新生兒溶血性貧血 IgM
血友病 抗X三 因子抗體
高粘綜合征 IgM
其它（36%）
急性肝功能衰竭、黃色肝萎縮 膽紅素
家族性高膽固醇血癥 低密度脂蛋白—膽固醇
甲狀腺危象 甲狀腺素
糖尿?。ǘ停?nbsp; 胰島素抗體
天庖瘡 細胞間自身抗體
六、血漿置換的副作用
血漿置換副作用取決與置換液、抗凝劑和體外循環(huán)本身（如技術失?。┯嘘P。嚴重副作用少。見下表
副作用 發(fā)生率 處理
過敏反應 0—12% 激素、抗組胺藥、鈣劑
低血容致低血壓 0—10% 擴容、補充血容量、減慢泵速
發(fā)熱反應 1—18% 激素、抗熱源藥
低血鈣（應用枸 0—9% 鈣劑、改用肝素抗凝
櫞酸抗凝劑者）
心率失常 3% 抗心率失常、糾正電解質紊亂
溶血反應 5% TMP<6.7Kpa(50mmHg)
七、血脂凈化
血脂凈化是一種解藥物性降低血脂水平的血液凈化裝置。該方法采用體外循環(huán)利用特制的纖維膜分子篩或特殊吸附血脂的材料，直接將膜類物質從血漿中進行有效的清除。該方法獨特、直接簡便，對與降低膽固醇（CH）甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、纖維蛋白原等君有明顯得效果。現(xiàn)在針對與臨床有關的問題作一介紹。
（一）血脂基礎與臨床
1、血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三脂和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在與人體。它們是生命細胞的基礎代謝必需物質。甘油三脂、膽固醇都是疏水性物質，不能直接在血液中運轉，也不能直接進入組織細胞中。它們于血液中的特殊蛋白和極性類脂（如磷脂）組成親水性球狀巨分子——脂蛋白。
2、血漿脂蛋白分為五類：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。
3、（1）CM來源于食物脂肪，顆粒最大，外源性甘油三脂近90%，常人空腹12h后，血漿中無CM。餐后采血血漿中含CM高，則血漿外觀混濁。近年研究表明，餐后CM升高是冠心病危險因素，也可能與動脈硬化有關。
（2）VLDL中甘油三脂含量占50%以上，當空腹血TG 小于3.3mmol/L時，血漿呈乳狀并混濁。多數(shù)學者認為VLDL升高亦與冠心病有關。
?。?）IDL是VLDL向LDL轉化的中間產物，膽固醇含量增加。正常情況血漿中IDL含量很低。一直被認為具有致動脈粥樣硬化作用。
?。?）LDL是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白，膽固醇占65%以上。經過氧化或其他化學修飾后的LDL，具有更強的致動脈粥樣硬化作用。
（5）HDL顆粒最小，脂質和蛋白質部分各占一半HDL被認為是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護因子。
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1.使用材料：OP-08 AC-1770 PT911N
2.血流量：40-120ml/min
3.血漿分離百分比：血漿/全血 20-30%
4.血漿處置量（L）體重*（1-血球壓積）/13+20%
5.治療時間：120-180分鐘
6.抗凝劑：普通肝素
用法：首劑 體重：肝素=1：1~1.5（mg）
7.血管通路：上肢頭靜脈回血下肢大隱靜脈或另側上肢頭靜脈特殊病人由股靜脈或撓動脈
8.補充液：人血白蛋白10-20g 706代血漿
（三）血脂凈化適應癥
1.冠心病患者最大限度飲食和藥物治療后，血漿LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）＞4.29mmol/L；
2.無冠心病的30歲以上男性和40歲以上的女性，經飲食和藥物治療后，血漿LDL-C＞6.48mmol/L；
3.家族性高膽固醇血癥患者，即使無冠心病，若同時有血漿纖維蛋白水平升高者；
4.腦血栓發(fā)病在72小時之內，經藥物治療恢復不理想者。
(四) 常見并發(fā)癥及處理
血脂凈化療法是比較安全的，但不是絕對沒有危險，臨床中應加以注意。
1、血管通路問題。動脈穿刺因其易發(fā)生皮下出血，血流量不足，病人痛苦大等缺點，應盡量少用。
2、低血容量、低血壓
（1）原因：a體外循環(huán)需要一定血液。b丟失血漿量大于補充液。c血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，血管內水分移行至組織間隙，血容量減少。
?。?）癥狀：頭暈、脈快、出汗、惡心、耳鳴和低血壓，有冠心病者可誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞。
?。?）預防與治療：a密切觀察生命體征，患者臨床表現(xiàn)不安，常在低血壓之前發(fā)生。b出血速度減慢。c治療前不使用血管擴張藥。d一旦有血壓下降趨勢，提高補充液速度，并充分補充容量（50%GS、3%Nacl）
3、高血容量、充血性心衰，較少發(fā)生但應注意。
原因：置換液中白蛋白濃度過高，引起高血容量。
4、低血糖
高脂血伴有糖尿病患者（二型）較易發(fā)生。有學者認為，二型糖尿病患者存在抗胰島素抗體。隨著血脂凈化的進行其抗胰島素抗體同時被清除，體內胰島素活性增強，引起低血糖反應。處理：治療中可補充一定的葡萄糖。筆者在此類病人回訪中亦發(fā)現(xiàn)，經治療后的病人其空腹血糖水平較治療前有明顯下降。
5、溶血
a、機械性擠壓造成紅細胞損傷，較少發(fā)生。b、TMP增大，紅細胞與膜孔發(fā)生摩擦，造成紅細胞損傷。預防：控制TMP〈50mmHg。
